目的:探讨机器学习算法和COX列线图在肝细胞癌术后生存预测中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2012年1月至2017年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的375例肝细胞癌行根治性肝切除术患者的临床病理资料；男304例，女71例；中位年龄为57岁，年龄范围为21～79岁。375例患者通过计算机产生随机数方法以8∶2比例分为训练集300例和验证集75例，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林、人工神经网络机器学习算法构建肝细胞癌患者术后生存的预测模型，筛选性能最优的机器学习算法预测模型；构建肝细胞癌患者术后生存预测的COX列线图预测模型；比较最优机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测肝细胞癌患者术后生存的性能。观察指标：(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。(4)COX列线图预测模型构建及验证。(5)随机森林机器学习算法预测模型与COX列线图预测模型预测性能评价。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2019年12月或患者死亡。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用配对 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)或 M(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，当Tmin≥5，N≥40时，组间比较采用 χ2检验；当1≤Tmin≤5，N≥40时，采用校正 χ2检验；当Tmin<1或N<40时，采用Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线。采用COX比例风险模型进行单因素分析，将 P<0.2的变量纳入Lasso回归分析，根据λ值筛选影响预后的变量，最后将变量纳入COX比例风险模型进行多因素分析。 结果:(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析：训练集和验证集患者微血管侵犯(无、有)，肝硬化(无、有)分别为292、8例，105、195例和69、6例，37、38例，两组患者比较，差异均有统计学意义( χ2＝4.749，5.239， P<0.05)。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况：训练集与验证集患者均获得随访。训练集300例患者随访时间为1.1～85.5个月，中位随访时间为50.3个月。验证集75例患者随访时间为1.0～85.7个月，中位随访时间为46.7个月。375例肝细胞癌患者术后1、3年总体生存率分别为91.7%、79.5%。训练集和验证集患者术后1、3年总体生存率分别为92.0%、79.7%和90.7%、81.9%。两组患者术后生存情况比较，差异无统计学意义( χ2＝0.113， P>0.05)。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。①筛选最优机器学习算法预测模型：根据变量对预测肝细胞癌术后3年生存的信息增益度，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林和人工神经网络5种机器学习算法对肝细胞癌临床病理因素进行变量综合排名。筛选主要预测因素为乙型肝炎e抗原(HBeAg)、手术方式、肿瘤最大直径、围术期输血、肝被膜侵犯、肝脏Ⅳ段侵犯。将预测因素前3、6、9、12、15、18、21、24、27、29个变量依次引入5种机器学习算法。其结果显示：当引入9个变量时，逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林机器学习算法预测模型受试者工作特征曲线的曲线下面积(AUC)趋于稳定。当引入变量>12个时，人工神经网络机器学习算法预测模型AUC波动明显，逻辑回归、支持向量机机器学习算法预测模型AUC稳定性可继续改善，而随机森林机器学习算法预测模型AUC接近0.990，说明随机森林机器学习算法预测模型为最优机器学习算法预测模型。②随机森林机器学习算法预测模型优化和验证：将预测因素29个变量依次引入随机森林机器学习算法预测模型中，构建训练集最佳随机森林机器学习算法预测模型。其结果显示：当引入变量＝10个时，网格搜索法示最佳决策树结点个数＝4，最佳决策树数目＝1 000；当引入变量≥10个时，随机森林机器学习算法预测模型AUC稳定在0.990左右。其中当引入变量＝10个时，随机森林机器学习算法预测模型预测训练集术后3年总体生存AUC为0.992，灵敏度为0.629，特异度为0.996，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.723，灵敏度为0.177，特异度为0.948。(4)COX列线图预测模型构建及验证。①训练集患者术后生存因素分析。单因素分析结果显示：HBeAg、甲胎蛋白、围术期输血、肿瘤最大直径、肝被膜侵犯、肿瘤分化程度是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素(风险比＝1.958，1.878，2.170，1.188，2.052，0.222，95%可信区间为1.185～3.235，1.147～3.076，1.389～3.393，1.092～1.291，1.240～3.395，0.070～0.703， P<0.05)。将 P<0.2的临床病理因素纳入Lasso回归分析，其结果显示：性别，HBeAg，甲胎蛋白，手术方式，围术期输血，肿瘤最大直径，肿瘤位置在肝脏Ⅴ段和肝脏Ⅷ段，肝被膜侵犯，肿瘤分化程度(高分化、中高分化、中分化、中低分化)是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素。进一步将上述临床病理因素纳入多因素COX回归分析，其结果显示：HBeAg、手术方式、肿瘤最大直径是肝细胞癌患者术后生存的独立影响因素(风险比＝1.770，8.799，1.142，95%可信区间为1.049～2.987，1.203～64.342，1.051～1.242， P<0.05)。②COX列线图预测模型的构建和验证：将训练集COX多因素分析结果中 P≤0.1的临床病理因素引入Rstudio软件及其rms软件包，构建训练集COX列线图预测模型。COX列线图预测模型预测术后总体生存的C-index为0.723(se＝0.028)，预测训练集术后3年总体生存AUC为0.760，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.795。训练集校准图验证显示COX列线图预测模型对术后生存有较好预测效果。COX列线图回归函数＝0.627 06×HBeAg(正常＝0，异常＝1)＋0.134 34×肿瘤最大直径(cm)＋2.107 58×手术方式(腹腔镜＝0，开腹手术＝1)＋0.545 58×围术期输血(无输血＝0，输血＝1)－1.421 33×高分化(非高分化＝0，高分化＝1)。计算所有患者COX列线图风险评分，应用Xtile软件寻找COX列线图风险评分最佳阈值，风险评分≥2.9分为高危组，风险评分<2.9分为低危组。Kaplan-Meier总体生存曲线结果显示：训练集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义( χ2＝33.065， P<0.05)。验证集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义( χ2＝6.585， P<0.05)。进一步采用决策曲线分析结果显示：联合HBeAg、手术方式、围术期输血、肿瘤最大直径和肿瘤分化程度因素的COX列线图预测模型预测性能优于单一因素的预测性能。(5)随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测性能评价：通过对2种模型中共同含有的重要变量(肿瘤最大直径)进行分析，并将2种模型通过预测误差曲线进行比较，观察2种模型的预测差异。其结果显示：肿瘤最大直径为2.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为77.17%和74.77%( χ2＝0.182， P>0.05)；肿瘤最大直径为6.3 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为57.51%和61.65%( χ2＝0.394， P>0.05)；肿瘤最大直径为14.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为51.03%和27.52%( χ2＝12.762， P<0.05)。随着肿瘤最大直径增加，2种模型预测患者生存率差异增大。验证集中，随机森林机器学习算法预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.723，COX列线图预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.795，两者比较，差异有统计学意义( t＝3.353， P<0.05)。采用Bootstrap交叉验证结果显示：随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测3年生存的整合Brier得分分别为0.139、0.134，COX列线图预测模型预测误差低于随机森林机器学习算法预测模型。 结论:与机器学习算法预测模型比较，COX列线图预测模型预测肝细胞癌术后3年生存性能更佳，且其变量少，易于临床使用。

目的:探讨肝门腹侧肝脏切除手术处理复杂医源性高位胆管损伤的可行性和疗效。方法:回顾性分析2013年3月至2020年5月湖南省人民医院肝胆外科采用肝门腹侧肝脏切除手术治疗的8例复杂医源性高位胆管损伤患者的临床资料。结果:8例患者中行ⅣB段部分切除5例，ⅣB段+Ⅴ段部分切除3例。患者均顺利完成手术，无住院死亡，1例出现膈下感染、腹腔积液，经积极抗感染治疗和腹腔穿刺引流后治愈。术后随访时间5~90个月，所有患者疗效评估均为优。术后胆管造影及MRI复查未见肝内胆管狭窄。结论:肝门腹侧肝脏切除可充分显露一、二级胆管，有效处理复杂的医源性高位胆管损伤，建立通畅的胆肠引流通路。

目的:探讨T2期胆囊癌行肝楔形切除与肝Ⅳb+Ⅴ段切除根治术的疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2011年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院收治的168例行T2期胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男59例，女109例；年龄为（65±10）岁。168例患者中，112例为T2a期，56例为T2b期。112例T2a期胆囊癌患者中，73例行肝楔形切除术，39例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。56例T2b胆囊癌患者中，27例行肝楔形切除术，29例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。 结果:（1）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者临床资料分析。行不同肝切除范围T2a期和T2b期胆囊癌患者的性别、年龄、胆囊结石、术前总胆红素、癌胚抗原、CA19-9、CA125、意外胆囊癌、神经浸润、脉管瘤栓、病理学分化程度、组织病理学类型、N分期及TNM分期比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。（2）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者预后分析。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为78.0%、60.1%、51.4%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为86.8%、80.0%、68.0%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =5.205， P<0.05）。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为85.0%、62.5%、55.1%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为92.6%、81.6%、68.8%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =4.351， P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为70.4%、45.9%、39.2%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、71.3%、54.0%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =5.047， P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为81.5%、53.2%、41.0%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、77.0%、60.7%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =4.014， P<0.05）。（3）影响T2期胆囊癌根治术患者预后因素分析。多因素分析结果显示：CA19-9>39.0 U/mL、神经浸润、N分期为N1期和N2期是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立危险因素（风险比=2.736，3.496，2.638，17.440，95%可信区间为1.195~6.266，1.213~10.073，1.429~4.869，8.362~36.374， P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立保护因素（风险比=0.418，95%可信区间为0.230~0.759， P<0.05）。CA19-9>39.0 U/mL、神经浸润、TNM分期为ⅡB期、ⅢB期和ⅣB期是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立危险因素（风险比=2.740，3.210，2.037，3.439，24.466，95%可信区间为1.127~6.664，1.049~9.819，1.004~4.125，1.730~6.846，10.733~55.842， P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立保护因素（风险比=0.476，95%可信区间为0.261~0.867， P<0.05）。（4）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者术后并发症分析。T2a期和T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术和肝Ⅳb+Ⅴ段切除术后并发症比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。 结论:与肝楔形切除比较，肝Ⅳb+Ⅴ段切除可以有效延长T2b期胆囊癌患者无复发生存时间和总生存时间，两者术后并发症比较，差异无统计学意义。肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期胆囊癌根治术后预后的独立保护因素。

胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，约占全部胆道恶性肿瘤的2/3，位列消化道肿瘤发病率第6位。目前，胆囊癌仍采取以外科根治性切除手术为主的综合性治疗模式。根据不同部位及TNM分期，分别采取相应的手术方案，包括联合肝脏切除、联合器官切除及血管重建、切除肝外胆管及胆肠吻合，以及不同范围的淋巴结清扫等。目前胆囊癌临床分期主要采用美国癌症联合委员会（AJCC）癌症TNM分期系统。AJCC第8版TNM分期系统根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝组织的深度、区域淋巴结转移数目以及是否存在远处转移进行评估，其中T分期决定胆囊癌的肝切除范围，即采取标准根治术或扩大根治术。本视频患者经术前增强CT诊断分期为T3N0M0，按《胆囊癌诊断与治疗指南（2015、2019版）》可行腹腔镜肝Ⅳb、Ⅴ段切除+胆囊切除+上腹腔淋巴结清扫。研究显示，对术前影像学检查及术中超声检查无肝脏受侵迹象的胆囊癌进行腹腔镜胆囊癌根治术及淋巴结清扫，患者术后5年生存率可达90%。胰头后方第13组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移常见部位，第16组淋巴结属于远处淋巴结，如果该处活检阳性，表明已发生远处转移，应放弃根治性手术。随着微创外科和各种无瘤操作技术的发展，我们在腹腔镜肿瘤切除及淋巴结清扫方面的经验逐渐增加，无论在术中术后并发症和肿瘤的生物学预后方面均媲美甚至优于开腹手术。总之，以腹腔镜为代表的微创外科技术在胆囊癌外科治疗中，应严格把握手术适应证，规范治疗，最大限度提高患者生存率并减少手术并发症。

目的 探讨腹腔镜在再次胆道手术联合肝切除术中的临床疗效及安全性.方法 以2012年1月至2017年6月绵阳市中心医院因胆道术后胆道结石及肝脏病变的19例患者为研究对象,19例患者因病情需要均采用腹腔镜再次胆道手术联合肝切除术.结果 19例患者中男11例,女8例,年龄30～73岁,平均(42.2±13.1)岁.术前肝功能Child A级15例,B级4例.均顺利完成了腹腔镜下胆道手术联合肝切除术,无中转开腹.肝切除术中Ⅱ+Ⅲ段5例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段3例,Ⅶ段2例,Ⅴ段1例,Ⅵ段1例,Ⅵ+Ⅶ段1例,Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ段1例,Ⅴ+Ⅵ段1例,Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段1例,Ⅴ+Ⅷ段1例,Ⅶ+Ⅷ段1例,Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段1例.19例患者手术时间2.4～5.8 h,平均(3.3±0.7)h;术中出血量130～340mL,平均(190.3±55.8)mL;本组患者术程顺利,术中未出现胆道、胃肠道、膈肌等损伤及大出血等并发症.术后患者恢复良好,24～48 h后胃肠功能恢复,并能下床活动.患者住院时间6～15 d,平均(9.1±1.4)d.术后1例出现胆瘘,其余所有患者无感染、肝衰竭等并发症的发生.结论 腹腔镜下再次胆道手术联合肝切除术是安全、可行的,临床疗效满意.

目的 探讨原发性胆囊癌根治术的临床疗效及预后影响因素.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2013年至2017年西安交通大学第一附属医院收治的305例行原发性胆囊癌根治术患者的临床病理资料;男108例,女197例;中位年龄为62岁,年龄范围为30～ 88岁.根据不同肿瘤分期施行相应手术.术后根据化疗指征施行辅助治疗.观察指标:(1)影像学和实验室检查结果.(2)治疗情况:①手术治疗.②术后辅助治疗.(3)术后病理学检查结果.(4)随访情况.(5)影响术后预后的因素分析.采用门诊或电话方式进行随访,以死亡为终点,了解患者生存情况,随访时间截至2018年12月5日.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,计数资料以百分比表示.使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线计算生存率.单因素生存分析采用Log-rank检验.多因素分析采用COX回归模型.结果 (1)影像学和实验室检查结果.影像学检查结果显示:超声、CT、MRI检查诊断率分别为84.06％ (174/207)、85.71％(168/196)、63.11％(65/103).实验室检查结果显示:CA19-9、CA125、CEA阳性率分别为55.34％(145/262)、48.06％(124/258)、46.15％(126/273).(2)治疗情况.①手术治疗:305例患者均行胆囊癌根治术,其手术方式为肝楔形切除+D2淋巴结清扫术145例,肝楔形切除+D1淋巴结清扫术61例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+D2淋巴结清扫术55例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+D1淋巴结清扫术11例,右半肝切除+D2淋巴结清扫术9例,肝楔形切除+D2淋巴结清扫+结肠部分切除术5例,胰十二指肠切除术4例,Tis期行单纯胆囊切除术3例,右半肝切除+D1淋巴结清扫术3例,肝ⅣB或肝Ⅴ段切除+D2淋巴结清扫+结肠部分切除术2例,肝ⅣB段及肝Ⅴ段切除+门静脉切除重建+D2淋巴结清扫术、肝ⅣB段或肝Ⅴ段切除+D2淋巴清扫+胃或十二指肠部分切除术、胰十二指肠切除+门静脉切除重建术、右半肝切除+胰十二指肠切除术、肝右前叶切除+胃部分切除+D2淋巴结清扫术、肝右前叶切除+D1淋巴结清扫术、肝右三叶切除+D2淋巴结清扫术各1例.94例患者为意外胆囊癌,其中78例为外院发现至笔者单位行补救手术.21例患者术后出现手术并发症,其中胆汁漏11例,肺部感染8例,腹腔出血2例.2例患者围术期死亡.②术后辅助治疗:26例患者行术后化疗,化疗方案为:吉西他滨+奥沙利铂12例,吉西他滨+替吉奥7例,吉西他滨+顺铂6例,奥沙利铂+替吉奥1例.(3)术后病理学检查结果.305例患者术后病理学分型:单纯腺癌257例,腺癌合并鳞癌23例,腺癌合并神经内分泌癌6例,黏液腺癌5例,神经内分泌癌4例,腺癌合并黏液样癌3例,鳞状细胞癌3例,肉瘤样癌2例,腺癌合并肉瘤样癌1例,腺癌合并印戒细胞癌1例.305例患者肿瘤分化程度:高分化37例,中分化130例,低分化121例,分化程度不详17例.305例患者中,血管侵犯16例,神经侵犯32例.305例患者淋巴结清扫数目为(8±5)枚,阳性淋巴结数目为0枚(0～9枚),其中121例淋巴结转移(跳跃式淋巴结转移26例).305例患者TNM分期:0期7例,Ⅰ期18例,Ⅱ期13例,ⅢA期137例,ⅢB期57例,ⅣA期11例,ⅣB期62例.(4)随访情况:305例患者中,245例获得术后随访,随访时间为18.0个月(6.0～70.0个月),生存时间为29.5个月(0.5～69.9个月),1、3年生存率为71.6％、45.8％.随访期间122例患者因肿瘤相关原因死亡.(5)影响术后预后的因素分析.单因素分析结果显示:患者术前胆红素水平、病理学类型、肿瘤分化程度、肝脏侵犯、血管侵犯、神经侵犯、T分期、N分期、术后化疗是影响原发性胆囊癌根治术后预后的因素(x2=10.26,3.96,45.89,34.64,12.75,27.05,35.09,39.44,4.40,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤分化程度为低分化、肝脏侵犯、N分期为N2期是患者预后的独立危险因素(比值比=1.90,1.71,1.46,95％可信区间为1.34～2.70,1.15～2.52,1.17～1.82,P＜0.05),而术后化疗是患者预后的保护因素(比值比=0.35,95％可信区间为0.15～0.82,P＜0.05).结论 原发性胆囊癌根治术应常规进行D2淋巴结清扫,患者疗效满意;肿瘤分化程度为低分化、肝脏侵犯、N分期为N2期是影响患者预后的独立危险因素,术后化疗是患者预后的保护因素.

1 病例资料患者女性,49岁,因"上腹部伴腰背持续性隐痛2个月"于2018年10月25日入本院.既往高血压病史3年,未治疗.肝胆胰CT平扫+三期增强(图1)提示:平扫下可见肝实质密度减低,低于脾脏,胆囊不大,壁不均匀增厚,反折处显著;增强扫描可见不均匀延迟强化,胆囊管低位汇入胆总管,胆总管未见扩张,胆囊周围、肝门区见多发结节样软组织密度影,其余未见明显异常.检查结论:脂肪肝,胆囊占位性病变考虑胆囊癌伴周围多发淋巴结肿大.术前影像未发现肝转移,CA19-9 37. 5 U/ml.术前诊断为胆囊癌.诊疗过程:拟行胆囊癌根治术,但术中探查发现肝脏表面一直径大小约1 cm灰白色结节突出于Ⅳb段肝表面,考虑胆囊癌肝转移,胆囊重度挛缩,周围多发淋巴结肿大,术中送检快速病理回报:胆囊及肝表面肿物均考虑腺癌,随行胆囊癌根治术(胆囊+扩大淋巴结清扫+Ⅳb段和Ⅴ段规则肝切除),术后患者恢复良好.术后慢病理可见混合细胞成分(图2),免疫组化结果(图3)显示胆囊中分化腺癌混合有低分化神经内分泌癌,低分化区免疫组化为CK7(-)、 CgA (+)、 Syn(+)、 Ki-67 (75% +);肝内肿瘤为神经内分泌癌,免疫组化:CK7(-)、 CgA(+)、 Syn(+),8组及12组淋巴结阳性,切缘阴性.

目的 探讨胆囊癌的危险因素、术前评估及治疗方法.方法 回顾分析近10年收治32例胆囊癌,依据影像学检査评估及TNM分期选择合适的手术方式.结果 32例中意外胆囊2例,合并胆囊结石22例,繲NM分期:Tis期2例,T1a期2例,T1b期3例,T2期10例,T3期12例,T4期3例.手术行单纯胆囊切除术2例,根治性胆囊切除15例,胆囊扩大切除联合肝外胆管切除高位胆管空肠吻合6例,姑息性肿瘤切除胆肠吻合或肝总管置T管引流5例,胆囊+肝外胆管+肝段(Ⅳb+ Ⅴ段)切除1例,胆囊扩大切除联合胃大部十二指肠球部切除1例,胆囊扩大切除联合结肠肝曲切除2例.结论 根治性手术切除是胆囊癌患者的有效治疗手段,手术方式取决于TNM分期,并可辅助化学治疗,总体预后差.

目的:探讨T1、T2期胆囊癌手术方式的选择。方法:回顾性分析2010年1月至2018年12月国内8家医学中心行手术治疗的139例胆囊癌患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男48例，女91例；年龄30～88岁，中位年龄64岁。T1期67例，T2期72例。术式包括单纯性胆囊切除术（SC）、单纯性胆囊切除术联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫术（SC+L）、胆囊癌根治术（RC）。其中RC1为胆囊切除联合距胆囊床侧2 cm肝组织楔形切除，RC2为胆囊切除联合肝Ⅳb、Ⅴ段切除。生存分析采用Kaplan -Meier法和Log-rank检验。结果:T1a期胆囊癌患者SC、RC1术后中位生存时间分别为64、59个月，两组术后生存差异无统计学意义（χ2=0.088，P>0.05）。T1b期胆囊癌患者SC、SC+L、RC1术后中位生存时间分别为40、60、61个月，SC+L、RC1组术后生存优于SC组（χ2=4.092，4.364；P<0.05），而SC+L与RC1组术后生存差异无统计学意义（χ2=0.698，P>0.05）。T2a期胆囊癌患者RC1、RC2术后中位生存时间均为48个月，RC1、RC2组术后生存差异无统计学意义（χ2=0.219，P>0.05）。T2b期胆囊癌患者RC1、RC2术后中位生存时间分别为33、47个月，RC2组术后生存优于RC1组（χ2=4.370，P<0.05）。结论:T1a期胆囊癌建议采用SC，T1b期采用SC+L，必要时可楔形切除肝组织，T2a期采用RC1，T2b期采用RC2。

目的:探讨胆囊癌手术治疗效果及其预后影响因素。方法:回顾性分析2013年1月至2015年1月解放军总医院第一医学中心收治的162例胆囊癌患者临床资料。其中男77例，女85例；平均年龄（61±11）岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。T1a期9例，T1b期10例，T2期28例，T3期103例，T4期12例。观察患者术中和术后情况，分析影响生存预后的因素。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型分析术后预后的独立影响因素。结果:T1a期9例行单纯性胆囊切除；T1b期以上153例，其中根治性手术81例，姑息性手术45例，腹腔探查术27例。获得术后随访140例，中位生存时间12（9～15）个月；1、3、5年累积生存率分别为51.4%、25.0%、22.1%。T2b期楔形切除与Ⅳb + Ⅴ段切除患者术后5年生存率分别为44.4%、100.0%，差异有统计学意义（χ2=9.00，P<0.05）。T3期清扫6枚以上淋巴结患者根治性切除术后5年生存率为33.3%，明显高于清扫6枚以下淋巴结患者的4.5%（χ2=4.17，P<0.05）。Cox比例风险回归模型分析显示，TNM分期、R0切除是T1b及以上分期胆囊癌患者根治性切除术后生存的独立影响因素（HR=1.08，3.23；P<0.05）。结论:肝Ⅳb + Ⅴ段切除可使T2b期胆囊癌患者获益，局部清扫6枚以上淋巴结可使T3期患者获益。TNM分期、R0切除是T1b及以上分期患者根治性切除术后生存的独立影响因素。