肝门部胆管癌(HCCA)是一种预后极差的胆道恶性肿瘤，术前影像学目前对其分期的准确性较低，根治性手术切除是唯一可能的治愈选择。腹腔镜技术在HCCA治疗中的应用还处于探索阶段，其手术安全性、根治性尚有很多争议。本文回顾性分析了腹腔镜下HCCA切除术的研究现状。

目的:探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌患者行经内镜胆管内支架放置术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）精准引流中的临床价值。方法:回顾性收集2019年9月—2022年8月青海大学附属医院经影像学评估高度怀疑为肝门部胆管癌而行ERBD的42例患者临床资料，其中20例患者术前行三维胆道重建（重建组），22例患者术前未行三维胆道重建（非重建组）。比较两组患者在手术时长、透视时长、技术成功率、临床成功率、术后并发症发生率、近期和短期内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）再干预率等方面的差异。结果:两组患者术前基线资料差异无统计学意义（ P>0.05）。42例患者均成功进行ERBD。重建组手术时长［35.00（25.00，57.50）min］明显低于非重建组［60.00（33.75，60.00）min］，差异有统计学意义（ Z=-2.251， P=0.024）。两组透视时长［10.00（5.00，12.00）min比10.55（9.50，17.50）min］比较差异无统计学意义（ Z=-1.552， P=0.121）。两组患者技术成功率均为100.0%，重建组临床成功率高于非重建组［70.0%（14/20）比31.8%（7/22）］，差异有统计学意义（ χ2=6.109， P=0.013）。两组术后并发症发生率［20.0%（4/20）比22.7%（5/22）］差异无统计学意义（ χ 2=0.141， P=0.708）。所有患者术后随访6个月，其中重建组中位生存时间为3.91个月，非重建组为2.78个月。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例（18.2%）因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例（10.0%）因胆管炎进行了4次ERCP干预，非重建组2例（9.1%）因胆管炎进行了3次ERCP干预。重建组与非重建组在近期（ χ 2=2.183， P=0.140）及短期ERCP再干预率（ χ 2=0.000， P=1.000）方面差异无统计学意义。 结论:三维可视化胆道重建技术通过术前精准规划，可对肝门部胆管癌患者进行预引流肝体积的测算，缩短手术时间，提高临床成功率，值得推广。

目的:探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2017年1月至2019年7月河南省人民医院收治的25例肝门部胆管癌患者的临床病理资料；男16例，女9例；中位年龄为64岁，年龄范围为51～75岁。25例患者均行腹腔镜肝门部胆管癌根治术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者肿瘤局部复发情况和远处转移情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。 结果:(1)手术情况：25例患者中，15例Bismuth Ⅰ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋胆肠吻合术。2例BismuthⅡ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋围肝门切除＋区域淋巴结清扫＋胆肠吻合术。2例Bismuth Ⅲa型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋右半肝切除＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。3例Bismuth Ⅲb型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋左半肝切除＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。3例Bismuth Ⅳ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。25例患者手术时间为(388±118)min，术中出血量为200 mL(50～2 000 mL)，术中输血6例。25例患者中，2例Bismuth Ⅲa型患者手术时间，术中出血量分别为375 min、465 min，200 mL、1 000 mL，术中输血1例；3例Bismuth Ⅲb型患者手术时间，术中出血量分别为410 min、465 min、501 min，300 mL、400 mL、450 mL，均未予输血；3例Bismuth Ⅳ型患者手术时间，术中出血量分别为415 min、560 min、600 min，300 mL、600 mL、800 mL，术中输血1例。(2)术后情况：25例患者中，术后发生Ⅰ级并发症4例，其中2例胆瘘(Bismuth Ⅰ型1例，Bismuth Ⅲa型1例)，1例肺部感染(Bismuth Ⅳ型)和1例术后肝功能不全(Bismuth Ⅲa型)，经保守治疗均好转。25例患者术后病理学检查结果：胆管腺癌23例，高级上皮瘤变2例；神经侵犯8例，淋巴结转移3例，无脉管癌栓患者。25例患者住院时间为24 d(10～45 d)，住院费用为9.4万元(5.3～18.7万元)。2例Bismuth Ⅲa型患者住院时间，住院费用分别为36 d、45 d，15.1万元、18.7万元；3例Bismuth Ⅲb型患者住院时间，住院费用分别为15 d、26 d、33 d，7.3万元、11.5万元、15.9万元；3例Bismuth Ⅳ型患者住院时间，住院费用分别为24 d、39 d、41 d，12.1万元、15.2万元、16.7万元。(3)随访情况：25例患者均获得随访，随访时间为2～36个月，中位随访时间为16个月。25例患者中，18例无复发转移。2例Bismuth Ⅳ型患者出现腹腔广泛转移，1例Bismuth Ⅲa型患者出现Trocar孔转移。4例患者死亡。结论:腹腔镜肝门部胆管癌根治术安全、可行，应严格把握手术适应证，根据Bismuth分型施行适宜手术。

例1，女，71岁，汉族。2021年5月21日因“双下肢浮肿、气憋、乏力10余天，加重2 d”入住舟曲县人民医院内一科。10余天前，患者逐渐出现双下肢浮肿、气憋、憋闷、喘促、乏力等症状，上坡时气憋明显加重，未给予药物治疗。近2 d来，上述症状加重，为进一步治疗，门诊就诊。既往史：5年前因“胃癌”行“胃大部切除术”，具体手术情况不详。出院后饮食较差，营养欠佳。3年前发现胆囊泥沙样结石，平时间歇性腹痛。体格检查：结膜略苍白，心肺无异常，腹部平坦，可见长约8 cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，甲床微苍白，双下肢中度浮肿。血细胞分析：白细胞（WBC）2.85×10 9/L，红细胞（RBC）2.25×10 12/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，血小板（PLT）87×10 9/L。辅助检查：腹部超声检查为胆囊颈部结石（多发）（见图1A）。入院诊断：胃癌术后，胆囊炎并结石（多发），营养不良性贫血。入院后行CT检查：（1）胆囊炎并胆囊结石（多发），胆囊积液，肝内胆管及胆总管扩张；（2）胃术后改变，术区未见明显异常（见图1B）。经过吸氧、抗感染、营养支持等治疗后患者病情好转，经会诊后转入外科，完善术前准备，患者近亲属签署手术知情同意书后于2021年5月28日在全身麻醉下行腹腔镜下肠粘连松解+胆囊切除术。为避免肠管损伤，建立气腹时取脐下1 cm切口，直视下逐层分离进腹并放置10 mm Trocar，成功建立气腹，进镜探查发现腹腔内广泛粘连，在右侧腋前线平脐无粘连处置入5 mm Trocar，用电凝钩紧靠腹壁由近及远，从下往上，循序渐进地仔细分离粘连。建立一定空间后，在右侧锁骨中线与肋缘交点处下方2 cm处打孔置入5 mm Trocar，继续分离粘连最终到达肝脏下缘，在剑突下打孔置入10 mm Trocar。成功分离腹腔粘连并建立操作孔后进行胆囊Calot三角解剖（见图1C），仔细辨别胆囊管、左右肝管、胆总管，然后用Hem-o-lock夹夹闭胆囊动脉、胆囊管近端及远端，离断胆囊动脉、胆囊管后，顺行分离切除胆囊。手术总共用时180 min，术中无出血。术后给予抗感染、对症等治疗。病理诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后1周患者痊愈出院，无任何并发症。

目的:探讨肝细胞癌伴Vp4型门静脉瘤栓患者行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的安全性和有效性。方法:回顾性分析2018年7月至2023年2月在北京大学第一医院行TIPS治疗的15例肝细胞癌伴Vp4型瘤栓合并门静脉高压并发症患者的资料，其中男性14例，女性1例，年龄(61.5±11.1)岁，年龄范围40~78岁。记录TIPS手术成功率、手术前后门静脉压力梯度(PPG)，观察围手术期不良反应及并发症。术后通过电话随访患者的生存状态。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，计算累积生存率。结果:所有患者均成功实施TIPS手术，技术成功率为100%(15/15)。手术前后的PPG分别为(31.73±5.48)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(17.60±3.66)mmHg，差异具有统计学意义( P<0.001)。15例均未出现围手术期死亡，未见肝动脉/胆管损伤、急性肝功能衰竭等并发症。与TIPS术前相比，患者TIPS术后1个月的体力状态评分[0(0，0)分比3(3，3)分]和Child-Pugh评分[6(5，8)分比9(8，10)分]均降低，差异均具有统计学意义(均 P<0.05)。本组患者术后中位生存时间为228 d。Kaplan-Meier曲线显示，术后3、6、12、24个月的累积生存率分别为100%、64.3%、32.7%、8.2%。 结论:TIPS治疗肝细胞癌伴Vp4型瘤栓合并门静脉高压严重并发症的患者安全、有效。

肝门部胆管癌(HCCA)是临床上最常见的胆道恶性肿瘤，手术切除是目前唯一根治性的治疗方法。然而由于其发病隐匿，恶性程度高，首诊时通常已处于中晚期，大多数患者往往失去了根治性手术机会，预后极差。近年来随着医疗技术的不断进步，化疗、放疗、胆道引流、光动力疗法、纳米刀消融、胆管腔内射频消融、肝移植、靶向治疗、免疫治疗等方法的优化、组合，使得不可切除的HCCA患者预后得以明显改善。在胆道引流的基础上进行化疗、放疗、光动力疗法、胆管腔内射频消融可延长胆道通畅时间，纳米刀消融可在保护管道结构的前提下最大限度地消灭肿瘤细胞，肝移植术为不可切除的HCCA患者提供了可能治愈的机会，靶向治疗和免疫治疗则为精准化和个体化治疗提供了突破点。结合文献及本团队的临床经验，本文就不可切除HCCA的治疗手段以及所面临的问题展开论述，为临床治疗和相关研究提供借鉴。

目的:分析肝门部胆管癌及癌旁组织中微管蛋白酪氨酸连接酶类似物12(TTLL12)的表达，并探讨其与肝门部胆管癌患者临床病理特征和预后之间的关系。方法:收集青岛市市立医院2016年1月至2020年12月45例肝门部胆管癌患者术后癌组织及癌旁组织制备石蜡切片，其中男性27例，女性18例，年龄(58.8±8.5)岁。采用免疫组化染色检测TTLL12和增殖细胞核抗原(Ki-67)的表达，45例患者依据癌组织TTLL12表达情况分为阴性组( n＝15)和阳性组( n＝30)。分析TTLL12阳性表达与淋巴结转移、肿瘤分化程度等临床病理特征的关系。采用Spearman相关分析癌组织中TTLL12与Ki-67表达的相关性。Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率比较采用log-rank检验。 结果:免疫组化染色显示，45例肝门部胆管癌患者癌组织中，TTLL12与Ki-67表达明显高于癌旁组织。肝门部胆管癌患者癌组织中的TTLL12与Ki-67表达呈正相关(相关系数为0.601， P<0.001)。TTLL12、Ki-67在45例肝门部胆管癌组织中的阳性表达率分别为66.7%(30/45)、77.8%(35/45)，高于癌旁组织中阳性率11.1%(5/45)、15.6%(7/45)，差异具有统计学意义( χ2＝11.25、29.01，均 P<0.001)。肝门部胆管癌患者癌组织中TTLL12、Ki-67阳性表达与淋巴结转移、肿瘤分化程度相关(均 P<0.05)，存在淋巴结转移和分化程度低的患者癌组织阳性表达率高。TTLL12癌组织表达阴性组中位总生存期为44个月，TTLL12阳性组中位总生存期为21个月。TTLL12癌组织表达阴性组术后5年累积生存率为33.1%，优于阳性组的18.3%，差异有统计学意义( χ2＝6.12， P＝0.013)。 结论:肝门部胆管癌组织中TTLL12的表达高于癌旁组织，并且癌组织中TTLL12与Ki-67表达呈正相关。TTLL12阳性表达与肿瘤分化程度、淋巴结转移和患者不良预后密切相关。TTLL12可能成为肝门部胆管癌患者预后预测的标志物。

目的:探讨影响肝内胆管癌肝切除术后达到教科书式结局（TO）的危险因素分析。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年9月至2019年8月中山大学附属第一医院收治的155例肝内胆管癌行肝切除术患者的临床病理资料；男90例，女65例；年龄为60（26~82）岁。观察指标：（1）治疗情况。（2）TO情况。（3）影响术后达到TO的危险因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以 x± s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Yates校正 χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存分析。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。多因素分析采用Logistic回归模型前进法。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价指标诊断价值（最佳截断值）。 结果:（1）治疗情况。155例患者完成肝切除术，其中46例行小范围肝切除，109例行大范围肝切除；21例联合行胆管切除重建；95例行淋巴结清扫，其中41例淋巴结术后组织病理学检查结果阳性。155例患者手术时间为250.0（95.0~720.0）min，术中出血量为300.0（50.0~15 000.0）mL；ROC曲线计算达到TO的手术时间及术中出血量最佳截断值分别为247.5 min、325.0 mL。155例患者中，44例术中输血，10例术后输血（其中5例为术中、术后均输血）；74例发生术后并发症，其中39例为轻症并发症，35例为严重并发症。155例患者总住院时间为19（8~77）d。（2）TO情况。155例患者中，150例达到R 0切除，120例无主要术后并发症，106例围手术期无输血，79例住院时间无延长，152例术后30 d内无死亡，150例出院后30 d内无再入院。155例患者中，56例术后达到TO，99例术后未达到TO。（3）影响术后达到TO的危险因素分析。单因素分析结果显示：术前减轻黄疸治疗、术前肝功能Child-Pugh分级、术前无症状白细胞增多、术前总胆红素、术前碱性磷酸酶、术前CA19-9、术前CA125、手术时间、术中出血量、肿瘤长径、T分期、N分期是影响患者术后达到TO的相关因素（ χ2 =4.31、4.31、4.38、4.80， Z=-4.15， χ2 =10.74、15.44、16.59、27.53、6.53、6.77、9.26， P<0.05）；胆道重建也是影响患者术后达到TO的相关因素（ P<0.05）。多因素分析结果显示：术前减轻黄疸治疗、术前无症状白细胞增多、术前CA19-9>35 U/mL、术前CA125>35 U/mL、术中出血量>325.0 mL是影响肝内胆管癌肝切除术患者达到TO的独立危险因素（优势比=74.77，11.73，2.40，4.86，6.42，95%可信区间为1.80~113.39，1.19~115.54，1.04~5.53，1.78~13.26，2.41~17.11， P<0.05）。 结论:术前减轻黄疸治疗、术前无症状白细胞增多、术前CA19-9>35 U/mL、术前CA125>35 U/mL、术中出血量>325.0 mL是影响肝内胆管癌患者肝切除术后达到TO的独立危险因素。

目的:探讨术前前白蛋白水平与肝门部胆管癌（HCCA）根治性切除术后患者长期预后的关系。方法:回顾性收集陆军军医大学第一附属医院2010年1月至2017年1月收治的262例接受根治性手术的HCCA患者的临床和病理学资料。男性158例，女性104例；年龄（57.6±9.9）岁（范围：32~78岁）。以术前前白蛋白水平为170 mg/L为界，将患者分为低前白蛋白组（ n=143）和正常前白蛋白组（ n=119）。随访至2020年9月，主要研究指标为总体生存（OS）时间，次要研究指标为无复发生存（RFS）时间。符合正态分布的定量资料采用 t检验进行比较分析，不符合正态分布的定量资料采用Mann-Whitney U检验进行比较分析，分类资料采用χ 2检验进行比较分析。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率。采用Log-rank检验对累积生存率进行单因素分析。将单因素分析中 P<0.10的变量纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。 结果:262例患者的1、3、5年OS率分别为73.4%、32.1%、24.0%，1、3、5年RFS率分别为54.6%、25.2%、16.2%。低前白蛋白组患者的中位OS时间和中位RFS时间分别为21个月和12个月，正常前白蛋白患者的中位OS时间和中位RFS时间分别为25个月和19个月。低前白蛋白组患者的OS率和RFS率均低于正常前白蛋白组，差异均有统计学意义（ P值均<0.05）。单因素分析结果提示，前白蛋白水平低、CA19-9>150 U/L、肿瘤浸润长度>3 cm、术前减黄、大血管侵犯、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化可能是HCCA患者根治性切除术后OS的预后因素（ P值均<0.10），前白蛋白水平低、肿瘤浸润长度>3 cm、大血管侵犯、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化是HCCA患者根治性切除术后RFS的预后因素（ P值均<0.10）。多因素分析结果提示，前白蛋白水平低、肿瘤浸润长度>3 cm、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化是影响肝门部胆管癌患者根治性切除术后OS和RFS的独立预后因素（ P值均<0.05）。 结论:术前前白蛋白水平可预测肝门部胆管癌根治性切除术后患者的长期预后。

回顾性分析1例实施3D腹腔镜肝门部胆管癌根治术的Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料，术前予以三维可视化重建制定手术方案，行双主刀模式下肝门部胆管癌根治术。术中淋巴结清扫，胆总管离断及右侧二级分支肝管离断并整形，左半肝及尾叶切除，Roux-en-Y胆肠吻合。本中心认为经过术前的精准评估，术中双主刀模式精细操作及腹腔镜视野的改善，3D腹腔镜下行Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌根治术是安全可行的。