胆总管结石是消化系统常见病之一。四川省阆中市人民医院肝胆外科收治的1例巨大胆总管结石患者，行腹腔粘连松解+胆总管切开取石+术中胆道镜检查取石+肝外胆管切除+远端胆管封闭+肝门部胆管整形+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中取出结石约6.0 cm×7.0 cm×8.0 cm，重量约250 g。患者术后恢复顺利，术后2个月患者复查各项实验室指标正常，复查磁共振胰胆管成像吻合口通畅，吻合口和及肝内胆管未见结石，疗效良好。

本文报道1例胆总管巨大结石患者行经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术中取石时发生网篮嵌顿断裂，予体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗3次后顺利取出网篮并取净结石。检索2000年1月—2020年5月中国知网、万方数据库及PubMed数据库的相关文献7篇，显示报道的18例ERCP取石网篮断裂病例，患者均经胆道镜或ERCP取出断裂网篮。可见对于取石网篮嵌顿断裂，ESWL治疗安全有效。

胆囊憩室是消化道憩室的一种，指胆囊壁局部向腔外凸出的囊袋状结构。胆囊憩室的发病率低，临床少见。一般分为先天性和后天性两种。其中后天性胆囊憩室往往继发于胆囊结石及慢性胆囊炎，而同时合并胆总管结石和胆囊结石者鲜见。既往有文献报道的胆囊憩室，多为小憩室，大多无症状，系体检时偶然发现，一般无需手术治疗，仅需随诊复查。本文汇报1例巨大胆囊憩室合并胆总管结石和胆囊结石患者的临床资料，以期为临床提供参考。

目的:评价SpyGlass直视下激光碎石术治疗胆总管巨大结石(直径>2 cm)的临床疗效及安全性。方法:2015年8月—2018年8月，山东第一医科大学第一附属医院收治的157例胆总管巨大结石患者纳入研究，采用随机数字随机分入SpyGlass组(78例)或腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)组(79例)，SpyGlass组采用SpyGlass直视下激光碎石术治疗，LCBDE组采用LCBDE治疗。主要观察结石取净率和一次性结石取净率，非劣效检验的非劣效界值设为10%。次要观察指标包括中转率、短期并发症发生率、住院时间、患者生活质量(采用胃肠道生活质量指数评分)。结果:结石取净率SpyGlass组和LCBDE组分别为92.3%(72/78)和96.2%(76/79)( P＝0.023)，非劣效假设成立；一次性结石取净率SpyGlass组和LCBDE组分别为83.3%(65/78)和96.2%(76/79)( P＝0.124)，非劣效假设不成立。与LCBDE组比较，SpyGlass组中转率略高[7.7%(6/78)比3.8%(3/79)， P＝0.294]，短期并发症总体发生率略低[5.1%(4/78)比10.1%(8/79)， P＝0.246]，住院时间更短[(5.65±0.94)d比(8.84±1.54)d， P＝0.001]，术后1个月、术后3个月胃肠道生活质量指数评分更高[术后1个月：(99.85±4.36)分比(91.51±5.47)分， P＝0.001；术后3个月：(131.24±3.32)分比(112.32±7.77)分， P＝0.001]。 结论:对于胆总管巨大结石，SpyGlass直视下激光碎石的疗效不劣于LCBDE，且更加微创，可作为LCBDE之外的治疗胆总管巨大结石的重要选择。

目的:评估SpyGlass内镜直视系统对胆管、胰管狭窄的性质判断及胆管巨大结石的诊治效果。方法:收集2012年9月—2018年8月期间因不明原因胆管、胰管狭窄或胆管巨大结石在杭州市第一人民医院行SpyGlass诊治的患者资料。采用SpyGlass视觉诊断不明原因胆胰管狭窄，部分患者行Spybite活检；胆管巨大结石采用SpyGlass直视联合激光碎石治疗。分析SpyGlass诊治的操作成功率、临床成功率和并发症发生率。结果:共114例胆管狭窄、11例胰管狭窄和19例胆管巨大结石患者接受了SpyGlass诊治，总操作成功率为98.6%(142/144)。SpyGlass视觉诊断不明原因胆管狭窄性质的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为97.1%(67/69)、95.3%(41/43)、96.4%(108/112)、97.1%(67/69)和95.3%(41/43)。SpyGlass视觉诊断不明原因胰管狭窄性质的准确率为100.0%(11/11)。19例巨大胆管结石患者的碎石率为89.5%(17/19)，首次取石成功率为73.7%(14/19)，5例首次取石失败的患者二次取石均成功，总取石成功率为100.0%(19/19)。共4例(2.8%)患者出现术后并发症，其中急性胆管炎3例、轻症急性胰腺炎1例。结论:SpyGlass诊断不明原因胆管、胰管狭窄准确、安全；SpyGlass联合激光碎石治疗胆管巨大结石安全、有效。

胆囊结石影像学诊断与腹腔镜胆囊切除(LC)的技术要点有多种,急慢性炎症、继发胆总管结石、并发胆源性胰腺炎等导致的复杂病理改变和各种解剖变异都会增加诊治难度[1-2].胆囊壶腹部巨大嵌顿性结石、胆囊管结石、胆囊三角内副肝管以及高位胆囊管开口伴胆囊左偏位等诸多因素也会对顺利完成LC带来不利影响,甚至挑战手术安全性.在多年的临床实践中,笔者对于各种复杂疑难情况,为尽可能不中转开腹,采取多种有效的手术技巧,基本实现了“无开腹胆囊切除”[3-4].现将一些具体问题归纳总结如下.

目的 评估经内镜下十二指肠乳头括约肌小切开(mEST)联合内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD)在老年患者胆总管多发巨大结石治疗中的安全性和有效性.方法 回顾性分析2012年1月-2016年12月安康市中心医院因胆总管多发大结石在内镜中心行ERCP治疗的患者229例,根据患者结石大小及胆总管形态选择手术方式.所有纳入病例按照内镜手术方式不同分为mEST+ EPLBD组(治疗组)与EST组(对照组),观察2组首次取石成功率,机械碎石使用率,取石时间及并发症发生率.计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用x2检验.结果 治疗组(136例)与对照组(93例)比较,2组在一次取石成功率上差异无统计学意义(91.17％ vs 87.10％,x2=0.980,P＞0.05);而在取石时间及机械碎石使用率方面比较差异有统计学意义[(18.2±4.3)min vs(37.4±6.7)min,x2 =37.1526,P＜0.01;6.71％ vs40.00％,t=24.411,P＜0.01].2组在胰腺炎(2.94％ vs 6.45％)、出血发生率(2.21％ vs 2.15％)方面比较差异无统计学意义(x2值分别为1.630、0.001,P值均＞0.05),无穿孔及感染等并发症的发生.结论 mEST+ EPLBD治疗老年胆总管多发巨大结石,疗效确切,可有效缩短取石时间,有效减少机械碎石的使用率,从而减少结石复发几率,同时该方法不增加ERCP术后并发症,是一种安全、有效的老年胆总管巨大多发结石微创治疗方法.

目的:探讨老年难取性胆总管结石患者治疗中胆道塑料支架置入联合熊去氧胆酸片治疗的安全性和有效性.方法:回顾性分析行胆道塑料支架置入治疗的老年性难取性胆总管结石患者103例的临床资料,先行常规逆行性胆胰管造影(ERCP)明确诊断,根据胆管扩张及结石大小情况,行十二指肠乳头括约肌切开后经导丝引导放置胆道塑料支架通畅引流,待胆道梗阻解除及胆管炎控制以后,随机分组,治疗组给予熊去氧胆酸片,每日600 mg,分早晚2次口服;对照组未给任何口服溶石药物或安慰剂,入组病例均随访6~12月.结果:103例取石困难患者在常规ERCP后均成功置入塑料支架,1例高龄术后第2天死于心梗,1例并发急性重症胰腺炎不入组,1例十二指肠穿孔不入组,治疗组和对照组各50例;两组共有50例患者出现不同程度的腹痛及发热,给予对症治疗后好转,治疗组第2次行ERCP显示结石直径平均为(0.801 ± 0.213)cm,有48例取出结石,取石成功率48/50(96%),未取出之结石再次放置塑料支架;对照组第2次行ERCP显示结石直径平均为(1.571 ± 0.621)cm,有20例取出结石,取石成功率20/50(40%),未取出之结石再次放置塑料支架,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05).结论:对于老年性难取性胆管结石患者,塑料支架内引流联合熊去氧胆酸片治疗是一种十分有效和相对安全的治疗方式.

患者女,28岁,因"反复上腹部痛1年、再发7d"于2015年1月7日入院.患者1年前无明显诱因反复发生持续性上腹部疼痛,血、尿淀粉酶明显增高,超声和CT检查示胰腺肿大、渗出,诊断均为急性胰腺炎(轻型),入院前共发生7次.无饮酒嗜好.第3次发作时磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查示胆囊炎考虑、胆囊泥沙样结石可能,诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作、急性胆源性胰腺炎,在当地医院行腹腔镜胆囊切除术.术后腹痛仍会发作,行经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查示胆总管无扩张、未见结石、十二指肠乳头黏膜下隆起性病变.在上海2所医院分别行2次十二指肠镜检查,报告为十二指肠球降部黏膜下占位可能、十二指肠降部巨大憩室.入院体格检查示神志清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,两肺及心无特殊,腹平软,上腹轻压痛,无反跳痛,未及包块.实验室检查:GGT 165U/L,血淀粉酶104U/L,尿淀粉酶、血脂肪酶、IgG4、AST、ALT、ALP、胆红素、血脂等指标均正常.超声检查:胆囊切除术后,肝内外胆管不扩张,胰腺未见明显异常.胰腺增强CT检查示十二指肠乳头区水肿及轻度沟槽性胰头炎.超声内镜检查示十二指肠降部内侧壁和外侧壁之间见有蹼样膜,蹼样膜后方为盲端,蹼样膜前方与十二指肠降部远端相通,十二指肠乳头位于蹼样膜侧方;胰腺回声稍低,胰管未见扩张,胆总管未见结石.气钡双重造影示十二指肠降部憩室样改变;CT冠状位重建示十二指肠降部腔内憩室,憩室纵向深度约5cm,伴憩室内侧壁(十二指肠乳头区)水肿(图1).经患者知情同意后行经内镜十二指肠腔内型憩室隔膜切开术,采用奥林巴斯260J型胃镜,前端置透明帽,用钩刀、IT2刀沿隔膜内侧将隔膜纵向切开,小心避开乳头切开至憩室盲端完全开放无阻隔(图2).患者术后第3天出现黑便(4次/d),无呕血、腹痛等,监测生命体征平稳,血红蛋白下降至1.0g/L,经禁食、抑酸、止血、补液等治疗后出院.术后2个月复查内镜示十二指肠降部腔内型憩室消失、肠腔通畅,随访2年余无腹痛、胰腺炎再发.

患者女,60岁,因“右上腹痛伴寒战发热1周”于2017年7月3日入院.既往20年前因“胆总管囊肿”外院行两次腹部手术.查体:皮肤黏膜无黄染,右上腹触及约10 cm×10cm质硬活动度差肿物,无压痛,中上腹压痛阳性.腹部CT检查示:肝内外胆管明显扩张积液、积气伴弥漫多发结石(图1A);MRCP示肝内、外胆管囊状扩张伴多发结石,肝外胆管巨大结石(图1B).血细胞分析:白细胞14.0×109/L,中性粒细胞94.8％;血生化:ALT 29.6 IU/L,AST 35.8 IU/L,TBIL 3.4 μmol/L.入院诊断:胆总管囊肿切除术后吻合口结石,肝内外胆管结石,急性胆管炎.入院后经抗感染、支持治疗后行手术探查发现:胆囊缺如,原手术为经横结肠前胆肠吻合,吻合口肠壁菲薄,切开吻合口肠壁,取出一枚大小约17 cm× 12 cm×10 cm巨大结石(图2);残余肝总管长约1.5cm管壁毛糙,左右肝管管径约3 cm,与结肠肝曲形成内瘘.