目的:探讨深度学习技术在经腹膜后入路腹腔镜肾脏手术视频中对肾动脉识别的可行性。方法:回顾性分析2020年1月至2021年7月北京协和医院实施的87例腹腔镜经腹膜后入路肾脏手术视频资料，包括根治性肾切除术、肾部分切除术、半尿路切除术。由2名泌尿外科医生筛选出包含肾动脉的视频片段，经过抽帧、标注、审核、校对后，用随机数字表法按4∶1比例将标注目标分为训练集和测试集。训练集用于训练神经网络模型，测试集用于测试不同难度场景下神经网络识别肾动脉的能力，统一输送至YOLOv3卷积神经网络模型进行训练。测试集根据2名高年资医生意见，按肾动脉与周围组织的区分度分为高、中、低辨认度。高辨认度即肾动脉干净，暴露面积大；中辨认度为肾动脉有一定程度浸血，暴露面积中等；低辨认度为肾动脉暴露面积小，常位于镜头边缘，浸血严重，可能存在镜头模糊。标注人员在手术视频中逐帧标注肾动脉真值框。所有图像经过归一化、预处理后输入神经网络模型进行训练。神经网络输出肾动脉预测框，与真值框重合的交并比(IOU)高于设定的阈值则判定为预测正确。记录测试集神经网络测试结果，根据IOU计算敏感性、精确率。结果:本研究87个视频共提取5 457帧图像，其中49个视频片段共4 490个目标为训练集，38个视频片段共1 135个目标为测试集。训练集中13个视频1 149个目标为高辨认度，17个视频1 891个目标为中辨认度，19个视频1 450个目标为低辨认度。测试集中，9个视频267个目标为高辨认度，11个视频519个目标为中辨认度，18个视频349个目标为低辨认度。测试集IOU阈值为0.1时，敏感性和精确率分别为52.78%和82.50%；IOU阈值为0.5时，敏感性和精确率分别为37.80%和59.10%。IOU阈值为0.1时，高、中、低辨认度组的敏感性和精确率分别为89.14%和87.82%、45.86%和78.03%、32.95%和76.67%。实时手术视频中YOLOv3算法的帧率≥15帧/秒。神经网络对于腹腔镜肾脏手术视频中肾动脉识别的误检率和漏检率分别为47.22%和17.49%(IOU＝0.1)。误检原因主要为相似组织、反光导致的误识别，漏检主要原因为存在图像模糊、浸血、暗光、筋膜干扰、器械遮挡等。结论:基于深度学习的肾动脉识别技术是可行的，或可协助术者在术中快速识别并保护肾动脉，提高手术安全性。

机器人肾部分切除术不同入路手术要点：（1）术前评估，术前仔细阅读影像学资料，必要时行肾血管成像，尤其需要了解肾脏、肿瘤血供情况，肿瘤大小位置毗邻，结合RENAL评分、MAP评分等评估手术难度并制定相应的手术策略。（2）入路选择，经腹腹腔镜手术空间大、解剖位置明确，肾脏游离、旋转均较容易，绝大多数肾脏部分切除术均可以采用经腹腔途径完成；经腹膜后途径亦可以处理大多数肿瘤，但是腹膜后入路处理肾门前唇和肾上极内侧肿瘤及左肾腹侧的肿瘤的难度较大。位于背侧肾门处肿瘤，比较适宜经腹膜后途径。（3）术中要点，经腹腔途径游离出肾动脉备用时，注意不要损伤肾静脉，经腹腔途径对于需要同时阻断肾动静脉的患者较为合适；经后腹腔途径腹膜外脂肪清理干净后，扩大腹膜后间隙，腹膜后入路操作时注意保护腹膜，腹膜破损会导致后续手术操作困难。有时保留部分肿瘤表面脂肪有利于在切除肿瘤过程中进行牵引，方便肿瘤切除。在开始切除肿瘤前，先模拟一下各个缝合角度，以决定是否要继续游离更多的肾脏。如果肿瘤包膜明显，或者肿瘤和主要的动静脉紧贴在一起，可以采取边切边推的方法，获得较好的肿瘤界限感。机器人的单极电剪可以采取凝切和冷刀切开相结合的方法，减少肾脏切面出血的同时获得更好的术野。（4）缝合技巧，创面较深或有较大血管及集合系统切开时，宜先用3-0的倒刺线精确缝合，然后再用2-0的倒刺线尽量关闭创面；靠近肾门的切缘时，采用从创面内由里向外的进出针方式，有利于精确保护血管，不轻易缝扎需要保留的血管。

【视频简介】肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾脏内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，腺体分为皮质和髓质两部分。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素及去甲肾上腺素等，对人体生理功能具有重要的调节作用。肾上腺从解剖上可分为内侧支、外侧支和体部，靠近腹壁的为外侧支，靠近腹部血管的为内侧支，内外侧支交汇处为体部[1-2]。肾上腺原发性肿瘤依据是否存在内分泌功能进行分类，可以分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤，依据组织学分类可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、性索-间质肿瘤及血管肉瘤等[3]。近年来，随着肾上腺肿瘤的发病率越来越高，肾上腺肿瘤手术的方式也趋于多样性，包括开放肾上腺肿瘤切除术、经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术以及机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术等。随着腹腔镜技术的发展，以及泌尿外科医师对肾上腺局部解剖层面的认识和经验的积累，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准[4-5]。理论上，大多数的功能性肾上腺肿瘤都需要手术切除，非功能性肿瘤根据肿瘤大小、进展及有无临床症状决定是否进一步干预[6]。本视频介绍了一例典型的原发性肾上腺醛固酮腺瘤的手术治疗过程，探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术治疗的技巧和注意要点，具体手术治疗体会如下：（1）多数学者认为直径<6 cm的肾上腺肿瘤可采用后腹腔入路进行手术，本例患者肿瘤最大径3 cm，故采用经后腹腔途径手术。除肿瘤大小以外，肿瘤的性质、位置、有无粘连以及术者的经验，也是制定手术入路时要考虑的重要因素；（2）术前仔细阅片，确定肿瘤位置及手术切除范围，肿瘤较小或位于肾上腺一侧支时，可仅切除肿瘤，对正常肾上腺组织进行保留；（3）本例手术采用张旭[7]推广的"三层面法"，利用肾上腺周围三个潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺与周围组织的关系，并确定病变部位及范围；（4）本例患者肿瘤位于内侧支，按照术前计划，在分离过程不游离肾上腺中央静脉，这样即可减少损伤下腔静脉的风险，又可节约手术时间，钝性和锐性游离相结合，充分游离肿瘤后，以Hem-o-lok在正常肾上腺侧夹闭后，切除肿瘤；（5）本例患者比较瘦（BMI=20.2 kg/m2），对于肥胖患者（BMI≥24 kg/m2），在手术过程中，可通过穿刺孔将腹膜外脂肪，以及肾周脂肪分别取出，扩大腹膜后间隙，再对肾上腺进行精细解剖，能够降低严重手术并发症的发生。

患者女性，52岁，2个月前查体发现右肾上腺肿物入院。既往高血压病史3年余，血压最高180/100 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa），口服氨氯地平、氢氯噻嗪控制，血压维持在140/90 mmHg左右。体格检查无特殊。入院后CTU：右侧肾上腺区可见不规则囊实性肿物，其内见多发斑片状低密度影，边界清楚，横断面大小约8.3 cm×7.0 cm，增强扫描实性部分呈渐进性中度强化，囊性部分未见强化；肿物与肝实质关系密切。血肾上腺素：1425 pmol/L（参考值<605 pmol/L）患者嗜铬细胞瘤诊断明确，本疾病治疗上选择手术切除为主。术前准备尤其重要，充分的扩容及血压和心率控制对减少术中血压波动及肿瘤切除后顽固性低血压的预防至关重要。此病例选择的扩容方案为：盐酸酚苄明10 mg tid联合每天1 000 ml晶体、1 000 ml胶体的静脉输注，连续10 d。CT提示肿瘤较大，与肝实质关系密切，请相关学科会诊，必要时台上多学科协作。对于巨大嗜铬细胞瘤，经腹腔入路具有操作空间大、解剖结构清晰的优势，通常作为首选的入路方式。肿瘤定位至关重要，右肾上腺毗邻：上方为肝脏，下方为肾脏，内侧为下腔静脉，内前方为十二指肠，根据解剖和毗邻，结合术前影像学，可快速定位肿瘤位置。因肿瘤巨大，我们可从视频中看出，建立空间后，可看到肝脏下方，十二指肠外侧，肾脏上方有一隆起肿物。抬起肝脏，沿肝下缘切开后腹膜，切断肝肾韧带，清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜后可显露肾上腺及右肾上极。然后沿肾上腺肿瘤边缘小心游离，分别游离肾上极面、肿瘤内侧面及肝脏下缘面。巨大嗜铬细胞表面血管丰富，手术切除时容易出血，游离过程中先从相对疏松的层面开始游离，先游离肾上极层面，再游离肿瘤和下腔静脉，游离下腔静脉是可以用五叶拉钩拉开下腔静脉，这样获得较大的操作空间。夹闭中央静脉后其他操作相对安全。肝脏面粘连严重，最后处理。游离过程避免过度牵拉、挤压肿瘤，防止肿瘤破裂、出血及血压过度波动。整体手术进程不能求快，逐步切断肿瘤入血的各个分支血管有利于机体适应体内激素的快速变化，有利于血压的平稳控制，当挤压肿瘤导致血压过度升高时听从麻醉医师安排暂停手术，在离断中央静脉前试行暂时夹闭中央静脉，观察血压是否急剧下降。这些均是手术切除嗜铬细胞瘤的要点。

目的:总结倒刺缝线联合"2+1"缝合技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用经验.方法:于86例腹腔镜肾部分切除术中应用倒刺缝线联合"2+1"缝合技术.肿瘤最大径平均(3.8±1.2) cm,R.E.N.A.L评分平均(7.5±1.1)分.其中20例经腹腔入路,66例经腹膜后入路.术中常规分离出肾动脉备用,切除肿瘤前阻断肾动脉,切除肿瘤后电凝创面初步止血,用V-Loc倒刺线缝合内层髓质创面,再用Quill倒刺线自上而下缝合肾脏皮质创面,开放肾血流,最后用Quill倒刺线自下而上加固缝合皮质创面.结果:手术均顺利完成,无一例中转开放.热缺血时间平均(18.1 ± 4.2) min,术中出血量平均(38.5 ± 6.8) ml.术后未出现严重出血等并发症.患肾功能恢复良好.结论:应用倒刺缝线联合"2+1"缝合技术可较好地完成腹腔镜肾部分切除术中的缝合操作,既能保证缝合效果的确切性,减少术中、术后发生创面出血的可能性,又能缩短肾脏热缺血时间,利于术后患肾功能的恢复.

图片背景随着腹腔镜技术的不断普及,腹腔镜下肾部分切除术已逐渐成为T1期肾肿瘤治疗的常用术式.腹腔镜下肾部分切除术可分为经腹腔及腹膜后入路,由于后腹腔镜手术具有快速暴露肾蒂血管、术中不干扰腹腔脏器、术后恢复快等优势,多数国内泌尿外科医师更倾向选择后腹腔镜下肾部分切除术.自2009年1月来,我们总结腹膜后入路的技术特点,对我中心单一术者40余例位于肾脏上下极及腹侧并且明显外突的肾脏肿瘤,采用后腹腔镜下内部悬吊技术处理,能明显的改善肿瘤切除过程中基底的显露.具体技术:在肾脏游离过程中,保留肿瘤顶部脂肪用于内部白然牵引,在切除肿瘤时吸引器下压肾脏以保持张力,方便肿瘤切除(图1A～D).我中心经验表明,对于选择合适的肿瘤该技术可增加操作精确性,减少切缘阳性,缩短肿瘤切除时间及热缺血时间.综上,后腹腔镜下内部悬吊技术是处理腹侧肿瘤肾部分切除过程中安全、有效、可靠的方式.但有待更大样本量、更长时间随访以验证.

目的 探讨机器人辅助腹腔镜肾门肿瘤保留肾单位手术的解剖基础、技巧方法和疗效.方法 回顾性分析2013年6月至2016年12月我院实施机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术治疗的286例肾门肿瘤患者的临床资料.男202例,女84例;年龄(56.2±9.2)岁;体重指数(26.8±3.5)kg/m2;肿瘤最大径中位值为2.6 cm(0.8～6.0 cm);R.E.N.A.L.评分为(8.2±1.8)分;术前eGFR为(84.5±19.6)ml/(min· 1.73 m2).根据肿瘤位置(肾脏腹侧/背侧)选择不同的入路(经腹腔/后腹腔),采用基于肾窦间隙解剖的肾唇重建技术(Garland技术)对肾门肿瘤进行切除和创面重建.分析手术时间、术中出血量、肾动脉阻断时间、术中术后并发症的发生情况.术后定期随访,记录术后肾功能及肿瘤复发、转移情况等.结果 本组286例中284例手术顺利完成,无中转开放病例;2例(0.7％)术中转根治术.284例手术时间中位值为120 min(60 ～ 230 min),肾动脉阻断时间为(18.2±4.1)min,术中出血量中位值为100ml(10 ～ 600 ml).术中修补肾静脉主干或较大属支破损9例,术中、术后输血2例.284例术后住院时间中位值为4 d(2.0～9.0 d),无血尿、尿漏、动静脉瘘、假性动脉瘤等术后并发症.284例病理结果中切缘阳性3例(1.1％),余281例切缘阴性.病理类型:肾透明细胞癌260例(91.5％),嫌色细胞癌8例(2.8％),乳头状肾细胞癌7例(2.5％),嗜酸性细胞瘤5例(1.8％),血管平滑肌脂肪瘤3例(1.1％),黏液小管梭形细胞癌1例(0.3％).284例中位随访时间为36个月(12～ 54)个月,随访过程中22例失访.术后6个月eGFR为(83.2 ±21.1)ml/(min·1.73 m2).术后局部复发3例(1.1％),无肿瘤远处转移,总体生存率100％.结论 机器人保留肾单位手术(经腹腔/腹膜后入路)处理肾门肿瘤(前唇/后唇)安全可行,基于肾窦间隙解剖的肾唇重建技术能够有效避免术后创面出血、尿漏、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症.远期肿瘤学控制和肾功能恢复良好.

目的 探讨腹腔镜与后腹腔镜肾上腺肿瘤手术的临床价值.方法 回顾分析26例行后腹腔镜肾上腺肿瘤手术(经后腹腔入路,后腹腔镜组)与23例行腹腔镜肾上腺肿瘤手术(经腹腔入路,腹腔镜组)的临床资料,统计分析两种手术方式的手术并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后肠道通气时间、术后住院天数及肿瘤直径等.结果 经腹腔入路者有1(4.3％)例因难以控制的肾上腺血管出血导致术野不清中转开放手术;经后腹腔入路者有2(7.7％)例中转开放手术,其中1例肾脏损伤,另1例因高碳酸血症中转开放.余46例手术均成功.经腹腔入路者手术时间(126 ±27.52) min;出血量(165.7±65.32)mL;术后(3.87±0.81)d通气;术后住院(9.83±2.39)d.经后腹腔入路者手术时间(110.77±26.14) min;出血量(149.04±50.05) mL;术后(1.88±0.77)d通气;术后住院(7.15±1.71)d.结论 经腹腔入路与后腹腔入路手术方式各有其优缺点,在治疗上也没有明显的优劣之分.在实际临床工作中具体选择何种手术方式要根据患者的既往史、肿瘤大小与分期以及与周围器官、血管的相对位置关系来决定.

目的 探讨儿童过敏性紫癜合并急性坏死性胰腺炎的临床特点,为过敏性紫癜合并急腹症提供诊断和鉴别诊断思路.方法 分析郑州大学第一附属医院儿科收治的1例临床表现为紫癜、腹痛、大量腹水、精神差患儿的临床表现及检查结果.请小儿肾脏内科、小儿外科、小儿消化内科医师进行查房讨论,根据讨论意见调整治疗方案,追踪其治疗效果及预后.结果 该病例入院时初步诊断为过敏性紫癜、急性弥散性腹膜炎原因待查,经多学科会诊后考虑外科急腹症不能排除,急性胰腺炎需进一步鉴别,查房后病情变化先予腹腔镜手术探查,术中发现坏死胰腺组织,证实为急性坏死性胰腺炎,术后内科治疗效果良好.结论 临床工作中过敏性紫癜合并急腹症除需与肠套叠、肠穿孔、肠坏死等相鉴别,还应警惕临床少见的急性坏死性胰腺炎.

目的:总结改良经腹膜后入路腹腔镜肾部分切除术治疗巨大囊性肾癌的操作体会.方法:共收治12例巨大囊性肾占位患者,肿瘤最大径56～78 mm,术前影像学检查考虑为囊性肾癌.术中先在经腹膜后入路腹腔镜视野下操作,分离出肾动脉备用,并尽可能分离部分囊性占位;然后改为开放手术操作,进一步完整分离出肿瘤,在完全长时间阻断前,行肾脏缺血预适应操作.完全阻断肾动脉,行肾部分切除术.采用"n+1"缝合技术,缝合肾脏创面.结果:12例患者均顺利完成手术.热缺血时间平均(29.1±7.2)min,术中出血量平均(256.5±40.1)mL,术后病理结果均提示为透明细胞癌,Fuhrman核分级Ⅰ级10例、Ⅰ～Ⅱ级2例.术后随访,均未见肿瘤复发,肾小球滤过率表现为较术前轻中度下降,6例患者存在部分肾盏轻度积水.结论:采用改良经腹膜后入路腹腔镜肾部分切除术治疗巨大囊性肾癌,同时达到了"保肾"、"去瘤"的两个目的,治疗效果较好.