手术是萎缩性胆囊炎的主要治疗方式,随着微创技术的发展,腹腔镜手术已成为萎缩性胆囊炎的首选治疗方法;因胆囊与周围组织粘连、Calot三角解剖不清等,手术并发症时有发生.本文通过总结萎缩性胆囊炎手术治疗的进展,对腹腔镜手术的术前准备评估、手术特殊点、周围血管组织保护、胆囊三角安全视窗法、胆囊废弃术、术中腹腔镜超声与胆道镜的应用、腹腔引流管的放置及中转开腹指征等作一综述,以期安全规范地进行操作、降低手术并发症发生率.

目的:探讨磁共振成像（MRI）检查在评估血吸虫病肝纤维化严重程度中的应用效果。方法:采用前瞻性研究，选择2016年12月至2019年12月湖州市第一人民医院收治的50例慢性血吸虫病患者作为观察组，并以同期的35例健康体检者作为对照组，所有受试者均行1.5T MRI平扫及扩散加权成像，设置弥散敏感系数（b值）为600 s/mm 2。以肝组织活检为金标准，判断肝组织纤维化程度；分析扩散加权成像表观扩散系数（ADC）、指数化表观扩散系数（eADC）与肝纤维化分期的相关性，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价ADC及eADC诊断血吸虫病肝纤维化的价值。 结果:50例慢性血吸虫病患者中，MRI平扫发现39例患者出现肝叶比例失调、肝裂增宽、肝右叶萎缩、肝左外叶及尾状叶明显增大，门静脉周围纤维化增生导致门静脉壁增厚，有纤维袖口征出现，T1加权像（T1WI）和T2加权像（T2WI）均呈现低信号，但对晚期钙化显示不敏感；其余11例患者无明显的肝叶轮廓改变及比例失调。其中，7例合并肝癌，44例合并胆囊结石、胆囊炎。MRI扩散加权成像检查发现，观察组与对照组ADC[（1.17 ± 0.08）× 10 -3、（1.38 ± 0.13）× 10 -3 mm 2/s]、eADC值[（0.51 ± 0.07）× 10 -3、（0.40 ± 0.06）× 10 -3 mm 2/s]比较，差异有统计学意义（ t = 8.497、7.762， P均< 0.05）；且观察组各肝纤维化分期患者ADC、eADC值比较差异有统计学意义（ F = 21.526、23.814， P均< 0.05）。相关性分析结果显示，慢性血吸虫病肝纤维化与ADC值呈负相关（ r = - 0.236， P < 0.05），与eADC值呈正相关（ r = 0.484， P < 0.05）。ADC值诊断血吸虫病肝纤维化的ROC曲线下面积（AUC）为0.826，95%置信区间（ CI）为0.785~0.953，诊断特异性为89.25%，敏感度为79.58%；eADC值诊断血吸虫病肝纤维化的AUC为0.681，95% CI为0.582~0.879，诊断特异性为81.14%，敏感度为73.81%。ADC、eADC值诊断血吸虫病肝纤维化S2~S4期的AUC均显著高于S0、S1期（ P均< 0.05），但S1期与S0期比较差异无统计学意义（ P均> 0.05）。 结论:慢性血吸虫病肝纤维化患者MRI检查中ADC值明显下降，eADC值明显升高；且慢性血吸虫病肝纤维化与ADC、eADC值显著相关。ADC及eADC值对于血吸虫病肝纤维化具有一定诊断价值。

目的:探讨术中静脉注射吲哚菁绿在慢性萎缩性胆囊炎腔镜手术中辨清肝外胆管结构的临床价值。方法:回顾性分析2020年1月—2021年7月南京医科大学附属常州第二人民医院肝胆胰外科收治的110例诊断为慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者资料，术前所有患者均行腹部B超检查明确诊断，按照术中是否静脉注射吲哚菁绿将其分为实验组( n＝55)和对照组( n＝55)，实验组术中经外周静脉注射吲哚菁绿5 mg，术中吲哚菁绿荧光显影技术导航下行LC。对照组行常规LC。统计实验组胆囊管、胆总管、肝总管的显影率及显影时间，比较两组患者的一般临床资料、辨清三管时间、手术时间、术中出血量、放置腹腔引流管及拔管时间、中转开腹及胆管损伤、术后住院时间、术后第一次复查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转移酶(GGT)水平、随访等结果。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差( ± s)表示，两组比较采用独立样本 t检验。偏态分布的计量资料以 M( Q1， Q3)描述，采用非参数检验中的Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ 2检验或Fisher确切概率法。 结果:两组均成功实施手术，实验组所有患者均成功显影肝总管，54例显影胆总管，52例可显影胆囊管，且显影三管时间为(15.8±1.2) min。实验组中辨清三管时间、手术时间、术中出血量及放置腹腔引流管病例分别为(18.5±1.3) min、(64.0±6.8) min、(16.3±6.7) mL、43例，对照组分别为(46.3±8.1)min、(98.7±10.5) min、(53.6±14.9) mL、55例，实验组均明显低于对照组，两组相比差异有统计学意义( P<0.05)。实验组无中转开腹及胆管损伤病例，对照组有1例中转开腹及1例胆管损伤病例，两组差异无统计学意义( P>0.05)。两组术后拔管时间及术后住院时间差异有统计学意义( P<0.05)。实验组患者术后第一次复查ALT、GGT水平分别为47(31，75) U/L、38(19，114) U/L，对照组分别为62(53，92) U/L、76(63，96) U/L，两组相比差异有统计学意义( P<0.05)。两组患者出院后均随访3个月，实验组无明显并发症，对照组出院后7 d有1例患者出现少量腹腔积液。 结论:面对慢性萎缩性胆囊炎行LC时，术中静脉注射吲哚菁绿显影肝外胆管有助于辨清其解剖结构避免胆管损伤，提高手术安全性及进度的同时最大限度锻炼并提升术者水平。

患者 男性，58岁，因“反复上腹隐痛不适2年”于2022年10月9日被收入乐山市人民医院肝胆胰外科。入院后完善相关检查：血红蛋白148 g/L、血小板计数217×10 9/L、ALT 105 U/L、AST 246 U/L、总胆红素30.2 μmol/L、直接胆红素14.8 μmol/L、白蛋白40.2 g/L、CA19-9 52.37 U/ml、凝血功能正常、输血前相关检查结果均为阴性，心肺功能检查未见明显异常，肝功能Child-Pugh分级为A级；上腹增强MRI和磁共振胰胆管造影结果显示，肝脏3段胆管扩张明显伴胆管内结石，肝脏3段轻度萎缩（图1A）；胆囊结石伴明显肿大；胆总管内可见1个最大径约0.6 cm充盈轻度缺损伴管径轻度扩大，考虑胆总管结石可能性大（图1B）。初步诊断：（1）肝内外胆管结石伴肝脏3段萎缩；（2）胆囊结石伴慢性胆囊炎。考虑患者胆总管结石较小且胆管内径扩大不明显，我们首先实施了内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）取出胆管结石，随后进行了内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（图1C）。ERCP术后患者恢复顺利，取石后行吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）15 min潴留率检查，结果为2.4%。经全科讨论，考虑患者：（1）CA19-9轻度升高；（2）肝胆管局限扩张伴结石嵌顿；（3）扩张胆管对应的引流肝段出现萎缩倾向；（4）术前心肺功能及肝功能均未见明显异常，因此，制定了在ERCP术后第3天为患者进行“荧光腹腔镜下解剖性肝脏3段切除+胆囊切除术”的治疗方案。

太息作为中医常用术语,最早见于《黄帝内经》,既是正常人的生理现象,也是一种病理表现,作为症状时称"善太息".太息特征明显、易于分辨,但中医古籍中对其描述比较简略,后世医家运用也存在偏差.本文基于太息的文献涵义,从释义、近义层面进行讨论,区分"太息"与"叹息""大息".结合中医古籍条文、医案和现代临床疾病,运用脏腑辨证方法,对抑郁症、慢性胆囊炎、冠心病稳定性心绞痛、慢性非萎缩性胃炎等4 种有"善太息"症状表现的疾病病位、病因病机、主症进行探讨,以期为临床治疗提供一定理论支撑.

目的:探讨腹腔镜下利用胆囊壁遮盖封闭胆囊十二指肠瘘口的手术方法及其安全性.方法:纳入2012 年10 月至2023 年5 月收治的15 例胆囊十二指肠瘘患者,均于腹腔镜胆囊切除术中利用胆囊壁遮盖封闭瘘口.结果:15 例患者中慢性萎缩性胆囊炎8 例,慢性胆囊炎3 例,亚急性胆囊炎2 例,急性化脓性胆囊炎2 例.均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,无中转开腹.胆囊瘘口位于底部4 例、体部10 例、壶腹部1 例;十二指肠瘘口位于球部6 例、降部9 例.瘘口直径0.5～2.0 cm,其中0.5～1.0 cm 10例,1.0～2.0 cm5例.手术时间45～135 min,平均(84.4±26.9)min;术中出血量15～60 mL,平均(29.8±11.5)mL.术后腹腔引流液淡血性,术后第1 天、第2 天、第3 天引流量分别为(47.6±14.3)mL、(25.1±8.9)mL、(12.2±5.6)mL.患者均未放置空肠腔内营养管,全胃肠外营养3d左右恢复饮食,术后未发生肠瘘、胆漏等并发症.3～4d拔除腹腔引流管,患者均恢复良好,痊愈出院.术后住院7～10 d,平均(8.6±1.2)d.3 个月后复查B超,肝下胆囊床区域未见包裹性积液,行上消化道造影或胃镜检查,十二指肠瘘口愈合良好,未见龛影或狭窄.结论:腹腔镜术中利用胆囊壁遮盖封闭胆囊十二指肠瘘口,组织材料充裕,缝(钉)合方式灵活,是创伤小、操作简单、疗效可靠的安全术式.

例1男，52岁，主因"发现胆囊结石1年伴间断右上腹绞痛3月余"于2015年2月10日入院。入院前1年体检B超发现胆囊充满型结石，无不适症状，未进行诊治。入院前3月余无明显诱因反复出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放射痛，与进食无明显关系，症状休息后可缓解，拟手术治疗遂入本院。既往史无异常。查体：生命体征平稳，未及明显阳性体征。实验室检查指标正常，肝胆胰脾B超示：胆囊轮廓不清，囊内33 mm结石影，考虑充满型胆结石。入院诊断：萎缩性胆囊炎伴充满型胆囊结石。术前检查无明显手术禁忌证。13日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见肝门区有束带样软组织与正常胆囊窝位置粘连固定，松解束带样软组织后全程解剖肝外胆管确诊无胆囊（图1），术中讨论考虑先天性胆囊缺如（congenital absence of gallbladder，CAGB），遂终止探查。术后胆道MRI检查示：肝左右叶实质内可见多发小囊状长T1长T2信号灶，其中较大者约1.0 cm×1.5 cm；肝内胆管扩张；胆囊未见确切显示，胆总管未见扩张，胆总管下段走行扭曲；膈下肝脏前方及右肾周围可见低信号气体影，腹膜后未见肿大淋巴结。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：肝内胆管、胆总管、胰管未见扩张（图2）。印象：1.胆囊未见确切显示，请结合临床；2.肝多发囊肿；3.膈下肝脏前方及右肾周围气体影。据此诊断为CAGB，经手术松解粘连束带后类胆囊炎症状消失，随访症状未再发。2019年因肺恶性肿瘤就诊，CT诊断报告仍提示胆囊窝处胆囊存在（图3、4），考虑将十二指肠后方组织误诊为胆囊，CT影像核实未见胆囊。2022年6月因肺恶性肿瘤病死。

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术在复杂情况下的处理.方法 回顾性分析2013年7月~2016年7月119例腹腔镜下行复杂胆囊切除术患者的临床资料.其中,胆囊结石合并急性化脓性胆囊炎55例,坏疽性胆囊炎20例,胆囊穿孔12例,萎缩性胆囊炎27例,残余胆囊切除5例.35例有腹部手术史.术中采用"刮吸"、"推扒"的操作方法分别显露胆囊前、后三角;出血较多时使用干纱布填塞出血部位;遇到胆囊张力较高影响手术视野时先行胆囊减压.结果 本组119例均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,平均手术时间75(45~220)min.术后无明显出血,无胆漏发生,术后伤口疼痛予以对症处理后症状缓解.留置引流管的92例患者于术后1~3 d复查腹部B超后拔除引流管,术后第3~7 d出院,术后平均住院日4.2 d.术后随访1~3个月均无相关并发症发生.结论 腹腔镜胆囊切除术可适用于复杂患者,合理熟练使用吸引器及干纱布可使手术过程简化.

亮菌口服溶液是由真菌——假蜜环菌发酵提取而制得的一种多组分药物,其成分复杂,内含亮菌素、多糖、氨基酸、蛋白质等多种成分,具有解痉、镇痛、消炎、退黄疸以及降低谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶和胆红素等作用,主要用于治疗慢性肝炎,迁延性肝炎,慢性胆管炎,胆囊炎以及慢性、浅表性、萎缩性胃炎,还可用于放疗、化疗引起的白细胞减少的辅助治疗.亮菌口服溶液富含游离氨基酸和蛋白,建立和考察亮菌口服溶液中游离氨基酸及蛋白质,有助于提升和完善该品种的质量标准,揭示其药效成分.

目的 总结慢性萎缩性胆囊炎患者在鼻胆囊引流管(ENGBD)引导下施行腹腔镜胆囊次全切除术(LSC)的经验.方法 收集2007年1月-2016年12月在武警重庆市总队医院肝胆外科、成都中医药大学附属医院普通外科和重庆市中医院普通外科收治的慢性萎缩性胆囊炎合并继发性胆总管结石患者124例,回顾分析其临床资料.所有病例均采用经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、括约肌切开后取石,术中置入ENGBD者分配入试验组(A组,n=47)、置入鼻胆引流管(ENBD)者分配入对照组(B组,n=77).2组均于ERCP后施行腹腔镜胆囊切除术(LC)或腹腔镜胆囊次全切除术(LSC),困难病例则中转开腹实施胆囊切除术.计量资料2组间比较采用t检验;计数资料2组间比较采用χ2检验.结果 A组在ENGBD的引导下,较B组更易完成LSC术(53.2% vs 20.8%),中转开腹实施胆囊切除术的比例也大为降低(4.3% vs 35.1%).B组可能因胆囊与周围器官之间形成内瘘(包括Mirizzi综合征)、意外胆囊癌、胆囊管汇合异常等复杂情况,NEGBD难以成功置入,使得手术中发生肝动脉/肝静脉损伤,又因担心胆管损伤而被迫中转开腹.结论 慢性萎缩性胆囊炎合并继发性胆总管结石时,于ERCP后置入ENGBD有助于LSC的顺利实施,可有效降低中转开腹比例.