患者,女,63 岁,因突发双下肢麻木伴乏力 14 h 余入院. 主诉:在家弯腰洗衣服时突感胸腰背部疼痛,双下肢麻木、无力,不能站立及行走,无昏迷、恶心及低热、盗汗等伴随症状. 急至当地医院行胸椎 X 线及 CT 检查,未见明显异常,予以局部康复理疗后未见好转,且症状逐渐加重. 我院门诊以"不全瘫" 收住我科. 患病以来,患者精神尚可,大、小便未解. 既往史:腰椎间盘突出症 9 年余,未行任何治疗,无高血压病、心脏病、糖尿病等内分泌及代谢性疾病史. 查体:体 温 36. 5 ℃ , 脉 搏 78 次, 呼 吸 20次,血压 18. 7 / 13. 3 kPa,心、肺、腹检查未见明显异常. 专科检查:脊柱生理曲度变浅,局部皮肤未见明显红肿、破损等异常;胸腰背部重度按压无明显疼痛,左侧膝关节以下皮肤触觉、痛觉明显减退,右侧脐平面以下触觉、痛觉稍减退,双下肢位置觉存在;脊柱各方向活动范围减小,双下肢直腿抬高试验不能,被动直腿抬高试验( - ),双下肢各关节被动活动未见明显异常;双下肢肌力约Ⅱ级,周径相等,双侧巴宾斯基征( + ),双侧膝腱、跟腱反射未见明显异常,马鞍区及会阴部感觉未见明显异常.

目的 探讨渐进性早期床上运动对重症医学科(ICU)机械通气患者下肢血流动力学的影响.方法 选择2016年2月22日至11月30日入住遵义医学院附属医院综合ICU机械通气≥72 h的成人患者,并按随机数字表法分为试验组和对照组.两组患者均给予抗感染、镇痛镇静、机械通气、营养支持等治疗,并保持四肢功能位,床头抬高等常规活动;试验组在此基础上根据神经、循环及呼吸情况给予Ⅰ～Ⅲ级逐渐增强的早期床上运动治疗,如脚踏车被动/主动运动、直腿抬高运动等,用靶心率评估运动强度,每次15～30 min,每日2次;对照组给予间歇性气压治疗(IPC),每次30 min,每日2次.于第3天干预前及干预结束后即刻、5、10、15 min测定下肢平均血流速和血流量,于第3天干预前5 min、干预5 min时及干预结束后5、10、 15、30 min测量心率、血压.结果 入选214例患者,剔除干预期间死亡、放弃治疗等患者后,最终有160例纳入数据分析,其中试验组81例,对照组79例.两组患者下肢平均血流速、血流量均增大,而试验组较对照组平均血流速和血流量增大更明显且维持时间更长〔第3天干预前及干预后即刻、5、10、15 min,试验组平均血流速(mm/s)分别为11.92±1.06、18.19±0.17、17.24±0.14、15.48±0.12、12.68±0.16,对照组分别为12.01±1.41、15.65±0.18、12.91±0.14、12.13±0.12、11.59±0.16,时间效应F＝1 043.101、P＝0.000,干预效应F＝151.001、P＝0.000,干预与时间的交互效应F＝224.830、P＝0.001 ;试验组血流量(mL/min)分别为3.39±0.96、5.59±0.11、5.16± 0.12、4.19±0.10、3.35±0.09,对照组分别为3.28±0.82、4.04±0.11、3.40±0.12、3.02±0.10、3.00±0.10,时间效应F＝680.405、P＝0.000,干预效应F＝125.359、P＝0.000,干预与时间的交互效应F＝79.631、P＝0.012〕.两组患者在干预过程中心率、血压均呈先升高后降低再缓慢恢复至干预前的变化趋势,但试验组指标波动较大〔第3天干预前5 min、干预5 min时及干预后5、10、15、30 min,试验组心率(次/min)分别为97.64±1.50、113.91±1.36、105.96±1.34、98.52±1.48、97.84±1.46、97.54±1.48,对照组分别为97.03±1.57、105.39±1.38、96.76±1.35、96.54±1.50、97.22±1.48、96.53±1.49,时间效应F＝235.030、P＝0.000,干预效应F＝39.473、P＝0.000,干预与时间的交互效应F＝3.494、P＝0.063 ;试验组收缩压(mmHg,1 mmHg＝0.133 kPa)分别为118.57±1.06、133.05±1.01、120.44±1.10、117.78±1.07、117.65±1.01、118.14±1.00,对照组分别为118.10± 1.08、126.68±1.02、118.23±1.11、117.48±1.08、118.04±1.03、118.90±1.10,时间效应F＝336.604、P＝0.000,干预效应F＝26.350、P＝0.000,干预与时间的交互效应F＝0.948、P＝0.332 ;试验组舒张压(mmHg)分别为68.07±0.72、72.79±0.73、70.68±0.74、69.30±0.72、68.73±0.74、67.80±0.73,对照组分别为68.51±0.73、72.03±0.74、70.05±0.75、69.10±0.73、68.41±0.75、67.85±0.74,时间效应F＝286.390、P＝0.000,干预效应F＝4.812、P＝0.000,干预与时间的交互效应F＝0.055、P＝0.815〕.结论 渐进性早期床上运动对ICU机械通气患者下肢平均血流速、血流量的作用效果优于IPC,虽然心率、血压的波动较大,但未对患者造成伤害.

目的 探讨呼气末正压(PEEP)容量试验对不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者的容量反应性的诊断效能.方法 通过Mostcare系统监测38例OPCABG患者,共完成82组成套试验:PEEP容量试验、半卧位被动直腿抬高(PLR)试验、补液试验.计算并比较三种试验前后每搏量变化率;检测PEEP容量试验前后中心静脉压(CVP)、收缩压、舒张压、重搏波压力、心率、外周血管阻力指数(SVRI)、心脏循环效率(CCE)、最大压力梯度(dP/dT)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)、每搏量水平;同时,采用受试者工作特征曲线(ROC)评估上述各指标对容量反应性的诊断价值.结果 PEEP容量试验、半卧位PLR试验和补液试验的试验前后每搏量变化率依次是0.87％(-3.7％,15.1％)、16.3％(9.7％,24.5％)和16.8％(8.7％,30.6％),三种试验每搏量变化率比较,差异有统计学意义(H=50.900,P<0.001);进一步两两比较发现,PEEP容量试验的每搏量变化率均显著低于其他两种试验(P均<0.001);而半卧位PLR试验和补液试验每搏量变化率的比较,差异无统计学意义(P=0.840).与试验前比较,PEEP容量试验后CVP[(7.0±2.1)mmHg vs.(10.0±2.1)mmHg]明显升高,舒张压[(59±9)mmHg vs.(57±9)mmHg]、收缩压[(119±17)mmHg vs.(114±18)mmHg]、重博波压力[69(61,78)mmHg vs.67(59,75)mmHg]、心率[81(71,93)次/min vs.80(71,98)次/min]、dP/dT[(0.97±0.28)vs.(0.91±0.28)]均明显降低(t=26.258、2.220、3.555、1.972、3.920,P均<0.05),而SVRI、CCE、SVV、PPV及每搏量试验前后比较,差异均无统计学意义(t=0.856、0.476、0.700、1.073、1.483,P均>0.05).ROC分析结果显示:PEEP容量试验前后的SVV、PPV和半卧位PLR试验前的PPV、每搏量变化率均有诊断价值(P均<0.05).但是半卧位PLR试验的每搏量变化率AUC为0.740,诊断价值较好;而PEEP容量试验前后SVV、PPV及半卧位PLR试验前PPV的AUC分别为0.634、0.653、0.682、0.654、0.679,其诊断价值均较低.结论 OPCABG患者进行PEEP容量试验总的效应是心室收缩功能的明显下降和心排量的下降,但PEEP容量试验引起的SVV、PPV和每搏量变化率的容量反应性均不佳.

目的:观察不同浓度罗哌卡因以冲击量给药方式行髂筋膜间隙连续阻滞,在全髋关节置换术后的镇痛效果及对运动功能的影响.方法:采用随机、双盲、对照的试验方法,纳入71例择期行单侧全髋关节置换术病人,按随机数字表法分为两组:0.2％ 罗哌卡因(A组);0.1％ 罗哌卡因(B组);A组36例(男10例、女26例),B组35例(男14例、女21例).两组均在手术结束即刻超声引导下行患肢髂筋膜间隙置管,背景剂量为0,自动冲击量为10 ml/h,病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)5 ml,锁定时间为30 min.观察并记录术前T0、术后T1(2 h)、T2(4 h)、T3(6 h)、T4(8 h)、T5(12 h)、T6(24 h)时静息视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分,术后T3、T4、T5、T6各时间点被动曲髋与主动曲髋时VAS以及直腿抬高高度;VAS≥4分时,给予地佐辛.分别于T0、T3、T6采取血标本检测血浆P物质浓度;记录手术时间、术中出血量、总PCA有效按压次数,地佐辛、罗哌卡因总用药量以及住院天数.结果:与A组比较,B组罗哌卡因总用药量明显减少(P<0.01),B组T4、T5、T6各时间点直腿抬高高度明显高于A组(P<0.01),B组住院天数降低(P<0.05);A,B两组术后恶心、呕吐不良反应、地佐辛总用药量、PCA有效按压次数、各时间点静息VAS、各时间点被动曲髋时VAS以及主动曲髋VAS、术后T3直腿抬高高度差异均无统计学差异(P>0.05).结论:0.1％ 罗哌卡因以冲击量给药方式行髂筋膜间隙连续阻滞,用于全髋关节置换术后镇痛时,能够达到满意的镇痛效果,且对病人术后功能锻炼影响较小,可以在临床实践中推广应用.

患者男, 14岁.因"右下肢酸痛1年余、麻木无力半年"入院.患者1年余前,无明显诱因出现右腰臀、小腿、第1～2趾酸胀、钝性疼痛,先后约30 d发生.小腿后方肌群中等程度疼痛,夜间加重,影响睡眠,持续约10 d好转;余部位疼痛程度轻微,持续约3d好转.无明显加重或缓解因素.半年前,无明显诱因出现第1～2趾麻木,以第1趾明显,下肢轻微无力,行走尚可,逐渐加重,曾至南昌及上海等医院治疗,具体不详.查体:右腘窝后方触摸饱满感, tinel 征(+) ,轻微压痛,压麻,小腿后方肌群压痛.右踝管 tinel征(+).双侧骶髂关节叩击痛(－) ,右侧四字试验(+) ,右髋关节叩击痛(+),右膝关节被动伸直明显牵拉酸胀,右直腿抬高实验(+).第1～2趾感觉明显减退.双侧髋膝肌力M5 ,右侧踝趾屈伸肌力M5‐,余(－) .实验室检查均阴性.超声检查:右侧腘窝至大腿中上部肌层内见条带状无回声区,长约20 cm ,横断面最宽处大小约 1 .62 cm×1 .31 cm ,其前方紧邻腘窝处胫神经及腓总神经和坐骨神经,致以下神经部分呈扁平状,最窄处直径约 0 .15 cm ,面积约 0 .24 cm2 ,最宽处面积约0 .48 cm2 ,以上神经走行正常,部分内部呈网格样结构,连续性完整,神经束膜尚清晰,神经外膜显示尚清(图1) . CDFI无回声区内未测及明显血流信号.超声弹性成像:右侧腘窝至大腿中上部无回声区内部呈蓝 －绿 －红分层现象.超声提示:右侧腘窝至大腿中上部肌层内液性包块,考虑神经囊肿.右侧腘窝处胫神经及腓总神经、右侧大腿部坐骨神经受压. 3 d后MR所见:右侧大腿下段背侧－腘窝坐骨神经、胫神经、腓总神经神经走行区见一囊状液性信号影,上下长度约16cm,最大横截面积约 1.9cm×1.7cm,向下延续至腓骨头与胫骨之间(图2) .所见骨质及肌群未见明显

心搏骤停(cardiac arrest,CA)指致病因素诱发心脏突然停搏致有效泵血功能丧失,而心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是心搏骤停最有效的抢救措施之一,有效地提高心肺复苏的质量是增加心搏骤停患者的存活率及良好预后的关键[1].高质量胸外按压能保证有效的脑灌注的压力问题,但容量的问题似乎并未得到足够重视,此时快速输血或输液缺乏可操作性,因此被动直腿抬高(passive leg raising,PLR)试验成为解决心肺复苏快速补液的可能措施,PLR可使腿部的血液快速回流到胸腔,等同于快速补液,以往被开发用于评估危重患者液体反应性[2].本文结合文献就PLR的研究进展及其在CPR中的应用综述如下.

目的 探讨三种功能性血流动力学监测方法在预测感染性休克患者容量反应性中的价值.方法 选择重症医学科收治的感染性休克患者70例.所有患者依次采用呼气末阻断试验(EEO)、被动直腿抬高试验(PLR)和容量负荷试验(VE).采用PICCO持续监测患者的每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、脉压(PP)等血流动力学指标变化,以VE试验前后CI变异(ΔCIVE)≥15％定义为容量反应性阳性,分析PLR和EEO各血流动力学指标预测容量反应性的敏感度、特异度,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线.结果 70例患者中容量反应性阳性42例,阴性28例.容量反应性阳性患者中 ΔCIEEO、ΔCOEEO、ΔPPEEO、ΔSBPEEO、ΔMAPEEO、ΔCOPLR、ΔSVPLR、ΔPETCO2PLR与ΔCIVE呈正相关(P<0.05).以ΔCIEEO≥5％预测ΔCIVE≥15％的ROC曲线下面积(AUC)为0.921,敏感度为88.10％,特异度为85.71％;以ΔPPEEO≥4％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.945,敏感度为93.02％,特异度为85.19％;以SVPLR≥8％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.912,敏感度为91.81％,特异度为88.07％;以ΔPETCO2PLR≥13％预测ΔCIVE≥15％的AUC为0.960,敏感度为97.50％,特异度为86.67％.结论 PLR试验前后SV、PETCO2变异水平和EEO试验前后PP、CI变异水平预测感染性休克患者容量反应性具有较高敏感度和特异度.

目的 研究针刺及被动直腿抬高对血液净化治疗患者早期低血压的疗效及机理探讨.方法 采用前瞻性随机对照研究,观察对象为2015年12月至2018年11月入住中国中医科学院西苑医院ICU行血液净化治疗的患者共171例,根据纳入和排除标准将所有患者随机分为试验(1)组57例、试验(2)组59例与对照组55例.所有受试者血液净化治疗均采用连续静脉-静脉血液净化模式.对照组常规血液净化治疗,试验(1)组在血液净化开始时抬高双腿30°,持续30 min;试验(2)组在试验(1)组的基础上给予针刺合谷(双侧)、足三里(双侧),施以“烧山火”手法后留针,留针30 min.血液净化开始前及开始30 min后行无创心功能监测,持续时间30 min.观察3组血液净化治疗前和治疗后1h内平均动脉压,发生低血压次数、血压下降幅度及无创心功能监测各参数变化.结果 3组平均动脉压治疗后与治疗前比较均差异有统计学意义(P＜0.05);治疗1h后,试验(1)组平均动脉压、低血压次数与对照组比较有明显差异(P＜0.05);试验(2)组平均动脉压、低血压次数、血压降幅与对照组比较差异显著(P＜0.01),低血压次数、血压降幅与试验(1)组比较差异有统计学意义(P＜0.05).无创心功能监测方面,对照组搏出量、收缩时间比例、心室收缩加速度与治疗前比,差异均有统计学意义(P＜0.05);试验(1)组和试验(2)组各参数与治疗前比较,无明显差异(P＞0.05).结论 血液净化患者治疗早期均出现不同程度的血压下降,直腿抬高能有效改善低血压状态,配合针刺疗法,疗效更佳,可能是通过增加心输出量,增强心脏做功达到改善血压的目的.

目的:研究膝关节置换术后基于动机行为转化的渐进性康复护理效果,为患者术后护理提供参考依据.方法:选择2019年1月至2020年4月亳州市人民医院接诊的60例需要膝关节置换的患者进行研究.将所有患者按照随机数表法,随机均分为研究组和对照组各30例.对照组患者给予常规护理,观察组在对照组护理方式的基础上给予基于动机行为转化的渐进性康复护理.对2组患者干预前后的自我效能、护理前后的不良情绪、护理前后膝关节功能、术后并发症发生率与护理满意度进行比较.结果:护理前,2组康复自我效能感量表(self-efficacy rehabilitation scale,SERS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、视觉模拟评分法(VAS)、膝关节评分系统(hospital for special surgery,HSS)评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);护理后,2组患者SER、HSS评分结果均明显升高,且研究组SER、HSS评分(87.52±10.61,73.61±9.39)明显高于对照组评分(71.35±9.41,62.80±9.62),差异有统计学意义(P<0.05);护理后,2组患者SDS、SAS、VAS评分结果均明显降低,且研究组患者SDS、SAS、VAS(评分18.13±4.32、22.38±4.21,2.83±0.59)明显低于对照组评分(26.92±6.13、35.21±5.91、4.71±0.32),差异有统计学意义(P<0.05).研究组患者的直腿抬高试验、股四头肌锻炼和(肢体智能运动训练治疗护理器)连续被动运动(continuous passive motion,CPM)机锻炼的功能锻炼正确率明显高于对照组患者,运动功能达标率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).研究组的术后并发症发生率明显低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05).研究组的护理满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:膝关节置换术后基于动机行为转化的渐进性康复护理效果理想,值得临床推广应用.

目的 分析被动直腿抬高(passive leg raising test,PLR)试验后呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end tidal carbon dioxide,PET CO2)差值(△PET CO2)对感染性休克容量反应性(fluid responsiveness,FR)的预测价值,为临床治疗工作提供依据.方法 选取2018年1月-2020年12月天津市北辰医院重症监护病房(intensive care unit,ICU)收治的90例感染性休克患者作为研究对象,分别对其进行PLR试验和容量负荷(volume expansion,VE)试验,根据VE试验后心指数(cardiac index,CI)变化幅度将其分为研究组(FR阳性,58例)和对照组(FR阴性,32例).对两组患者PLR试验和VE试验前、后的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、每搏输出量(stroke volume,SV)、脉压(pulse pressure,PP)、CI、PET CO2进行检测,并计算其差值△MAP、△SV、△PP、△CI、△PET CO2.结果 研究组患者PLR试验和VE试验的△CI水平及PLR试验的△PETCO2水平分别为(0.23±0.21)mL//(s·m2)、(0.72±0.19)mL/(s·m2)、(7.86±1.68)mmHg,均高于对照组(P<0.05).PLR试验中△PETCO2、△CI预测感染性休克患者FR的受试者工作特征曲线下面积(area under receiver operating characteristic curve,AUCROC)分别为0.953和0.675(P<0.05),灵敏度和特异度分别为0.897、0.483和1.000、1.000.结论 对于感染性休克患者,通过PLR试验测定△PET CO2可作为一种无创指标用于预测FR,对于通过VE试验监测血流动力学指标具有一定的辅助价值.