1 案 例1.1 简要案情和病史摘要徐某,男,65岁,某年4月23日因交通事故受伤入院治疗.专科检查:右足背大片皮肤缺损,创缘不齐,创口内可见大量碎骨块及肌腱断端,右侧第5足趾血供差,诸趾麻木感,活动困难.

患者1 男性，26岁，因“左足重度马蹄内翻畸形伴负重区皮肤溃疡10年”于2006年10月16日于清华大学附属北京垂杨柳医院就诊。患者腰骶椎裂继发双足畸形，大小便可部分控制，幼年时曾行腰脊膜膨出囊肿切除、脊膜修补术。右足轻度后足内翻，左足重度马蹄内翻畸形合并足背感觉障碍，以足背前外侧负重行走，负重区皮肤溃疡10余年未愈合。曾就诊于多家医院，均建议截肢后安装假肢，患者拒绝，为求进一步治疗于我院就诊。体检：左足呈重度马蹄内翻畸形，跟腱、胫后肌腱、跖筋膜挛缩，足部骨关节呈固定性内翻内收畸形，小腿三头肌肌力Ⅲ级，胫前、胫后、腓骨长短肌、屈踇屈趾及伸趾伸踇肌肌力0级，足背及足底外侧皮肤感觉缺失，足背前外侧负重区可见5 cm×3 cm大小火山口样溃疡，边缘角化。取溃疡区组织送病理学检查，结果回报为炎性改变。X线检查示第5跖骨缺失（合并骨髓炎清创时切除）（图1）。遵循秦泗河矫形外科理念（骨科自然重建理念+微创、简单、有效手术操作原则）于2006年10月21日在全身麻醉下行左足矫形手术（溃疡清创，跟腱、胫后肌腱、踇长屈肌腱延长，三关节截骨、Ilizarov足踝畸形牵伸术）。术中患肢使用气压止血带，先切除足部溃疡，刮除骨面肉芽组织。在切除溃疡的骨面，用骨刀行距跟关节、距舟关节和跟骰关节楔形截骨矫形，术中矫正大部分骨性畸形。然后穿针安装Ilizarov环式外固定器，维持足踝适当矫形位置（图2），部分缝合切口，残留的创面皮肤边缘以细钢针钉于骨面，防止回缩，无菌敷料包扎。

目的 对一个跖骨短小症家系的成员进行全基因组测序,探究其可能的致病因素.方法 应用Illumina HiSeq X ten测序平台对一个跖骨短小症家系中2例病例和3例正常人进行测序,测序数据经过1 000 Genomes Project和dbSNP数据库过滤,筛选出突变基因.结果 跖骨短小症呈X染色体隐性遗传.在X染色体上得到1 527个特异性单核苷酸多态性位点(single nucleotide polymorphism,SNP).没有筛选到符合条件的特异性小片段的插入/缺失(insertion/deletion,In/del).经过1 000 Genomes Project和dbSNP数据库比对后,得到位于11个基因上的39个特异性SNP位点,包括CCNB3、CYSLTR1、GK、NROB1、PCYT1B、PRPS2、SHROOM4、SMS、TBL1X、TLR7、TLR8基因.结论 这些基因SNP位点在我国汉族人群中也是存在的,提示本家系疾病并非单纯由遗传因素导致.

[目的]应用背侧入路关节镜下微创神经瘤切除术治疗Morton神经瘤,并初步探讨镜下修复跖间横韧带(TIML)的可行性和临床意义.[方法]回顾性分析本院应用背侧入路关节镜下微创神经瘤切除术治疗的35例Morton神经瘤临床资料.其中17例于2014年2月～2017年10月行单纯关节镜下神经瘤切除术(单纯切除组),18例于2015年11月～2017年5月行关节镜下神经瘤切除联合TIML修复术(切除修复组).记录并比较两组手术时间、术中出血量和术后并发症,记录术前和末次随访NRS疼痛评分、AOFAS-LMIS评分评估临床治疗效果;比较两组术前和末次随访时跖骨间角变化.[结果]所有患者顺利完成手术,术中均无血管损伤、蚓状肌腱损伤.两组间手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05).术后两组间敏感性瘢痕的发生差异无统计学意义(P＞0.05),术后6个月,敏感性瘢痕症状均逐渐缓解.第3趾蹼间隙相应皮肤感觉缺失两组间差异无统计学意义(P＞0.05).术后随访24～38个月,末次随访时两组患者NRS评价均较术前显著降低(P＜0.05),而AOFAS评分显著增加(P＜0.05);但相同时间点,两组间NRS和AOFAS-LMIS评分的差异均无统计学意义(P＞0.05).两组术前、末次随访第3跖骨间角差异均无统计学意义(P＞0.05);相同时间点两组间第3跖骨间角差异无统计学意义(P＞0.05).[结论]背侧入路关节镜下神经瘤切除术是治疗Morton神经瘤可行的微创手术方案,方便修复TIML.短期观察没有发现TIML修复与否对临床结果和跖骨间角的影响.

目的:探讨急诊应用游离 趾甲皮瓣修复或重建拇指的最佳适应证。 方法:对12例拇指脱套伤和4例无再植条件的拇指离断伤，彻底清创后，采用游离 趾甲皮瓣修复或重建拇指。术中发现，第一跖骨背动脉均系Gilbert Ⅲ型，选择足背动脉为动脉蒂，大隐静脉为静脉蒂。 结果:16例重建拇指全部成活。创面I期愈合15例，1例末节皮缘局部坏死，经换药后愈合。术后随访6个月~12年，重建拇指的感觉和运动功能恢复良好。结论:不能再植的拇指缺失或拇指皮肤脱套伤，是急诊应用游离 趾甲皮瓣移植的最佳适应证。

对197例拇指Ⅲ~Ⅳ级缺失者，采用自体 甲瓣游离移植包裹冷冻异体手指的复合组织（骨、关节、肌腱、腱鞘）再造拇指200指。笔者认为冷冻能降低异体手指组织的抗原性，术前、后不用抑制排异反应的制剂与激素，无急性排异反应发生。手术成功率96.4%，异体手指存活率91.5%。术后3个月感觉恢复，测定对掌功能144例，优良率为91.6%。平均随访时间4年5个月，部分病例远期出现异体骨吸收及关节变性，可能与骨片未镶嵌好，术后活动过早及慢性排异有关；但主要是移植组织未及时恢复神经血管的营养支配有关。为此取 甲瓣时内附着趾关节2块骨片，挖去异体指骨内骨髄，植入自体新鲜红骨髄及松质骨，有利于血管长入异体骨及促进宿主对其爬行替代。提出合理设计供足 趾胫侧的保留皮瓣，尽量维持 趾长度，供皮瓣区中厚皮片植皮，保存第1背侧跖骨肌及跗内外侧血管及足背皮神经，可减少足的并发症。

少趾并趾畸形是一种少见的足部畸形[1-3].少趾是指足趾的缺失,数目少于5个;并趾是足趾之间有软组织或骨性连结.少趾并趾畸形常合并其他系统的先天性异常,或有家族发病倾向[4,5].

跑步是大众参与度极高的一项体育运动,但相关的运动损伤发生率也居高不下,回归自然地裸足跑态被提倡,极简跑鞋应运而生.本文就国内外关于即刻穿着和长期穿着极简跑鞋对着地方式、下肢运动学、动力学以及肌电的影响及其与跑步损伤关系的研究进行系统回顾.结果发现:无论是即刻穿着还是长期穿着,单一极简跑鞋干预对着地方式转变的影响有限,结合步态再训练等专项性练习能达到更好的效果;穿着极简跑鞋,尤其是长期穿着对降低与膝关节跑步损伤相关的参数如膝关节负载率、冲击峰值和接触压力等有积极效果,但可能增加踝关节、跖骨和跟腱的损伤风险,尤其是在过渡期间.从传统跑鞋过渡为极简跑鞋的前6～12周为损伤高发期,损伤主要集中在下肢胫骨、跖骨和腓肠肌.目前研究存在受试者数量较少、干预方案不统一以及评价手段缺失等问题,如何安全地从传统跑鞋过渡为极简跑鞋以及极简跑鞋在减少损伤方面的表现,有待进一步深入研究.

目的 结合文献及3例临床所见,观察胎儿分裂手/足畸形(SHFM)产前超声特征.方法 回顾性分析3胎SHFM胎儿,结合文献复习观察其产前超声特征.结果 产前超声显示1胎(序号1)右手第3指骨缺失,左手仅3根手指,示指与小指间呈"V"形,环指与小指似为并指,右足自足底前1/3部分裂为两部分,呈"V"形裂隙,第2～4趾及其相应跖骨缺如,左足足掌中上部分裂为两部分,踇趾与第2趾似为并趾,第3与第4趾似为并趾;1胎(序号2)右手掌呈"V"形裂开,双足呈分叉状,部分足趾缺如;1胎(序号3)双侧手掌呈"V"形裂开,双足呈分叉状,部分足趾缺如.因孕妇要求终止妊娠而予以引产,3胎胎儿引产标本所见与产前超声表现一致.结论 胎儿SHFM产前超声表现为双手/足呈"V"形裂开,伴指/趾骨及相应掌/跖骨缺如.