1 案 例1.1 简要案情和病史摘要徐某,男,65岁,某年4月23日因交通事故受伤入院治疗.专科检查:右足背大片皮肤缺损,创缘不齐,创口内可见大量碎骨块及肌腱断端,右侧第5足趾血供差,诸趾麻木感,活动困难.

目的:探讨保留足趾的自体复合第2足趾关节移植治疗手指关节炎的临床疗效。方法:2016年2月至2018年6月，共收治创伤性手指关节炎9例，其中男7例，女2例；年龄19~ 53岁，平均31.7岁；示指3例，中指6例；掌指关节（MP）关节炎4例，近侧指骨间关节（PIP）关节炎5例；均为创伤后继发的手指关节炎。采用游离带血供的自体复合第2足趾跖趾或趾骨间关节移植进行治疗，同时将受区废弃关节（7例）或切取自体髂骨移植（2例）修复供区骨缺损保留足趾长度，供区创面均直接关闭。术后观察手指和足趾骨折愈合情况、外形、移植关节活动度（ROM）、术后供区愈合情况和行走功能及相关并发症。结果:本组术后9例移植关节全部成活，1例足部供区行髂骨植骨微型钢板固定，术后1周伤口不愈合，考虑为内固定物排异反应，予拆除钢板改克氏针交叉固定，2周后创口顺利愈合。术后随访6~ 30个月，平均16.3个月。手指骨折平均愈合时间7~ 10周，平均8.3周，手指外观及功能良好。移植后的MP活动度为50°～75°，平均65.3°,PIP活动度为10°～85°，平均60.6°。根据中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评价手指功能：优5例，良3例，可1例，优良率为88.9%。足趾骨折平均愈合时间9~ 12周，平均10.2周，所有患者足趾外形良好，行走功能正常。2例取髂骨患者供区仅残留一条线形瘢痕，无疼痛、麻木等不适。结论:游离带血供的自体复合第2足趾关节移植治疗手指关节炎，同时应用受区废弃关节或切取自体髂骨移植修复供区骨缺损保留足趾，不仅能恢复手指关节的正常结构，使关节具有良好的功能，而且能保留足趾外形与功能，减少供区损伤，具有良好的治疗效果。

女，44岁，右 趾外伤后出现肿物并逐渐增大2年就诊。2年前患者右 趾受到挤压，局部疼痛，未破溃，无骨折等表现，保守治疗后无不适症状，后发现局部逐渐形成肿物。发现时肿物约为黄米粒大小，位于右 趾内侧甲下，后逐渐增大膨隆至末节背面内侧约1/2。专科检查：右 趾内侧甲下肿物突出体表，并向末节趾体内侧及近侧膨隆，内侧趾甲甲板缺如(图1)，残留甲板不均匀增厚，质地脆，肿物大小约16 mm×10 mm×20 mm，大部分质软，末节内侧肿物质地韧，边界清楚，肿物表面皮肤颜色略红，无破溃，皮温不高，无触痛、压痛，无波动感，活动度差， 趾感觉无明显异常，肿物表面感觉减退，趾间关节运动无明显受限， 趾血液循环可，余趾感觉、运动及血运无明显异常。X线片示右 趾末节软组织肿胀，远节趾骨基底内侧可见钙化，形成骨赘，骨赘基底部位末节趾骨内可见骨密度减低区，呈环状，考虑为骨质破坏(图2)。浅表局部彩超示皮下组织内探及高回声肿物，范围约15.2 mm×9.7 mm×20.4 mm，边界清，内回声均匀，未见血流信号，肿物性质考虑脂肪瘤可能性大。各项化验检查正常。在局部麻醉下行右 趾拔甲、肿物切除及甲床修补术。术中拔甲见肿物位于甲床深层，表面甲床菲薄。于甲床中部菲薄部位纵行劈开，锐性分离后见肿物灰黄色质软，似脂肪样团块状，包膜完整。肿物外侧粘连轻、容易分离，内侧与表面甲床及深部骨质粘连严重，形成较多纤维间隔，肿物深部侵及末节趾骨，形成骨赘，骨质破坏，深及髓腔，趾骨背侧可见一环形穿凿状骨破坏灶(图3)，灶内可见肿物组织，完整切除肿物(图4)。将剥离的菲薄甲床适当修剪后，缝合修复(图5)。临床初步诊断：右 趾脂肪瘤。免疫组化：梭形细胞和星状细胞：CD34(胞浆＋)，脂肪细胞：S-100蛋白(胞核＋)。Ki-67低增殖活性约1%。术后病理诊断：(右 趾)树突状纤维黏液脂肪瘤(图6)。随访3个月，肿物无复发，甲床无坏死，新生趾甲厚度轻度不均匀。

目的 探讨应用 趾腓侧游离皮瓣携带部分末节趾骨及甲床全形再造手指末节缺损,恢复手指外形的临床疗效.方法 2020 年11 月-2022年 8月,切取 趾腓侧游离皮瓣携带部分末节趾骨及甲床全形再造手指末节 8 例,供区人工真皮覆盖,术后常规抗炎、抗凝、预防痉挛治疗,石膏固定 4 周,拆线后开始功能训练,并定期随访.结果 术后所有再造指体成活,创面均一期愈合,8 例均获得随访,随访时间 6～24 个月,平均 10 个月.再造指外形接近正常指,质地良好,感觉得到部分恢复,指体两点辨别觉 6～10 mm,供区仅残留部分瘢痕,无麻木、疼痛不适.结论 趾腓侧游离皮瓣携带部分末节趾骨及甲床全形再造末节指体,外形接近正常手指,感知觉恢复尚可,供区可使用人工真皮覆盖,愈合良好,此术式值得临床推广应用.

目的 总结儿童足部骨髓炎临床特点及诊治体会.方法 收集2017年9月至2023年1月山东大学附属儿童医院诊治的18例儿童足部骨髓炎的病例资料进行回顾性分析,其中男孩13例,女孩5例,年龄为1个月14天～11岁,就诊时发病时长为3天～2个月.发病部位跟骨6例,趾骨4例,跖骨4例,距骨3例,足舟骨1例.18例患儿起病时均表现为患处肿胀压痛,16例伴有患处皮温高,7例起病时无明显诱因,9例发病过程中伴有发热.8例入院前于外院行抗生素治疗,4例入院前于外院行抗生素联合软组织清创引流.入院后2例患儿采用抗生素保守治疗,16例患儿采用抗生素联合骨质开窗引流.结果 入院24小时内实验室检查13例白细胞升高,8例中性粒细胞升高,11例C-反应蛋白升高,15例红细胞沉降率升高.所有患儿均行MRI检查提示骨质异常信号.血培养仅有1例患儿阳性,为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.行手术治疗的16例患儿中脓液培养6例为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌,2例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,1例为肺炎链球菌,1例同时有甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌.住院总时间为11～49 d,所有患儿均治愈.其中1例发病过程中伴有大隐静脉血栓性静脉炎,1个月后复查血栓消失,血管完全再通;1例残留足部畸形;1例足趾短缩.结论 儿童足部骨髓炎比较少见,临床多表现为足部肿胀压痛,多数起病时有明显诱因,治疗上积极采用抗生素,保守治疗效果欠佳时需行清创引流.

患者,女,76岁,因被大巴车碾压双下肢疼痛、出血1h于2017年6月18日入院.入院前1h被大巴车车轮碾压双下肢,疼痛、伤口出血,出血量约800 ml,无昏迷,伤后轻度烦躁、恶心无呕吐,无明显呼吸困难,无腹痛腹胀.患者既往有高血压、糖尿病病史10余年,自行服药,具体不详,否认其他病史.查体:体温36.2℃,呼吸22次/min,脉搏92次/min,血压90/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),痛苦面容,面色苍白,烦躁,对答切题.左小腿、左足背皮肤软组织广泛挫压撕脱,跟腱及跖骨、趾骨外露,跟腱挫伤明显,跖骨基底部碎裂,创面活动性出血,左足1～5趾皮肤软组织,趾骨碎裂,左足及左外踝可及骨擦感,左踝活动欠佳,左足各趾活动受限,末梢无血运、感觉差;右膝上10 cm至右足踝皮肤软组织广泛撕脱,胫骨及跟腱外露,跟腱挫伤,创面活动性出血,开放伤口泥沙污物残留,腓肠肌及胫腓骨下段外露,腓骨中下段见骨折端,右外踝骨折,撕脱皮肤无血运,患肢触痛,可及右腓骨中段及外踝骨擦感,右踝及右足各趾活动欠佳,右足末梢血运差,感觉迟钝.入院诊断:右膝部、双小腿及双足部等多处大面积严重挫压皮肤软组织撕脱伤;跟腱挫裂撕脱伤;左足五趾毁损伤并足背皮肤大面积缺损;左外踝开放性粉碎性骨折;左第五跖骨骨折;左骰骨骨折;左足1～5趾毁损伤;右内踝开放性骨折并骨缺损;右腓骨中段骨折;双踝跟腱部分撕脱并外露;糖尿病;高血压病.

患者 男,44岁,因右足痛风结节破溃1月余入院.患者5年前右足第1跖趾关节开始出现米粒大小包块,当地医院诊断为痛风结节,未予以药物治疗及低嘌呤饮食控制,包块逐渐增大至"馒头"大小.入院前1个月余饮大量啤酒后出现包块红肿、疼痛,未予治疗,继而出现包块皮肤破溃,并有渗液,当地医院予以抗生素及局部换药治疗,效果不佳.专科查体:右足第1跖趾关节处痛风结节约7 cm×8 cm大小,表面皮肤分别见约2 cm×1 cm、1 cm×1 cm缺损各一处,有脓性及豆腐渣样液体溢出(图 1),跖趾关节活动受限,趾端血运、感觉未见明显异常. X线片检查:右足第1跖骨远端、趾近节趾骨近端骨质缺损、破坏.临床诊断:右足第1跖趾关节痛风结节感染.决定分两期手术修复:一期于腰硬联合麻醉下行右足清创加痛风结节切除加第 1跖骨及趾近节趾骨变性骨质切除加 VAC处理(图2),并置入1根2 cm克氏针自趾远端贯穿至内侧楔骨固定残留组织.术后第7天去,除VAC装置后每日创口双氧水、生理盐水反复清洗、换药.连续3次创面分泌物细菌培养阴性后,于术后11 d,二期在腰硬联合麻醉下行游离腓骨复合组织瓣移植修复术.按设计切口切开皮瓣,在深筋膜深层寻找发自腓骨长肌-比目鱼肌间隔的皮支,调整皮瓣位置,分开肌间隔,保护穿支,确定截骨位置(腓骨中点两侧4 cm ),线锯锯断腓骨,艾丽斯钳抓持两端,向下翻转,电刀切断外侧间隔,继续翻转切断骨间膜,在长伸肌内保留腓血管束.结扎分支,游离整个血管,结扎远端.观察皮瓣边缘及腓骨髓腔渗血良好(图3),结扎切断蒂部,将腓骨嵌入第1跖骨缺损处,1根2 cm克氏针自趾远端贯穿至内侧楔骨固定,皮瓣边缘缝合于缺损边缘,在足背动脉搏动处取弧形切口,将组织瓣血管蒂吻合于足背动、静脉(1条动脉、2条静脉),通血后皮瓣颜色红润(图4).供区取同侧腹股沟区全厚皮片植皮,小腿石膏托中立位固定制动.

游离第2足趾或关节移植术是最主要的拇、手指再造方法之一。但至今尚未见有关供足X线方面研究的报告。笔者采用双足标准正位及负重侧位X线摄片，对27例术后病人平均随访5.66年。按手术截趾平面及随访时间不同行自身对照分层分析。结果：（1）第1跖骨和其近节趾骨长轴夹角比非手术侧平均增大3.75°，原有 外翻畸形的病人，术后供足畸形加重；（2）跖骨截骨组的远期随访病人供足外侧纵弓平均增大3%；（3）术后供足1?3趾间距平均比非手术侧小9.13mm；（4）术后供足最大宽度变小；（5）跖骨截骨组41.67%的病人出现残留跖骨密度降低。本组只有少数病人稍感供足不适，但均不需治疗。