肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)是肾脏滤过屏障的重要组成部分，其正常的结构和功能是维持肾脏滤过的基础。肾小球基底膜的物质组成包括Ⅳ型胶原、层黏蛋白及其他蛋白多糖类物质等，当编码相关物质的基因发生突变时，会引起基底膜异常而导致薄基底膜肾病、Alport综合征、Pierson综合征等一系列与基底膜相关的遗传性肾脏疾病。因此从基底膜的物质组成出发，阐述基因突变与基底膜结构缺陷之间的关系，有助于提高临床上对肾小球基底膜相关的遗传性肾脏病的认识与诊治，对探索修复基底膜等新疗法有重要意义。

目的:总结和分析中国儿童 PAX2基因突变的临床表型和基因型特征，为该疾病的监测、治疗和预后提供信息。 方法:该研究为病例系列分析研究。收集2014年1月至2022年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童肾脏专科 PAX2基因突变患儿的临床资料，提取患儿外周血基因组DNA并进行全外显子组测序。检索PubMed、Medline、中国知网和万方数据库，归纳和总结中国 PAX2基因突变患儿的临床、病理及基因型改变特征，并与该中心病例进行比较。 结果:该研究纳入13例 PAX2基因突变患儿，男9例，女4例，其中尿检查异常12例，影像学检查双肾体积偏小7例，肾囊肿5例。临床表型为先天性肾脏和尿路畸形8例，肾-视神经乳头缺损综合征1例，血尿或蛋白尿3例。5例患儿接受了肾活检，表现为局灶节段性肾小球硬化C3肾小球病1例，局灶节段性肾小球硬化1例，薄基底膜病变1例，IgA肾病2例。13例患儿基因检测结果显示9例为新生突变，其中4种为新突变类型：c.321G>A、c.213-8C>G、c.63C>A、c.449C>T。76dupG（p.V26Gfs*28）突变型2例。文献检索到中国儿童 PAX2基因突变病例51例，男32例，女19例。影像学检查示双肾体积偏小8例，肾囊肿13例。临床表型为先天性肾脏和尿路畸形28例，肾-视神经乳头缺损综合征17例，血尿或蛋白尿6例。7例接受过肾活检，局灶节段性肾小球硬化2例，微小病变1例，系膜增生性肾小球肾炎1例，IgA肾病1例，膜性肾病1例，局灶增生硬化性紫癜性肾炎伴肾小球肥大1例。34例为新生突变，12例突变来自父亲或母亲，其中5例父亲或母亲无临床表现，肾功能正常。76dupG（p.V26Gfs*28）突变型11例。 结论:中国儿童 PAX2基因突变的临床表型和基因型具有多样性， PAX2基因突变最常见的临床表型为先天性肾脏和尿路畸形，c.76dupG（p.V26Gfs*28）为最常见的 PAX2基因突变型。

患者，男，23岁，2018年10月14日因双眼视物模糊3年于外院就诊，双眼裸眼视力0.5，最佳矫正视力右眼－0.25 DS/－0.50 DC×5＝0.6，左眼矫正无助；眼压右眼13 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼12 mmHg；考虑诊断为"双眼视神经病变"。图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potential，P-VEP)检查示右眼正常，左眼异常。头颅MRI检查示左侧额叶少许脑缺血灶，双眼眼眶未见异常。未检测到线粒体DNA(mitochondrial DNA，mtDNA)3个原发突变位点mtDNA11778、mtDNA14484和mtDNA3460，初步排除Leber遗传性视神经病变及压迫性视神经病变。2019年6月29日患者于广东省人民医院眼科就诊，眼前节照相示双眼晶状体前圆锥样改变(图1A，B)；眼前节光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查证实双眼晶状体前圆锥(图1C，D)。角膜地形图检查示双眼角膜偏薄，右眼瞳孔中心、顶点和最薄点厚度分别为471、470和466 μm，左眼分别为471、471和466 μm，最薄点均在颞下方，角膜前表面和后表面较规则，两子午线曲率差异在正常范围(图1E，F)。右眼角膜内皮细胞计数和六边形细胞比例分别为2 683.7个/mm 2和61%，左眼分别为2 552.7个/mm 2和70%。彩色眼底照相可见双眼黄斑周围点状色素改变(图2A，B)；OCT血流成像(OCT angiography，OCTA)示双眼黄斑无血管区(foveal avascular zone，FAZ)不规则；右眼黄斑旁鼻侧、颞侧、上方和下方视网膜浅层毛细血管密度分别为51.5%、46.3%、46.0%和44.1%，左眼分别为53.9%、51.3%、51.2%和50.6%；右眼鼻侧、颞侧、上方和下方黄斑旁视网膜厚度分别为321、242、275和253 μm，左眼分别为291、238、268和247 μm。双眼黄斑颞侧视网膜明显变薄，主要累及内层(图2C，D)。听力检测：右耳音平均听阈54 dB，骨导纯音平均听阈52 dB，左耳音平均听阈56 dB，骨导纯音平均听阈54 dB，提示双侧感音神经性耳聋。结合患者病史经查阅文献后初步考虑为Alport综合征。2019年7月11日尿常规检测显示红细胞148个/μl、血尿(++)、蛋白尿(+)；尿渗透压+尿位相结果示尿红细胞总数明显升高，为49 500个/ml；尿蛋白定量为0.8 g/24 h。2019年7月25日于肾内科行右侧肾脏穿刺活检术，苏木精－伊红染色和特殊染色三项(PAS、PASM和Masson染色)显示部分肾小球球性硬化，肾小球系膜细胞和基质轻度增生伴局灶内皮细胞增生，基底膜略增厚，毛细血管襻基底膜染色不均一，少数肾小球球囊周纤维化，其内毛细血管襻缺血皱缩，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状及片状萎缩，肾间质可见较多泡沫样细胞，多灶状及片状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄；刚果红、氧化刚果红、油红O染色均呈阴性(图3A~D)；免疫荧光未见免疫复合物沉积；α1阳性对照正常；α3肾小球基底膜、肾小管基底膜表达缺失；α5肾小球包曼氏囊表达节段性缺失，肾小球基底膜、肾小管基底膜表达缺失(图3E~G)；电子显微镜检查结果示，肾小球基底膜厚薄不一，基底膜致密层增厚，部分呈撕裂状和蛛网状，足突弥漫融合，未见电子致密物沉积(图3H~J)。明确诊断：Alport综合征。患者尿蛋白/肌酐比明显上升，尿白蛋白增加，经过控制血压(苯磺酸氨氯地平片10 mg，每天1片)和护肾治疗(复方α-酮酸片，每次4片和尿毒清颗粒，每次5 g，均为每天3次)后尿蛋白/肌酐比和尿白蛋白均有下降。目前继续控制血压和护肾治疗，定期门诊复诊。

奥尔波特综合征（Alport syndrom，AS）又称眼耳肾综合征或遗传性肾炎，是常见的遗传性疾病。AS的病因为Ⅳ型胶原（type Ⅳ collagen，COL4）α3/4/5链编码基因（ COL4α3、 COL4α4和 COL4α5）发生致病性突变，导致肾小球、耳蜗和眼晶状体的基底膜缺陷，患者出现血尿、蛋白尿和肾功能减退。随着AS的重新定义，以及高通量测序技术在临床的开展，AS的发病率可能远高于以往的认识。AS的具体致病机制不明，研究显示， COL4突变可能通过引起肾小球基底膜成分异常、脂质沉积和能量代谢紊乱、内质网应激、炎症及纤维化等导致肾脏损伤。肾素-血管紧张素系统抑制剂是目前治疗AS的主要药物，但治疗效果不尽如人意。新的治疗策略主要包括抑制胶原异常信号传导、减轻足细胞内质网应激、调节能量代谢、抗氧化应激、抗炎症纤维化、基因治疗和干细胞治疗等，随着研究不断深入，有望为AS患者带来新的治疗方法。该文综述AS的致病机制及新治疗方法的研究进展。

Alport综合征(Alport syndrome，AS)是一种遗传性肾病，主要表现为血尿、蛋白尿和进行性肾功能衰竭。其特征是Ⅳ型胶原基因COL4A3/A4/A5突变导致肾小球基底膜缺陷，分别导致Ⅳ型胶原a3、a4和a5链缺陷。目前还没有预防或根治AS的方法，常规应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，以减缓肾脏疾病的进展和延长生存期。在回顾性研究中发现雷米普利可以延迟终末期肾病的发生，支持了早期启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断是非常重要的。随着对AS发病机制了解的进展，目前正在研究的创新治疗方法的发展也达到高峰。该文将综述预防AS肾脏疾病进展的治疗新靶点。

肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)与肾小球毛细血管内皮细胞、内皮细胞表面膜、肾小囊脏层足细胞及足细胞下间隙共同构成肾小球滤过屏障.GBM是一种特殊的基底膜,主要由基质和带负电荷的蛋白多糖构成,其对于维持肾小球滤过屏障的正常结构和功能起着至关重要的作用[1].大量研究表明GBM组分、结构及厚度的改变与代谢性肾病、遗传性肾病、免疫性肾炎等多种肾小球疾病的发生发展密切相关.本文旨在对GBM与肾脏疾病的关系的最新研究进行综述.

Alport综合征(Alport syndrome)亦称遗传性进行性肾炎,临床特点是血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退,部分患者可合并感音神经性耳聋、眼部异常、食管平滑肌瘤等肾外表现u].该病由编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原oα3～ α5链的基因COL4An(n=3,4,5)基因突变所致[2].约85％的Alport综合征患者是COL4A5或COL4A5和COL4A6两个基因突变导致的X连锁显性遗传型Alport综合征(X-linked Alport syndrome,XL Alport综合征,OMIM 301050),其中男性患者病情较重,40岁前肾衰竭的比例达90％,女性患者病情相对较轻[3-5].约15％的Alport综合征患者是COL4A3或COL4A4基因突变导致的常染色体遗传型Alport综合征,其中以常染色体隐性遗传型Alport综合征(autosomal recessive Alport syndrome,AR Alport综合征,OMIM203780)患者为主,几乎均在30岁前出现肾衰竭[6].为进一步提高和规范临床对Alport综合征的诊断和治疗,在广泛征求国内相关儿科专家及部分肾内科专家意见的基础上,结合国际上对该病的诊疗意见,形成如下推荐建议.

目的 分析总结携带COL4A3或COL4A4基因突变的Ⅳ型胶原相关性肾病患者的临床表型和基因突变的特点,以提高对该疾病的认识.方法 回顾性分析2013年1月-2017年9月于上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科明确诊断携带COL4A3或COL4A4基因突变的6个Ⅳ型胶原相关性肾病家系的临床、病理表型和基因突变.基因检测方法为首先对6个家系的先证者进行全外显子组捕获-二代测序(包括COL4A3、COL4A4、COL4A5基因)并进行生物信息学分析,然后运用Sanger法对候选突变位点进行家系内验证.结果 在6个家系中共发现19例患者携带COL4A3或COL4A4基因杂合突变,其中5例携带COL4A3基因杂合突变,14例携带COL4A4基因杂合突变(有2例同时携带2个COL4A4基因杂合突变).共发现7种COL4A3或COL4A4基因突变且均为错义突变(6种为甘氨酸突变为其他氨基酸),其中6种突变之前未见报道.19例患者中,7例出现肾功能下降,其中4例进展至终末期肾脏病(ESRD)并有1例死亡,发生肾功能下降和ESRD的年龄分别为(42.6±10.3)和(53.0±6.9)岁;18例患者有肾性血尿;13例患者有不同程度蛋白尿(其中4例患者尿蛋白水平＞3.0 g/24 h).无患者合并耳聋和眼部病变.7例患者行肾活组织检查,光学显微镜下5例患者表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),2例患者表现为系膜增生性改变(其中1例免疫荧光表现为IgA肾病).电子显微镜下发现3例患者局部肾小球基底膜(GBM)变薄,无患者出现GBM致密层撕裂、分层等Alport综合征改变.7例患者α3、α5免疫荧光染色均未见异常.结论 携带COL4A3或COL4A4基因突变的Ⅳ型胶原相关性肾病患者中发生肾功能损害和ESRD的并不少见,光学显微镜下多表现为FSGS,易被误诊为其他肾小球疾病.建议对疑似Ⅳ型胶原相关性肾病的患者进行COL4A3、COL4A4、COL4A5基因检测,进一步确诊,予早期干预治疗.

C3肾小球病是近年来新命名的疾病诊断名称[1],对这类疾病的认识经历了从病理形态特征到发病机制的认识过程.C3肾小球病的主要病理学特征是免疫荧光检查肾小球上只有C3沉积,或C3为主仅伴很少量的免疫球蛋白沉积[2];其发病机制主要是由于遗传性和(或)获得性因素导致循环中的补体旁路途径异常激活,补体C3持续活化裂解,其代谢产物沉积于肾小球而发病.C3肾小球病包括致密物沉积病(DDD)和C3肾小球肾炎(C3GN)[2],DDD以往被称作Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎(Ⅱ型MPGN),电镜上表现为具有特征性的在肾小球基底膜致密层呈均质飘带样电子致密物沉积.除DDD以外的其他C3肾小球病都被归为C3GN,包括C3沉积为主的Ⅰ型MPGN、补体H因子相关蛋白5(CFHR5)肾病、家族性Ⅲ型MPGN等[3-5];C3GN在电镜上表现为电子致密物在系膜区、内皮下、上皮下、甚至肾小球基底膜内沉积.C3肾小球病的概念突出了补体旁路途径过度激活在该病发病机制中的作用,提示临床医师积极寻找补体旁路途径调节异常相关的病因(遗传及获得性因素)及相应的治疗方向(如抑制补体活化的药物等)[2].

IgA 肾病是全球性的原发性肾小球疾病,尤以亚洲发病率最高,达到40％,而欧洲为20％,中非地区为5％,好发于青壮年,男性发病率是女性的2～3倍[1]. IgA 肾病是终末期肾衰竭的一个重要病因,通常病情呈慢性进行性发展,将近30％左右的患者经过10～20年后可进展为尿毒症,50％以上的患者经过25～30年后可进展为尿毒症[2]. IgA肾病是以肾小球系膜区IgA 沉积为特点, 早期症状多不明显,有很多患者是在体检时有镜下血尿或轻度蛋白尿的表现才被发现. 但仅依靠尿常规和肾功能检查尚不能对IgA 肾病做出可靠的诊断, 血尿除了见于 IgA 肾病外, 还见于薄基底膜肾病和遗传性肾病. 目前能用于诊断IgA 肾病的可靠的实验室检查指标实在太少,唯一的途径是只能通过病理检查做出最终确诊,这难免会引起一些不必要的创伤. 而找到一些有价值的生物标志物可帮助判断有无肾活检的必要. 肾损伤分子1(KIM-1)和中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)被认为是最具有应用前景的2种早期肾损伤标志物. 本研究旨在探讨KIM-1和NGAL对IgA肾病的早期诊断价值,报告如下.