目的 探讨重度左心室功能低下患者不停搏冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,Off-pump CABG)的可行性.方法 筛选首都医科大学大兴教学医院2017年5月至2022年5月,无法介入干预或介入干预失败同时不伴有其他需外科干预的冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)变患者32例,其中男28例、女4 例,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<30%,年龄为(62.1±7.4)岁.术前均行心肌核素扫描,术前、术中同期预置主动脉球囊反搏.所有患者均采用体外循环湿备下非体外循环Off-pump CABG术.结果 无患者死亡,32例患者心绞痛症状消失,生活质量明显改善.超声心动图3个不同时期(术前、术后10～14 d、术后1年)LVEF、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论 充分术前准备的重度左心室功能低下患者采用Off-pump CABG术安全、有效.

目的:探讨no-touch技术获取大隐静脉应用于非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的安全性和近期临床效果。方法:回顾性分析河南省人民医院心脏中心单一医疗组2018年12月至2020年4月行单纯OPCABG术的117例患者临床资料，其中男91例，女26例；年龄28~79岁，平均(57.45±5.88)岁。按照大隐静脉获取方式，将患者分为no-touch技术获取大隐静脉组(NTSV组，55例)和传统开放式获取大隐静脉组(传统SV组，62例)。评价应用no-touch技术获取大隐静脉用于OPCABG术的可行性、安全性及近期临床效果。No-touch技术获取大隐静脉的方法主要采用瑞典Dr.Souza团队的no-touch技术，处理离体旁路移植血管依据本中心序贯旁路移植及桡动脉的临床应用经验进行一定改进。结果:两组患者在高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死史、室壁瘤形成、左心室收缩功能减低、脑梗塞史、慢性阻塞性肺疾病等合并症方面差异均无统计学意义( P>0.05)。NTSV组男性比例更高(96.4%对61.3%)，平均年龄更低(53.49岁对63.76岁)，差异均有统计学意义( P<0.01)。两组均在非体外循环心脏不停搏下顺利完成手术，近端优先吻合，在平均旁路移植血管支数、获取大隐静脉时间、手术时间、术后24 h胸腔引流量、库血输注、二次开胸止血、围手术期心肌梗死、院内死亡、ICU停留时间、术后住院时间、下肢切口愈合不良等方面差异均无统计学意义( P>0.05)。术后满1年患者共37例，完成随访36例，其中NTSV组15例(，传统SV组21例，随访患者均无心绞痛再发，无院外死亡及其他主要不良心血管事件发生。完成冠状动脉CTA复查26例，NTSV组12例，静脉旁路移植血管通畅率96.4%(27/28)；传统SV组14例，静脉旁路移植血管通畅率87.2%(34/39)；均无左心室射血分数降低，无再次接受血运重建。 结论:应用no-touch技术获取大隐静脉安全、可行，不增加手术时间及下肢切口愈合不良发生率，应用于OPCABG术的近期效果优于传统开放式获取大隐静脉。

目的 分析并行体外循环下冠状动脉搭桥术对中高危冠心病患者的治疗效果.方法 回顾分析从2013年1月至2017年8月采用并行体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术治疗左主干病变32例患者的临床资料.结果 所有患者靶血管均做到完全再血管化.全组无死亡,未使用主动脉内球囊反搏(IABP),无不良心血管事件发生.结论 并行体外循环冠状动脉旁路移植术可以缩短中高危冠心病患者体外循环时间,减少术后监护和住院时间,减少患者住院费用.对不适于采用非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的中高危患者,建议优先考虑并行体外循环下冠状动脉旁路移植术.

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)患者在肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)恢复正常后行冠状动脉旁路移植术(CABG)的手术效果.方法 2011年1月至2015年12月236例患者在AMI后cTnⅠ恢复正常后30 d内行CABG.所有患者均测定术前、术后cTnⅠ变化和持续时间,其中男性138例、女性98例,年龄43～86(63.53±9.26)岁;非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)189例、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)47例.术中行非体外循环CABG(OPCABG)229例,体外循环辅助心脏不停跳下CABG 7例.结果 AMI后cTnⅠ恢复正常时间为2～18(5.41 ±3.25)d,AMI后4～29(9.32±7.15)d手术,搭桥数1～5(2.61±1.23)支,应用主动脉内球囊反搏(IABP)8例,住院死亡3例,死亡率1.69％(3/236).结论 血流动力学相对稳定的AMI患者cTnⅠ降至正常后尽早行CABG可以取得良好的治疗效果.

目的:探讨主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)辅助时机对高危非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)患者术后肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin,cTnⅠ)、肌酸激酶同功酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)及病死率的影响.方法:回顾性分析石家庄市第一医院2014年1月至2018年5月高危OPCAB行IABP辅助患者96例,根据IABP辅助时机分为A组(OPCAB前辅助组,n=26)、B组(OPCAB中辅助组,n=39),C组(OPCAB后辅助组,n=31).收集3组患者一般临床资料.观察比较3组IABP运转时间、机械通气时间、正性肌力药物辅助时间、ICU滞留时间、术后住院时间、紧急体外循环比例、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持比例、IABP相关并发症发生率及术后1d,术后2 d cTnⅠ,CK-MB血浆水平及院内、术后30 d病死率.结果:A组左室射血分数＜40％比例、左室舒张末期内径、急性心肌梗死比例高于B组和C组(P＜0.05),难治性心绞痛比例低于B组和C组(P＜0.05).A组IABP运转时间、机械通气时间、正性肌力药物辅助时间少于C组(P＜0.05),紧急体外循环、ECMO支持比例少于B组(P＜0.05),术后住院时间少于B组和C组(P＜0.05).A组术后1d、术后2d的cTnI,CKMB水平及院内病死率、术后30 d病死率均低于B组和C组(P＜0.05).结论:高危OPCAB患者术前IABP辅助可有效改善围手术期临床指标,降低术后cTnI,CK-MB水平和近期病死率.

目的 探讨影响不停跳冠状动脉旁路移植术的因素,提高不停跳手术的效果.方法 回顾性分析2012年1月至2016年6月吉林大学第二医院心血管外科898例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床资料.所有患者均单纯行冠状动脉旁路移植术,均在心脏不停跳下进行搭桥.按是否并行体外循环将患者分为两组:非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术组(OPCABG组)797例,其中男592例、女205例,平均年龄(60.5±8.4)岁;体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术组(OPBH组)101例,其中男77例、女24例,平均年龄(61.5±8.2)岁.结果 OPCABG组患者平均搭桥数(3.36±0.74)支,OPBH组患者平均搭桥数(3.71±0.69)支,两组差异有统计学意义(P＜0.05).OPCABG组和OPBH组术后呼吸机辅助通气时间[(10.8±9.5)h vs.(20.6±12.3)h]、住ICU时间[(28.8±15.5)h vs.(37.4±30.8)h]、住院时间[(10.9±4.8)d vs.(14.8±8.6)d]、死亡率(1.1％ vs.3.0％)、主动脉内球囊反搏使用率(2.4％vs.8.9％)及体外膜肺氧合使用率(0.5％ vs.5.0％)差异有统计学意义(P均＜0.05).898例患者死亡12例,总体无输血率为91.3％.结论 研究结果显示,通过心尖及心肌固定器的引入、手术技术和方法的改进、良好的麻醉管理、血管活性药物的灵活精确运用,绝大多数手术患者取得良好效果,但对于那些心脏显著扩大,心功能差,术中搬运心脏导致循环不稳定的患者,需要体外循环的引入.

目的 比较体外循环下心脏不停搏冠状动脉旁路移植术(On-PBH)与非体外循环心脏不停搏冠状动脉旁路移植术(OPCABG)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)合并左心室功能不全(LVD)患者的早期疗效.方法 回顾性分析2015年1月至2017年6月新乡医学院第一附属医院收治的88例CHD合并LVD患者的临床资料,其中行On-PBH 37例(On-PBH组),行OPCABG 51例(OPCABG组).比较2组患者血运重建结果、手术时间、呼吸机辅助时间、心脏外科重症监护病房(CSICU)人住时间、术中输血量、主动脉内球囊反搏术(IABP)置入率、术后并发症发生率、术后血管活性药物应用情况、术后住院时间、住院费用、术后3个月内心绞痛复发率、心功能恢复情况.结果 2组患者平均移植血管数比较差异无统计学意义(P＞0.05).On-PBH组患者手术时间、呼吸机辅助时间、CSICU时间、术后住院时间长于OPCABG组(P＜0.05),术中输血量、IABP置入率、术后并发症发生率、住院费用高于OPCABG组(P＜0.05);2组患者术后血管活性药物应用率、术后3个月内心绞痛复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05).2组患者术前左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)比较差异无统计学意义(P＞0.05),术后3个月LVEF较术前显著增高(P＜0.01),LVEDD较术前显著降低(P＜0.01).术后3个月,OPCABG组患者LVEF高于On-PBH组(P＜0.05),LVEDD低于On-PBH组(P＜0.05);LVEF≤40％者术后3个月与术前LVEF差值、LVEDD差值高于40％＜ LVEF≤50％者(P＜0.01,P＜0.05).结论 On-PBH和OPCABG均可明显改善CHD合并LVD患者的早期心功能,但是OPCABG较On-PBH早期疗效更显著;左心室功能越差的患者从血运重建治疗中获益越大.

目的 总结经导管主动脉瓣膜置换(TAVI)手术结合小切口不停搏冠状动脉旁路移植手术(MID-CAB)的治疗体会.方法 1例主动脉瓣膜重度狭窄老年女性,合并冠状动脉前降支严重钙化狭窄,在杂交手术室全麻下完成经左侧第4肋间小切口的MID-CAB手术,后经左侧颈总动脉植入TAVI瓣膜.结果 病人手术后恢复顺利,因术后并发Ⅲ度房室传导阻滞安装心脏永久起搏器,无其他并发症.结论 TAVI+ MID-CAB治疗高危的主动脉瓣膜疾病合并冠心病病人安全有效.

目的 探讨呼气末正压(PEEP)容量试验对不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者的容量反应性的诊断效能.方法 通过Mostcare系统监测38例OPCABG患者,共完成82组成套试验:PEEP容量试验、半卧位被动直腿抬高(PLR)试验、补液试验.计算并比较三种试验前后每搏量变化率;检测PEEP容量试验前后中心静脉压(CVP)、收缩压、舒张压、重搏波压力、心率、外周血管阻力指数(SVRI)、心脏循环效率(CCE)、最大压力梯度(dP/dT)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)、每搏量水平;同时,采用受试者工作特征曲线(ROC)评估上述各指标对容量反应性的诊断价值.结果 PEEP容量试验、半卧位PLR试验和补液试验的试验前后每搏量变化率依次是0.87％(-3.7％,15.1％)、16.3％(9.7％,24.5％)和16.8％(8.7％,30.6％),三种试验每搏量变化率比较,差异有统计学意义(H=50.900,P<0.001);进一步两两比较发现,PEEP容量试验的每搏量变化率均显著低于其他两种试验(P均<0.001);而半卧位PLR试验和补液试验每搏量变化率的比较,差异无统计学意义(P=0.840).与试验前比较,PEEP容量试验后CVP[(7.0±2.1)mmHg vs.(10.0±2.1)mmHg]明显升高,舒张压[(59±9)mmHg vs.(57±9)mmHg]、收缩压[(119±17)mmHg vs.(114±18)mmHg]、重博波压力[69(61,78)mmHg vs.67(59,75)mmHg]、心率[81(71,93)次/min vs.80(71,98)次/min]、dP/dT[(0.97±0.28)vs.(0.91±0.28)]均明显降低(t=26.258、2.220、3.555、1.972、3.920,P均<0.05),而SVRI、CCE、SVV、PPV及每搏量试验前后比较,差异均无统计学意义(t=0.856、0.476、0.700、1.073、1.483,P均>0.05).ROC分析结果显示:PEEP容量试验前后的SVV、PPV和半卧位PLR试验前的PPV、每搏量变化率均有诊断价值(P均<0.05).但是半卧位PLR试验的每搏量变化率AUC为0.740,诊断价值较好;而PEEP容量试验前后SVV、PPV及半卧位PLR试验前PPV的AUC分别为0.634、0.653、0.682、0.654、0.679,其诊断价值均较低.结论 OPCABG患者进行PEEP容量试验总的效应是心室收缩功能的明显下降和心排量的下降,但PEEP容量试验引起的SVV、PPV和每搏量变化率的容量反应性均不佳.

1 病例简介患者男性,68 岁,因"劳累后胸痛半年,加重14 h"入院.入院后行冠状动脉造影示弥漫性三支病变,建议行冠状动脉旁路移植术.完善术前准备,排除禁忌证后行胸正中切口非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术.术中纵行正中切开心包,上达升主动脉反折部,下达膈肌,切口下段向两侧各切一侧口以利显露,暴露心脏时发现左侧心包约有10 cm×11 cm大小不规则缺损(见图1 ),心脏跳动规律,无移位.因乳内动脉条件差,行主动脉-大隐静脉-前降支(SVG-AO-LAD )、主动脉-第一钝缘支-回旋支-后降支(SVG-AO-OM1-Cx-PDA)序贯吻合,血流量仪测血管流量好.因心包缺损大,修补困难,且心脏无移位,未处理缺如心包.闭合心包中上部、留置心包及左侧胸腔引流后,常规关胸.术后3h胸片示左下肺膨胀不全,因患者血氧饱和度好,未予特殊处理.术后 6 h,患者血压由110/70 mmHg突然降至70/38 mmHg、心率增快,调整多巴胺、去甲肾上腺素用量及快速实验性补液后,患者中心静脉压由6 mmHg升至17 mmHg,但血压维持困难,仍呈进行性下降趋势.床边超声心动图示心肌运动弥漫性减低,未见心包积液.心电图示广泛前壁ST段抬高(见图2 ).考虑围手术期急性心肌梗死,立即在间断静脉注射血管活性药物维持基础血压的同时,快速行主动脉内球囊反搏.