[目的]介绍非顶椎截骨矫正陈旧性脊柱结核角状后凸的手术技术和初步临床效果.[方法]对14例陈旧性脊柱结核性角状后凸的患者采用非顶椎截骨进行矫正手术治疗.后路充分暴露固定节段,顶椎近侧放置4对椎弓钉,远侧放置3对椎弓钉,安装双侧棒临时固定.选择顶椎下方邻近解剖结构相对正常的椎体进行全椎体截骨,交替调整双侧钉-棒,配合体位调整,逐渐矫正畸形.锁定钉-棒系统,后侧植骨融合.[结果]14例患者均顺利完成了手术,手术时间平均(9.8±2.3)h,术中出血量平均(2 150.0±937.9)ml.1例患者术后出现自截骨平面以下的截瘫,术后1年随访肛周及双下肢感觉及运功功能无明显恢复.所有患者均获随访12月以上,与术前相比,末次随访时VAS评分显著减少[(3.1±1.1),(1.5±0.5),P＜0.001];ODI功能障碍指数无显著变化[(9.7±1.7),(9.9±4.6),P＞0.05].影像方面,与术前相比,术后1个月矢状面Cobb角[(151.1±28.7)°,(19.7±5.2)°,P＜0.001]、矢状面偏移[(28.9±11.6)mm,(3.9±2.8)mm,P＜0.001]、骶骨倾斜角[(14.1±5.3)°,(22.3±5.6)°,P＜0.001]、骨盆倾斜角[(23.9± 7.2)°,(13.8±5.0)°,P＜0.001]均显著改善,但骨盆指数无显著变化[(37.6±7.9)°,(35.4±8.1)°,P＞0.05].[结论]非顶椎截骨矫正陈旧性脊柱结核角状后凸具有良好的后凸矫形效果.

陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形在临床上较常见,导致这种病因主要有前期延误治疗或治疗失败;非手术治疗失败的胸腰椎骨折病人中,不遵从医嘱,早日负重,导致前中柱不断楔形压缩,后凸逐渐加重是最为常见的原因 [1,2].由于脊柱重力线前移及椎体不稳,从而出现腰背部顽固性的疼痛和下肢神经功能障碍.目前治疗方法较多,但效果不明显,我科于2014 年 6 月至 2016 年 6 月,对收治的 30 例陈旧性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人,采用后路在顶椎区经椎弓根楔形截骨矫形术进行治疗 , 现报告如下.

目的:研究胸段先天性脊柱侧凸(CS)患者行后路长节段矫形术后远端附加现象的发生率,分析其危险因素.方法:回顾性分析2006年4月～2016年4月我院收治的78例胸段CS后路长节段椎弓根螺钉系统矫形手术治疗的患者,其中男35例,女43例;年龄10～18岁,平均12.6±3.0岁.随访24～96个月,平均42.4±27.3个月.收集术前MRI资料及术前、术后及末次随访时站立位脊柱全长正位X线片,收集患者性别、年龄、Risser征、体重指数(BMI)、骨移植材料、融合节段,根据患者是否出现远端附加现象(末次随访时术后站立位脊柱全长正位X线片满足以下之一者:术后最下固定椎偏离骶骨中垂线10mm以上;最下固定椎以下第一个椎间隙成角增加5°以上;最下固定椎下第一个椎体偏离骶骨中垂线5mm以上),将患者分为远端附加现象组与非远端附加现象组.分别测量两组患者手术前后主弯Cobb角、主弯矫正幅度、头侧代偿弯Cobb角、尾侧代偿弯、冠状面平衡距离、冠状面平衡矫正距离、肩高度、顶椎偏距、远端固定椎位置、远端固定椎椎间隙成角、术后主弯/尾侧代偿弯比、椎间盘Pfirrmann分级等可能对远端附加现象发生有影响的因素.应用卡方检验、Fisher精确检验、t检验、Mann-Whitney U检验及多因素Logistic回归分析,分析远端附加现象的危险因素;应用ROC曲线分析发生远端附加现象相关危险因素的最佳截断点.结果:共7例发生冠状面远端附加现象,发生率为8.97％.两组比较,术前冠状面平衡距离(-0.3±1.6mm vs 2.3±2.7mm)、LIV是否触及稳定椎(59/12 vs 0/7)、术后主弯Cobb角(19.0°±7.8°vs 28.7°±9.5°)、术后头侧代偿弯Cobb角(5.9°±3.6°vs 9.1°±7.4°)、冠状面平衡矫正距离(-0.9±1.6mm vs 3.4±1.7mm)、术后LIV椎间隙成角(1.4°±1.7°vs 3.5°±3.1°)有统计学差异(火0.05),而性别比(32/29 vs 3/4)、年龄(12.5±2.8岁vs 13.2±5.2岁)、Risser征比(18/53 vs 2/5)、体重指数(17.8±3.8kg/m2vs 18.5±5.1kg/m2)、融合节段数(7.9±3.4个vs 8.3±3.0个)、自体骨移植/人工骨移植(40/31 vs 4/3)、术前主弯Cobb角(47.4°±14.0°vs 55.1°±12.0°)、术前头侧代偿弯Cobb角(16.5°±12.6°vs 24.5°±13.7°)、术前尾侧代偿弯Cobb角(19.1°±12.3°vs 26.1°±14.3°)、术前肩高度(0.4±1.4mm vs 0.0±1.4mm)、术前顶椎偏距(1.7±2.7mm vs2.0±2.7mm)、术前Pfirrmann分级(64/7 vs 4/3)及术后尾侧代偿弯Cobb角(5.9°±5.0°vs 8.4°±6.3°)、术后冠状面平衡距离(0.7±0.9mm vs-1.1±1.2mm)、术后肩高度(0.2±2.3mm vs 0.7±0.9mm)、术后顶椎偏距(1.0±1.2mmvs 2.2±1.8mm)、术后主胸弯/尾侧代偿弯比(5.8°±6.7°vs 6.8°±12.2°)、主弯矫正幅度(28.4°±17.0°vs 34.5°±15.1°)无统计学差异(P＞0.05);多因素Logistic回归分析显示,远端附加现象的独立危险因素是术后远端固定椎椎间隙成角过度(LIV disc angle)(OR=1.72,P=0.003),远端固定椎未触及稳定椎(0R=2.31,P=0.007),术后冠状面平衡矫正距离过度(pre-post CBD) (0R=1.21,P=0.014).ROC曲线显示,术后LIV椎间隙成角最佳截断点为8.05°(敏感性71.4％,特异性81.7％,ROC曲线下面积为0.821,95％CI:0.669～0.972,P=0.005),冠状面平衡矫正距离最佳截断点为3.45cm(敏感性85.7％,特异性88.7％,ROC曲线下面积为0.915,95％CI:0.808～0.999,P＜0.001).结论:LIV未触及稳定椎、术后LIV椎间隙成角过大和术后冠状面平衡矫正距离过度是胸段先天性脊柱侧凸行后路长节段矫形术后远端附加现象的独立危险因素.

目的:探讨退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)后路长节段固定融合术中大量失血的相关危险因素.方法:收集173例在我院行后路长节段(≥4节段)固定融合术的DLS患者的临床资料,根据术中失血量分为大量失血组(失血分数≥30％)和非大量失血组(失血分数＜30％).比较两组患者术前、术中及术后相关资料,患者人口学资料包括性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、术前骨质状况、术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级等;影像学资料包括术前Cobb角、冠状面和矢状面失衡情况、顶椎偏移距离(apical vertebral translation,AVT)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、Cobb角和LL矫正值;手术相关资料包括手术时间、固定节段、减压节段、椎间融合节段、术中截骨及截骨级别、固定骶骨、术中使用氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)情况等、术中失血量、术中及术后输血资料和医疗费用.采用单因素分析及多因素Logistics回归分析导致术中大量失血的危险因素.结果:67例患者纳入大量失血组,106例患者纳入非大量失血组,单因素分析结果显示大量失血组相较非大量失血组,BMI较小(P=0.046)、术前Cobb角较大(P＜0.001)、AVT较大(P=0.002)、Cobb角矫正值(P＜0.00l)较大、固定节段较多(P＜0.001)、椎间融合节段较多(P=0.043)、截骨级别较高(P＜0.001)、术中TXA使用比例更小(P=0.046),大量失血组在围手术期输血量(P=0.015)、输血率(P=0.035)、术后住院时间(P=0.035)、住院费用(P=0.023)显著高于非大量失血组.多因素Logistics元回归分析结果显示BMI每增加lkg/m2,术中大量失血风险降低9.3％;术中Cobb角矫正值每增加1°、固定节段每增加1个节段,术中大量失血风险分别增加5.9％、58.9％;椎间融合节段每增加一个节段,术中大量失血风险增加1.174倍;术中行三级及以上截骨使术中大量失血风险增加9.262倍;术中使用TXA使术中大量失血风险降低71.2％.结论:BMI较小,术前Cobb角和AVT较大,Cobb角矫正值增加、固定节段增加、椎间融合节段增加、术中截骨、截骨分级高、术中未使用TXA等因素是导致DLS患者长节段固定融合手术术中大量失血的潜在危险因素,其中,BMI较小、Cobb角矫正值增加、固定节段增加、椎间融合节段增加、行3级及以上截骨、术中未使用TXA是导致术中大量失血的独立危险因素.

目的:对比多节段非对称Ponte截骨(multiple levels asymmetric Ponte osteotomy,MAPO)与全脊椎截骨术(vertebral column resection,VCR)在治疗重度僵硬性成人特发性脊柱侧后凸(adult idiopathic kyphoscoliosis,AIKS)的冠状面与矢状面影像学参数差异.方法:回顾性分析2009年5月～2016年3月间在我院接受后路MAPO或VCR手术,并随访2年以上的重度僵硬性AIKS患者.收集所有患者的术前、术后及末次随访的临床与影像学资料(脊柱全长正侧位X线片、脊柱全长左、屈位X线片).根据术中截骨方式将所有患者分为MAPO组与VCR组.运用统计学分析比较两组患者术后及末次随访脊柱冠状面与矢状面的影像学参数(主弯Cobb角、局部后凸角、顶椎偏距、冠/矢状面平衡、胸椎后凸角与腰椎前凸角)差异,并对术前存在冠、矢状面失衡的患者进行亚组分析,评估冠、矢状面平衡的改善情况.结果:最终共对30例脊柱侧后凸患者的影像学资料进行分析研究.其中男性7例,女性23例,平均年龄26.97±8.88岁,平均随访时间28.70±7.05个月.MAPO和VCR两组主弯从分别从术前平均103.21°±16.97°及110.79°±15.97°矫正至48.58°±17.27°及57.33°±17.43°,主弯矫正率分别为(53.13±13.71)％与(48.89±12.81)％.局部后凸从术前平均85.21°±26.80°及93.3°±25.09°矫正至39.66°±20.28°及56.90°±21.36°,后凸矫正率分别为(47.20±19.92)％与(38.38±12.89)％.两组术后冠状面和矢状面影像参数包括冠、矢状面平衡、胸椎后凸角、腰椎前凸角等均有不同程度改善,但两组间差异无统计学意义.冠、矢状面亚组分析除VCR组矢状面平衡出现增加外,其余平衡参数均存在不同程度改善,但组内与组件并无统计学差异.VCR组的平均手术时间和出血量显著高于MAPO组.MAPO组并发症发生率明显低于VCR组.结论:多节段非对称Ponte截骨治疗重度僵硬性AIKS能够达到与VCR相似的冠状面与矢状面影像学改善,并显著减少手术时间和术后并发症的发生.

目的 介绍一种自主设计的可调式手术体位架,探讨其应用于强直性脊柱炎重度后凸畸形后路截骨矫形术中的可行性及有效性.方法 2016年3月-2018年5月,在7例强直性脊柱炎重度后凸畸形患者后路截骨矫形术中,使用自主设计的可调式手术体位架以获得俯卧位手术体位.其中男5例,女2例;年龄40 ～ 55岁,平均49.4岁.强直性脊柱炎病程10 ～ 21年,平均16.7年.顶椎位于T11 2例,T12 1例,L1 1例,L2 3例;依据301分型标准:Ⅰ型2例,ⅡB型4例,ⅢA型1例.1例合并双侧髋关节非功能位强直,7例均无脊髓神经受损症状.手术前后测量患者颌眉角(chin-brow vertical angle,CBVA)、脊柱整体后凸角(global kyphosis,GK)、胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis,TLK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、矢状位垂直轴(sagittal vertical axis,SVA),记录手术时间、术中出血量以及并发症发生情况.结果 7例患者手术均顺利完成;手术时间310～ 545 min,平均409.7 min;术中出血量1 500～2 500 mL,平均1 642.9 mL.其中2例单椎体截骨发生矢状面移位,1例术后出现单侧肢体L3根性症状,3例术后腹部皮肤张力大.术后患者均获随访,随访时间20～ 35个月,平均27.9个月.术后1周及末次随访时CBVA、GK、TLK、LL、SVA与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);术后1周及末次随访时比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).随访期间未见内固定物松动、断裂等并发症,所有截骨及植骨均获骨性融合.结论 强直性脊柱炎重度后凸畸形后路截骨矫形术中,采用自主设计的可调式手术体位架便于患者俯卧体位的安放,在其辅助下进行截骨矫形安全、可行,疗效满意.

目的 探讨改良后路截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的临床疗效.方法 回顾性分析2015年1月—2019年6月重庆大学附属三峡医院骨科收治的27例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者临床资料.男性12例,女性15例;年龄41～64岁,平均43.6岁;Frankel分级:C级1例,D级7例,E级19例;致伤机制:道路交通伤9例,摔伤13例,其他5例.骨折部位及后凸顶椎:T112例,T126例,L110例,L27例,L32例.既往行非手术治疗20例,内固定失败7例.所有患者胸腰区慢性疼痛,VAS>4分,8例有下肢神经损伤症状.27例均采用后路改良经椎弓根截骨矫形内固定术,对比术前术后Cobb角、VAS评分、矢状位垂直轴(SVA),神经功能恢复情况及矢状面平衡情况.结果 患者均获得随访,随访时间为10个月～4年,平均26.3个月.术后患者无内固定失败,腰背部疼痛明显缓解,术前VAS评分中位数为7分、术后1个月3分,术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05);术前Cobb角为(54.59±11.68)°,术后1个月(25.37±8.02)°,术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05).术前SVA(7.97±2.63)cm,术后(3.71±0.80)cm,术后SVA与术前相比差异有统计学意义(P<0.05).7例神经损伤患者由D级恢复至E级,1例由C级恢复至E级.结论 后路截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形临床疗效满意,操作简单,风险小,并发症少,但需严格把握手术指征.

目的:分析一期后路脊柱矫形术治疗伴发Chiari Ⅰ型畸形(Chiari ⅠI malformation,CM1)和脊髓空洞(syringomyelia,SM)脊柱侧凸患者的5年以上随访结果.方法:2007年1月～2015年6月收治23例伴发CM1和SM的脊柱侧凸患者,男19例,女4例,年龄10～39岁(16.0±5.9岁).均行一期后路脊柱矫形术,其中10例行后路全脊椎截骨矫形术(posterior vertebral column resection,PVCR),13例行单纯脊柱矫形而未行短缩截骨术.所有患者手术前后和随访时行全脊柱X线片、CT及MRI检查,在全脊柱X线片上评价患者的矢状位和冠状位矫形率,在MRI上测量SM的大小及变化.根据MRI结果,取颈脊髓空洞张力指数(cervical syrinx tension ratio,CSTR)平均值作为描述颈段SM大小及变化的指标,将末次随访时CSTR下降≥20％定义为SM改善,并将患者分为颈段SM改善组和无改善组;再根据术中是否行脊柱短缩截骨术,将患者分为PVCR组和非PVCR组.记录患者性别、手术年龄、顶椎节段、冠状位主弯角度、矢状位后凸角度、畸形角度比(deformity angular ratio,DAR)、SM长度、平均CSTR、术前牵引情况、融合节段数量、末次随访时冠状面矫形率与矢状面矫形率、SM改善情况、随访时间等,并进行统计学分析.两组间定量变量的差异采用独立样本t检验的方法进行比较,定性变量差异采用x2检验.结果:随访时间为6.2±1.1年(5～9年).术前冠状位主弯角度为77.1°±28.0°(33°～122°),术后减少至27.8°±18.4°,末次随访时为29.5°±21.2°,冠状面侧凸矫正率为(65.7±13.0)％.术前矢状面后凸角度为57.2°±31.9°(8°～155°),术后减少至29.3°±15.2°,末次随访时为32.4°±16.5°,矢状面后凸矫正率为(48.4±22.6)％.所有病例未见内固定螺钉松动、断裂,骨性融合均良好,无术后神经功能损害.CSTR改善率为47.8％(11/23),SM改善组11例,SM无改善组12例.SM改善组患者的平均手术年龄(18.6±7.5岁vs.13.7±2.4岁,P=0.040)、接受PVCR 术治疗的比例(81.8％vs.16.7％,P=0.012)和融合节段数(14.2±0.9 vs.12.3±2.9,P=0.044)均高于SM无改善组患者;而性别、顶椎节段、冠状位主弯角度、矢状位后凸角度、DAR、SM长度、平均CSTR、术前牵引运用、畸形矫正率和随访时间两组间比较均无统计学差异(P＞0.05).PVCR组患者较非PVCR组有更严重的侧凸畸形(98.8°±13.8° vs.60.5°±24.5°,P=0.000)和后凸畸形(74.8°±37.5° vs.43.6°±18.6°,P=0.032)、有更大的冠状面DAR(15.6°±4.2°/节段vs.10.2°±4.2°/节段,P=0.006)和矢状面DAR(12.0°±7.6°/节段vs.6.7°±3.9°/节段,P=0.040)、总DAR(26.8°±11.4°/节段vs.15.3°±6.5°/节段,P=0.006)及更常接受术前牵引治疗(70.0％vs.23.1％,P=0.024)、有更长的融合节段数(14.2±1.2节段vs.12.4±2.7节段,P=0.045)和SM 获得更高的改善率(80.0％vs.23.1％,P=0.007);而性别、平均手术年龄、顶椎节段、SM长度、平均CSTR、畸形矫正率和随访时间两组间比较均无统计学差异(P＞0.05).结论:一期后路脊柱矫形术是治疗术前无明显神经功能受损表现的伴发CM I和SM脊柱侧凸患者的一种选择,可以在无需先行神经外科减压手术的前提下实现一期安全、有效的脊柱矫形,稳定和持续性改善大多数患者的SM.

目的:探讨应用经口咽截骨松解及钢板内固定术治疗难复性寰枢椎脱位(irreducible atlantoaixal dislo-cation,IAAD)的方法与疗效.方法:回顾性分析2015年3月～2018年12月我院应用经口咽截骨、松解及钢板内固定术治疗合并骨性阻挡因素的IAAD的213例患者资料.包括陈旧性齿状突骨折合并寰枢椎脱位15例,游离齿状突合并寰枢椎脱位5例,颅底凹陷症合并寰枢椎脱位193例.患者出现临床症状到手术的时间6个月～3年,平均1.5年.将影响IAAD骨性因素区分为两型8类:A1型(枢椎上关节面的斜坡化),118例(55.4％),178侧(41.8％);A2型(侧块关节唇样增生),19例(8.9％),31侧(7.3％);A3型(侧块关节球窝畸形),15例(7.1％),21侧(4.9％);A4型(侧块关节垂直交锁畸形),13例(6.1％),20侧(4.7％);A5型(寰枢侧块关节点状融合),6例(2.8％),9侧(2.1％);B1型(寰齿间隙增生骨痂),30例(14.1％);B2型(钩状齿突畸形),5例(2.3％);B3型(肥大齿状突畸形),7例(3.3％).所有患者行经口咽软组织松解,并将阻碍复位的骨性因素实施截骨,利用侧块关节撑开与撬拨技术将IAAD转化为可复性寰枢椎脱位,最终实施侧块关节间植骨和钢板固定.在术前、术后的颈椎中矢状面重建CT片上测量寰齿间隙(atlas-dens interval,ADI)、齿状突顶点距离Chamberlain线的垂直距离(vertical distance from odontoid process to Chamberlain's line,DOCL)与斜坡枢椎角(clivus axis angle,CAA),在术前、术后的MRI片上测量脑干颈髓角(cervical medullary angle,CMA),记录术前及术后半年时的日本骨科协会(Japanese Othopaedic Association,JOA)评分.结果:213例患者手术顺利,手术时间148±38min,出血量150±35ml.术后患者肢体麻木、无力及走路不稳症状均有不同程度改善,头痛、颈痛症状有明显缓解.术前ADI为6.5±3.2mm,术后改善为2.5±1.5mm(P＜0.05).术前DOCL为10.3±4.8mm,术后改善为3.3±2.1 mm(P＜0.05).术前CMA为115°±25°,术后158°±21°(P＜0.05);术前CAA为101°±28°,术后141°±10°(P＜0.05).随访时间15～24个月(18±13个月),JOA评分由术前9.3±2.8分改善为术后半年的13.9±2.5分(P＜0.05).实施钢板固定置钉时,有3枚逆向椎弓根螺钉偏向内侧进入椎动脉孔,均为非优势侧,未造成严重后果.除1例患者因骨质疏松出现螺钉松动外,其余病例均在术后半年～1年获得了骨性融合.术后1周出现切口感染1例,立即予以清创,取出钢板,改后路固定,术后2年随访愈合良好.结论:除软组织因素外,骨性阻挡是影响寰枢椎复位的重要因素,经口咽截骨松解及钢板内固定术是处理有骨性阻挡因素的IAAD的一种有效手段.

目的:分析原发性腰痛病人腰椎矢状位序列及椎旁肌形态与疼痛性质的相关性.方法:选取临床影像学资料完整的原发性腰痛病人85例,记录病人基线时腰痛发作的持续性、部位、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、病程、药物缓解情况以及疼痛对生活的影响.于腰椎侧位X线片测量腰椎前凸、腰椎前凸顶椎和上端椎位置、骶骨倾斜角(sacral slope,SS),于腰椎MR影像测量L5S1节段椎旁肌横截面积和脂肪浸润比例(fat infiltration rate,FIR).分别按SS是否小于<35°、顶椎是否位于L4中心以下、上端椎是否位于L1以上、椎旁肌FIR是否≥10％分组,比较不同分组因素各组间疼痛性质的差异.结果:SS<35°组发生持续性腰痛的比例明显大于SS≥35°组(34例vs.18例),椎旁肌FIR≥10％组发生持续性腰痛的比例明显大于椎旁肌FIR<10％组(36例vs.16例).持续性腰痛组SS<35°、椎旁肌FIR≥10％的比例明显高于非持续性腰痛组(34例vs.9例;36例vs.14例).逻辑回归分析显示椎旁肌FIR≥10％与持续性腰痛存在显著相关性(P=0.021,OR=4.390).结论:原发性腰痛病人腰椎矢状位序列特征和椎旁肌脂肪化与非特异性腰痛的持续发作可能相关,对于脊柱矢状位序列和椎旁肌形态的深入研究有助于探索原发性腰痛的发病机制并为改善临床诊疗手段提供参考.