目的:探讨鞘外解剖肝蒂技术在腹腔镜肝切除术中治疗肝内胆管细胞癌（ICC）患者的疗效及对患者肝功能和炎症反应的影响。方法:收集并分析2018年1月1日至2019年12月31日于我院接受鞘外解剖肝蒂技术治疗肝内胆管细胞癌的116例患者临床资料，根据手术方式分鞘外组（n=58）及鞘内组（n=58），对所有患者进行为期3年的随访。比较两组患者手术时间、术中失血量、肛门首次排气时间、术后住院日、术前和术后1d、3d、7d的肝功能指标（ALT、AST、TBIL、ALB）、炎性因子（CRP、IL-6、TNF-α）、并发症情况、随访期间的生存情况等。采用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，生存分析采用Log-Rank检验。P<0.05表示差异有统计学意义。结果:鞘外组手术时间、术中失血量、肛门首次排气时间和术后住院日均显著低于鞘内组（P<0.05）。鞘外组患者术后1d、3d、7d的ALT、AST、TBIL水平均显著低于鞘内组（P<0.05），而ALB水平则显著高于鞘内组（P<0.05）。鞘外组患者术后1d、3d、7d的CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于鞘内组（P<0.05）。鞘外组患者术后1年生存率和3年生存率均显著高于鞘内组（P<0.05）。结论:鞘外解剖肝蒂技术在腹腔镜肝切除术中治疗ICC患者具有手术创伤小、出血少、恢复快等优点，能有效保护患者的肝功能，减轻炎症反应，不影响生存质量，值得临床推广应用。

背景与目的:肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌.肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术.但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的.近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿(ICG)荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道.在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会.方法:回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月-2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术.术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志(Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂)和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成.部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率.结果:7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况.5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查.术中出血量100～600mL,平均(314.3±211.6)mL,无严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ～Ⅳ级)发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24d外,其余患者术后住院时间7～9d,平均(8.5±0.8)d.术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净.病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变.结论:腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的.其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证.

目的 探讨腹腔镜下Glisson蒂横断式解剖性肝切除技术的安全性及应用价值.方法 完全腹腔镜下鞘外解剖、阻断相应肝段、肝叶的Glisson蒂,按解剖学标志切除肝段、肝叶共20例.其中,原发性肝癌12例,肝内胆管结石4例,肝脏血管瘤2例,肝脏局灶结节性增生1例,肝腺瘤1例.结果 20例手术在完全腹腔镜下完成Glisson蒂横断式解剖性肝切除,其中左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除6例、左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)切除5例、右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)切除3例、右前叶下段(Ⅴ段)切除1例、右后叶下段(Ⅵ段)切除2例和右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)切除3例.手术时间(144.77±24.68)min,出血量(279.00±132.70)ml.术后住院(8.22±1.40)d,术后发生胆漏及膈下脓肿各1例,均经非手术治疗痊愈,未发生术后出血等其他严重并发症.结论 腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除有助于控制术中出血,较好地解决了腹腔镜下肝段以上肝切除时边界难确定及出血等问题,可安全用于肝脏肿瘤解剖性肝切除术.

由于腹腔镜技术的不断提高和各种肝实质离断器械的不断涌现,近几年来腹腔镜肝切除术取得了长足的发展[1-3].截至2016年,全世界范围内腹腔镜肝切除术完成的例数已超过9 000例[4],完成的术式除各个肝段的切除外,还包括各种大范围的肝切除,如左、右半肝的切除[5-6].腹腔镜肝切除开展过程中最大的技术难点是术中出血的控制,肝实质离断过程中的出血主要来自肝蒂和肝静脉,肝静脉的出血主要是通过降低中心静脉压来控制,而来自肝蒂的出血则主要是通过控制入肝血流来减少出血.控制入肝血流的方法,除了最常用的Pringle法外,目前采用更多的是半肝血流阻断技术[7],半肝血流阻断技术又分为鞘内解剖和鞘外解剖两种方法,文献报道的腹腔镜左半肝切除多采用Glisson鞘内解剖左侧肝蒂的方法[8-9],即分别结扎左肝动脉、左门静脉和左肝管,在开放肝切除手术中解剖这些管道结构是比较容易和安全的,但在腹腔镜下解剖这些管道结构是有一定的困难和风险的,有时甚至需要中转开腹.本文介绍一种Glisson鞘外解剖左侧肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除的新方法.

伴随着外科医师对肝脏解剖的深入认识和微创技术的进步,肝切除手术方式也从开放逐步转为腔镜和机器人手术 [1-2].无论是开放还是腹腔镜肝切除,手术的共同目标都是切除病变肝脏、减少出血、缩短手术时间和避免肝损伤.尤其针对肝肿瘤,外科医师还要平衡肿瘤根治和残余肝功能.术中肝段或肝叶界定是外科医师具体操作的难点和关键.Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除既能满足肿瘤根治性要求,最大限度地保留剩余肝脏体积和功能,且能解剖界限明确、出血少,是一种简易的解剖性肝切除方法 [4].

肝门板的概念于1957年由Couinaud首先提出.历经60多年的探索与实践,与其相关的肝门板显露技术包括下降肝门板技术、Glisson鞘外肝蒂解剖技术等已在开放与腹腔镜下解剖性肝切除的血流阻断与处理、肝门部复杂肿瘤的切除,以及肝胆管结石和高位胆管损伤狭窄修复手术等方面的应用越来越广泛,且为减低围肝门区手术难度,增加手术安全性提供了更多的技术保障,已成为肝胆外科医生的临床必修课.

目的 探讨静脉韧带引导鞘外解剖肝蒂技术在腹腔镜左半肝切除术中的应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2018年1月福建医科大学附属第一医院收治的57例行腹腔镜左半肝切除术患者的临床资料;男18例,女39例;平均年龄为57岁,年龄范围为29～75岁.57例患者中,22例采用静脉韧带引导鞘外解剖肝蒂技术行左半肝切除术,设为鞘外解剖组;35例采用常规鞘内解剖肝蒂技术行左半肝切除术,设为鞘内解剖组.观察指标:(1)术中及术后短期疗效情况.(2)术后并发症发生情况.(3)随访情况.采用门诊及电话方式进行随访,了解患者术后疾病复发情况.随访时间截至2018年6月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用x2检验.结果 (1)术中及术后短期疗效情况:鞘外解剖组患者手术时间、左肝蒂解剖时间、术中出血量分别为(123±37) min、(14±5) min、(337±169) mL,鞘内解剖组患者上述指标分别为(148±27) min、(22±3) min、(495±203) mL,两组比较,差异均有统计学意义(t=2.992,7.733,3.045,P＜0.05).鞘外解剖组患者术中输血例数、术后胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间分别为1例、(1.8±0.9)d、(3.2±0.9)d、(8.2±1.7)d,鞘内解剖组患者上述指标分别为4例、(2.0±0.8)d、(3.6±0.8)d、(10.0±4.0)d,两组比较,差异均无统计学意义(x2=0.171,t=1.304,1.857,1.622,P＞0.05).两组患者术中均未发生难以控制的出血及空气栓塞.(2)术后并发症发生情况:鞘外解剖组和鞘内解剖组分别有3例和7例患者发生术后并发症,两组比较,差异无统计学意义(x2=0.066,P＞0.05).鞘外解剖组患者中1例肺部感染,1例腹腔感染,1例切口感染(术后并发症均为Clavien-Dindo Ⅰ级);鞘内解剖组患者中2例肺部感染,2例肝脏断面积液,1例膈下脓肿,1例胆汁漏,1例切口感染.术后发生并发症的患者均经对症治疗后治愈出院.两组患者均未出现围术期死亡.(3)随访情况:57例患者均获得随访,随访时间为5～41个月,中位随访时间为23个月.鞘外解剖组患者中2例肝细胞癌复发,1例肝胆管结石病复发,无肝海绵状血管瘤及胆管细胞癌复发;鞘内解剖组患者中5例肝细胞癌复发,无肝海绵状血管瘤、肝胆管结石病及胆管细胞癌复发.鞘外解剖组和鞘内解剖组患者疾病复发率分别为13.6％ (3/22)和14.3％(5/35),两组比较,差异无统计学意义(x2=0.104,P＞0.05).结论 静脉韧带引导鞘外解剖肝蒂技术在腹腔镜左半肝切除术中安全、可行,能快速和精确控制左半肝入肝血流,简化手术流程,缩短左肝蒂处理时间,从而缩短手术时间,减少术中出血量.

目的 探讨肝门板分离技术在腹腔镜解剖性肝右叶切除中的应用价值.方法 回顾性分析2016年7月至2019年10月在佛山市第一人民医院行腹腔镜解剖性肝右叶切除术的28例肝细胞癌(肝癌)患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男22例,女6例;年龄25～71岁,中位年龄59岁.术中均采用肝门板分离技术行Glisson鞘外入肝血流阻断.观察患者围手术期情况,包括手术时间,术中出血量,术后住院时间,术后1、3、7 d肝功能,术后并发症等.结果 所有患者均顺利完成腹腔镜解剖性肝右叶切除术,无中转开腹,无围手术期死亡.其中包括右半肝切除16例,肝右前叶切除3例,肝右后叶切除9例.术中出血量中位数425(300～775)ml,平均手术时间(358±72)min,术后住院时间(11±3)d.患者无术后出血及切口感染.术后发生右侧胸腔少量积液21例,保守治疗后治愈.胆漏1例,经通畅引流后治愈.术后7 d患者肝功能基本恢复正常.结论 肝门板分离技术在腹腔镜解剖性肝右叶切除治疗肝癌中应用安全、可行,其简化了手术流程,对肝蒂进行预阻断可指导精准解剖性肝右叶切除.

背景与目的:术中出血是腹腔镜下解剖性肝叶切除术(ALH)中转开腹的主要原因,入肝血流的有效控制是ALH成功实施的关键.传统的ALH肝蒂血流阻断遵循“肝蒂优先”的思路,即先游离并离断肝蒂(具体可分为“鞘内解剖法”和“鞘外解剖法”),再行肝实质离断,但它耗时费力.笔者在长期的临床工作中摸索出了优先解剖肝实质再离断肝蒂的入肝血流阻断技术,将其命名为“肝实质解剖优先”(LPDF)法.这一方法未扩大手术范围,仅调整了手术操作顺序,可简化入肝血流的阻断,有利于ALH的推广应用.本文介绍1例应用LPDF行腹腔镜下解剖性肝中叶切除的病例,初步总结LPDF的技术特点.方法:回顾性分析2019年10月1例应用LPDF行腹腔镜下解剖性肝中叶切除术肝癌患者的临床资料.患者肝癌病灶累及8、5段和4b段.术中游离肝周韧带,阻断第一肝门,超声刀沿镰状韧带右侧(左侧切除线)向第一及第二肝门方向充分解剖肝实质,显露适当长度的右前叶肝蒂后予结扎并离断,从而显示出右肝前叶缺血线(右侧切除线),再行右侧肝实质解剖.直至两侧切面汇合,将肝中叶及肿块整块切除.结果:手术时间为260 min,术中出血量为300 mL,未输血;术后第3天肠道功能恢复,术后第6天出院,未发生腹腔内大出血或胆汁漏等并发症.术后1个月门诊复查彩超发现117 mm×87 mm术区积液,但患者无发热、腹痛症状,白细胞数目及总胆红素正常,未予处理,术区积液逐渐吸收.结论:LPDF安全可行,它简化了腹腔镜肝中叶切除鞘外肝蒂血流阻断,值得进一步研究其在ALH中的应用价值.

[视频简介] 肝内胆管结石通常沿着胆管树分布,解剖性肝切除可以完整切除结石所在肝脏功能单元,近期可降低创面胆漏、肝坏死的风险,远期可降低结石复发几率,是治疗肝内胆管结石的有效方法.随着腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜解剖性肝切除治疗肝内胆管结石被证明是安全、微创的方法.本视频为腹腔镜解剖性左半肝切除术治疗肝左叶胆管结石的手术过程:离断肝圆、镰状韧带下降第二肝门;游离肝周粘连,离断左三角韧带、左冠状韧带等,充分游离左半肝,切除胆囊.采用鞘内解剖法分别解剖肝左动脉、门静脉左支结扎后离断,显露左半肝缺血线,标记预切除线,沿着预切除线尾侧入路,超声刀切开肝实质,显露肝中静脉Ⅳb、Ⅳa段分支夹闭、离断,全程显露肝中静脉主干及保留的Ⅴ段、Ⅷ段分支,直线切割闭合器分别处理左肝蒂、肝左静脉.完整切除左半肝,自左肝管残端置入胆道镜检查,胆总管及右肝管未见结石,缝合左肝残端.左半肝切除治疗肝内胆管结石的适应证是左外叶合并左内叶分支胆管多发结石、左肝管主干结石合并左肝管主干狭窄等.腹腔镜解剖性左半肝切除是治疗肝内胆管结石可行、有效的方法,并具优势,但需经验丰富的医师进行操作.