患者男性，38岁，因"全身多处化学物烧伤5.5 h"入院。患者于5.5 h前在工厂工作时发生爆炸，致患者头面颈、躯干及四肢被化学物质（丙烯腈、三氯乙酰氯）烧伤，后出现意识不清，呼之无应答，急诊行"左颈内静脉穿刺置管术，快速补液，亚硝酸异戊酯解毒，留置导尿，气管切开"等治疗后，考虑"全身多处88% Ⅱ~Ⅲ度化学烧伤、吸入性损伤"，病情危重，收入本科。入院查体：体温36.8℃，脉搏96次/min，呼吸频率18次/min，血压108/59 mmHg，意识不清，双眼睑烧伤，球结膜缺血坏死，角膜基质深层水肿，混浊明显，瞳孔无法观察，气管切开，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心律尚齐，肢端冷，创面位于头面颈、胸腹背臀及四肢，大部分成片状，部分散在，创面皮肤大部分呈灰色或棕黑色，部分苍白，肿胀明显，总面积约88%。进行辅助检查，血气分析：葡萄糖14.40 mmol/L，钾离子3.10 mmol/L，氯离子165 mmol/L，血浆乳酸2.9 mmol/L，高铁血红蛋白分数：2.1%，氧合血红蛋白分数：83.7%，酸碱度：7.28，二氧化碳分压：41 mmHg，氧分压60 mmHg，碱剩余-7.2 mmol/L，氧饱和度：86%，标准碳酸氢根浓度18.1 mmol/L。血常规：白细胞计数17.1×10 9/L，中性粒细胞比率77.1%。生化全套：丙氨酸氨基转移酶21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶43 U/L，肌酐73 μmol/L，总胆红素15.2 μmol/L，乳酸脱氢酶287 U/L，肌酸激酶180 U/L，肌钙蛋白T 0.02ng/mL。头颅、胸部、全腹部CT：未见明显异常。入院诊断：(1)化学烧伤全身多处88%(Ⅱ~Ⅲ度)；(2)吸入性肺损伤；(3)眼烧伤；(4)气管切开；(5)呼吸衰竭；(6)休克；(7)丙烯腈中毒。入院后给予快速扩容补液，第1个24 h补充晶体8000 mL、胶体4000 mL、水分2000 mL；监测尿色及尿量，目标维持每小时至少0.5 mL/kg以上的清亮尿液；清创包扎，清除皮肤毒物残留。患者烧伤创面大，病情危重，予哌拉西林他唑巴坦针4.5静滴抗感染，每8小时1次，并予创面培养，余护胃、化痰等对症治疗。解毒方面则采用亚甲蓝联合硫代硫酸钠针治疗丙烯腈造成的氰化物中毒的方案。亚甲蓝（D1 400 mg、D2 600mg）、硫代硫酸钠针25.6 g分次静推解毒，患者高铁血红蛋白升高及血乳酸慢慢下降（图1）。入院第三天患者高铁血红蛋白降至正常，血压平稳，停硫代硫酸钠和亚硝酸异戊酯吸入，并予以甲强龙0.1 g每天１次静滴控制炎症反应。患者神志转清，病情稳定后前后行"四肢深度创面切削痂+自体皮浆、异体皮移植术"、"四肢残余创面扩创MEEK植皮术"，行"颈部疤痕切除松解+脱细胞异体真皮、自体大张刃厚皮移植术及多次双眼羊膜移植、眼睑缝合术及睑外翻畸形矫正术"，经过顺利，病情好转，后康复出院。

临床资料 患者,男,37岁,因“高处坠落致钢筋刺人体内3+h”急诊入院,患者入院前3+h于工地施工时不慎被电击由约3m高处坠落,被矗立于地面的螺纹钢由会阴部刺人体内,伤后意识丧失约半小时,苏醒后颈胸腹及会阴部疼痛伴呼吸困难,无头痛及恶心呕吐,于外院行CT检查评估后转入我院急诊科.查体:体温36.9℃,心率70次/分,呼吸30次/分,血压110/87 mm Hg,神志清楚,表情痛苦,强迫平卧位,左颈部见皮肤擦伤,右颈根部局部隆起,扪及质硬异物突起,右颈部扪及皮下捻发感.呼吸急促,右侧胸廓饱满,右肺呼吸音减低.腹部外形平坦,全腹肌紧张,有压痛及反跳痛,会阴部肛门3点钟处可见直径1 cm螺纹钢刺人体内,体外部分钢筋长约50 cm.急诊行头部CT未见明显异常,颈、胸及全腹CT提示长条状金属异物穿过盆腔、腹部、右胸及右肺至右颈根部(图1a),沿途多器官挫裂伤,右侧液气胸,右肺压缩约20％,纵隔少许积气(图1b～c).人院诊断为:高坠伤、颈胸腹联合伤伴体内金属异物存留、右肺贯通伤、右侧血气胸、纵隔挫伤、消化道穿孔?肝脏贯通伤?全身多发软组织挫裂伤.

目的 探讨腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2012年1月至2016年9月天津医科大学肿瘤医院收治的454例食管癌患者临床病理资料.454例患者中,229例行胸腔镜或胸腹联合腔镜食管癌根治术(行单纯胸腔镜食管癌根治术194例、胸腹联合腔镜食管癌根治术35例),设为腔镜组;225例行开放左颈、右胸、腹上区三切口食管癌根治术,设为开放组.观察指标:(1)术中情况.(2)术后恢复情况.(3)分层分析.(4)随访和生存情况.采用门诊或电话方式进行随访,随访患者术后生存情况.随访时间截至2017年10月.正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料采用百分比表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)术中情况:腔镜组患者手术时间、TNM分期0～Ⅱ期患者上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结清扫数目,TNM分期Ⅲ期患者颈部淋巴结清扫数目分别为(307±70)min、4枚(0～18枚)、2枚(0～ 10枚)、0(0～24枚),开放组分别为(267±49) min、3枚(0～15枚)、1枚(0～7枚)、0(0～ 46枚),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=7.071,Z=-2.207,-2.717,-1.969,P＜0.05).(2)术后恢复情况:腔镜组和开放组患者胸腔引流管拔除时间、胸腔引流量分别为5 d(2～88 d)和8 d(1～72 d)、280 mL(0～7 792 mL)和1 650 mL(225～7 970 mL),两组上述指标比较,差异均有统计学意义(Z=-9.618,-15.443,P＜0.05).腔镜组患者术后总并发症、心律失常、喉返神经麻痹例数分别为72、20、35例,开放组分别为100、36、56例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=8.155,5.542,6.533,P＜0.05).同一患者可合并多种并发症.2例患者术后30 d内死亡,其中呼吸衰竭1例、肺栓塞1例.其余术后并发症经对症、支持治疗后好转.(3)分层分析:229例腔镜组患者中,93例在医师学习曲线内施行手术,其手术时间,术中出血量,上纵隔淋巴结、右喉返神经旁淋巴结、左喉返神经旁淋巴结、中纵隔淋巴结、下纵隔淋巴结清扫数目,肺炎、喉返神经麻痹、乳糜胸、吻合口狭窄、吻合口瘘、呼吸衰竭、肺栓塞分别为(306±68) min,(217±178) mL,3枚(0～ 20枚)、2枚(0～8枚)、0(0～ 10枚)、6枚(0～17枚)、1枚(0～6枚),5、16、1、5、3、2、2例;136例在医师度过学习曲线后施行手术,其上述指标分别为(308±72)min,(200±112) mL,4枚(0～ 37枚)、2枚(0～ 10枚)、0(0～8枚)、7枚(0～ 20枚)、1枚(0～10枚),4、19、3、3、4、4、0例;两者上述指标中上纵隔淋巴结清扫数目比较,差异有统计学意义(Z=-2.472,P＜0.05);其余指标比较,差异均无统计学意义(t=-0.160,0.917,Z=-0.113,-1.698,-0.950,-0.510,x2=0.342,0.446,P＞0.05).(4)随访和生存情况:454例患者中,415例获得术后随访,随访时间为1～62个月,中位随访时间为28个月.415例获得患者中,162例距手术时间≥3年(腔镜组77例、开放组85例),腔镜组和开放组患者术后3年累积生存率分别为68.1％和53.8％,两组比较,差异无统计学意义(x2=3.293,P＞0.05).进一步亚组分析:腔镜组和开放组TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者术后3年累积生存率分别为82.1％和62.6％,Ⅲ期患者分别为53.7％和48.6％,两者比较,差异均无统计学意义(x2=2.664,0.382,P＞0.05).结论 腔镜食管癌根治术具有手术创伤小、术后并发症少的特点,其肿瘤学切除效果与传统开放手术相当.

目的:颈胸腹联合三切口食管癌切除术(McKeown)被广泛应用于食管癌的治疗.侧俯卧位的全腔镜食管癌切除术目前被认为是合适的治疗方式.本文回顾性分析了本中心的食管癌全腔镜手术的经验.创新点:目前全腔镜食管癌手术在国内仍是少数大的医疗中心开展,对于多数医院仍未能开展.本研究单中心单医疗组全腔镜食管癌病例分析以及学习曲线,目前国内类似经验总结尚不多,对于该术式推广有一定指导意义.方法:在2016年4月至2018年2月之间,共82例食管癌病人在我中心由单医疗组进行全腔镜食管癌切除手术,手术方式、临床资料、手术、病理、并发症等资料被回顾性分析.全部的腔镜手术全部被成功完成,无一例术中转为开放手术.手术时间为260分钟,术中出血100毫升.胸部和腹部的淋巴结清扫枚数分别为20.1和13.5枚.术后30天内未出现死亡病例.总并发症率为24.4％,包括吻合口瘘4例(4.9％),喉返神经损伤5例(6.1％),肺部感染3例(3.7％),乳糜胸1例(1.2％),胸腔积液4例(4.9％),不全肠梗阻2例(2.5％),颈部切口感染1例(1.2％).术后平均住院天数12天.根据学习曲线,我们分析了不同阶段的出血量、手术时间、并发症率、淋巴结清扫数量等数据.不同阶段的手术时间(P=0.006)、术后住院天数(P=0.015)、总淋巴结清扫数(P=0.003)、胸腔内淋巴结清扫数(P=0.006)和腹腔内淋巴结清扫数(P=0.022)均有统计学差异.结论:全腔镜食管癌切除手术被认为是安全的、合适的.对于 Ⅰ 期、Ⅱ 期的食管癌病人,随着手术例数的积累手术技巧会更熟练,并在25例左右到达平台期.

目的 比较颈后路全椎板切除与颈前路椎体次全切除减压治疗颈椎脊髓损伤疗效差异.方法 选取89例重度颈椎脊髓损伤患者为研究对象,术前患者均出现了完全性瘫痪或不完全性瘫痪症状.按照手术方案将其分为后路组(43例)与前路组(46例),后路组行后路全椎板切除减压内固定术,前路组行前路椎体次全切除减压内固定术,比较两组术中出血量、手术时间及术后引流量、并发症差异,分析术前、术后2周时两组呼吸模式及术后3、6周时两组痰培养病原体差异;采用ASIA评分评价术前,术后2周、2年评价神经功能状况.对比分析两组术后2年植骨融合率的差异.结果 后路组(n=43)及前路组(n=46)术中出血量及术后引流量差异有统计学意义(P＜0.05),手术时间差异无统计学意义(P＞0.05);前路组术后出现l例血肿,3例脑脊液漏;后路组出现了2例脑脊液漏,1例深静脉血栓.后路组及前路组术前的腹式呼吸、胸腹联合呼吸的患者例数差异无统计学意义(P＞0.05),但术后2周时两组不同呼吸模式例数差异有统计学意义(P＜0.05);术后3周痰培养阳性的普通细菌和真菌例数差异无统计学意义(P＞0.05);术后6周,后路组痰培养无论是普通细菌还是真菌阳性例数都减少,而对照组均有少量增加,两者例数构成比差异有统计学意义(P＜0.05),术前及术后随访评价患者神经功能ASIA评分,前路组与后路组组内术后2年患者神经功能评分均明显高于术前,ASIA评分差异有统计学意义(P＜0.05).前路组与后路组运动及感觉评分的组间差异无统计学意义(P＞0.05).前路组与后路组完全性瘫痪(A级)、不完全性瘫痪(B级)在术前及术后2年的随访差异无统计学意义(P＞0.05).两组术后2年植骨融合率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 颈后路全椎板切除减压较前路椎体次全切除减压术后2年神经功能恢复无差异,但后路全椎板切除更有利于呼吸功能恢复和肺部感染的控制.

目的 探讨微创食管癌切除术(MIE)中胸腹腔镜联合经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术(又称Ivor-Lewis术)和胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术(又称Mckeown术)对食管癌患者的手术相关指标水平、肺功能及并发症发生情况的影响.方法 回顾性分析接受Ivor-Lewis术治疗的32例食管癌患者的临床资料(MIE-IL组)和接受Mckeown术治疗的49例食管癌患者的临床资料(MIE-MK组),比较两组患者手术相关指标水平、肺功能及并发症的发生情况.结果 MIE-MK组患者的喉返神经旁淋巴结清扫数量明显多于MIE-IL组患者,术后引流量明显少于MIE-IL组患者,术后拔管时间明显短于MIE-IL组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.01);但是MIE-MK组患者的手术时间和术后住院时间均长于MIE-IL组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05).术后,两组患者的FEV1/FVC、FEV1％pred、PaO2、SaO2水平均低于本组术前,差异均有统计学意义(P﹤0.05);术后,MIE-MK组患者的FEV1/FVC、FEV1％pred、PaO2、SaO2水平均明显低于MIE-IL组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.01).MIE-MK组患者吻合口狭窄、吻合口瘘、喉返神经损伤、肺部感染的发生率均高于MIE-IL组患者,而胃排空延迟的发生率低于MIE-IL组患者,但是差异均无统计学意义(P﹥0.05).结论 与接受Mckeown术治疗的食管癌患者相比,接受Ivor-Lewis术治疗的患者近期治疗效果更好,且对肺功能损伤较小,值得临床推广.

病例介绍患者,男,37岁,务工农民,因“钢筋贯通伤后1h”于2017年9月18日人金堂县第一人民医院急诊科.患者当天因在建筑工地施工时不慎被电击,从约3m高处坠落,致锈蚀螺纹钢筋自左侧会阴经盆腔、腹腔、胸腔穿插至右侧颈肩部皮下,伤后昏迷30 min苏醒,伤后1h对体外过长钢筋切割后,于15:43时急送至金堂县第一人民医院急诊科.

目的 观察胸腹腔镜手术对食管癌患者的近、远期疗效,血清因子动态变化及不良反应的影响.方法 选择186例食管癌患者,按病历编号随机分为观察组和对照组.观察组患者采用胸腹腔镜联合食管癌根治术(颈部吻合);对照组患者采用传统胸腹两切口食管癌根治术(食管胃胸内吻合).统计患者手术中清扫淋巴结个数、血清因子含量及术中出血量、生活质量评分(QOL评分),并分析患者治疗的有效率及1年后治疗效果.结果 观察组患者的QOL评分、术中出血量明显低于对照组(P<0.05).观察组的临床治疗有效率[87.10％(81/93)]明显高于对照组的临床治疗有效率[70.97％(66/93)](P<0.05).术后观察组患者血清中肿瘤标记物sMICA、YY1及Cyfra21-1明显低于对照组(P<0.05).随访1年,观察组声音嘶哑发生率为[5.38％(5/93)]、复发或转移率为[6.45％(6/93)]、吻合口瘘发生率为[5.38％(5/93)、肺部感染发生率为[2.15％(2/93)]及死亡率[3.23％(3/93)];对照组声音嘶哑发生率为10.75％(10/93)、复发或转移率为12.90％(12/93)、吻合口瘘发生率为8.60％(8/93)、肺部感染发生率为[3.23％(3/93)]及死亡率5.38％(5/93).观察组不良反应总发生率[22.58％(21/93)明显低于对照组[40.86％(38/93)],差异具有统计学意义(P<0.05).结论 采用胸腹腔镜联合食管癌根治术(颈部吻合)治疗食管癌患者术中出血量少、创伤小,术后并发症发生率低,安全性高,优化患者的远期疗效,值得临床借鉴.

目的:总结慢性皮肤溃疡的临床特点并对影响治疗效果的因素进行分析，以提高临床诊疗水平。方法:采用回顾性分析，收集新疆医科大学第一附属医院2018年1月至2021年3月收治的符合入选标准的92例慢性皮肤溃疡住院患者临床资料。统计患者的一般资料如性别、年龄、是否患有基础疾病及其类型、溃疡类型、溃疡发生部位等情况；对患者创面分泌物进行细菌培养，分析创面检出病原菌情况；对创面检出病原菌进行药物敏感试验，分析病原菌对不同抗生素的敏感性；统计患者的治疗方式，计算不同治疗方式的治愈率；检测患者血液中白细胞计数、中性粒细胞计数和甘油三酯、胆固醇值，分析影响慢性皮肤溃疡患者病情转归的相关因素。数据比较采用χ2检验和logistic回归分析。结果:(1)92例慢性皮肤溃疡住院患者中，男46例(50%)，女46例(50%)；其中55~70岁患者最多，占30.43%，其次是40~54岁患者，占29.35%，年龄>70岁患者最少，占17.39%；92例患者中，67例伴有影响创面愈合的基础疾病，其中32例患者合并2种以上基础疾病。(2)92例慢性皮肤溃疡患者中，恶性溃疡最为常见，占22.8%，其次是血管性溃疡，占21.7%、感染性溃疡及术后不愈性溃疡均占15.2%，创伤性溃疡占9.8%，瘢痕溃疡、压力性溃疡、放射性溃疡占比较小，分别为6.5%、5.4%、3.3%。(3)92例患者中，最常见的溃疡部位是下肢，包括足踝部17例(18.5%)，小腿10例(10.9%)，大腿3例(3.3%)；第2、3位常见的溃疡部位分别为头面颈部、胸腹背部，占比分别为20.7%、19.6%，其余部位相对较少，占比均不足10.0%。(4)细菌培养共检出细菌80株，其中革兰氏阳性菌共54株(67.5%)，革兰氏阴性菌共26株(32.5%)，检出的革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌(35.0%)、表皮葡萄球菌(13.8%)、屎肠球菌(7.5%)为主；革兰氏阴性菌以大肠埃希菌(7.5%)、铜绿假单胞菌(6.3%)为主。(5)根据药物敏感试验结果分析可得表皮葡萄球菌对红霉素耐药率100.0%，对青霉素、克林霉素耐药率均为90.9%；表皮葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、利福平、替加环素敏感，敏感率分别为为100.0%、100.0%、63.6%、63.6%；金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率96.4%、对红霉素耐药率82.1%；金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、利福平、替加环素、万古霉素敏感，敏感率分别为89.3%、85.7%、85.7%、100.0%；屎肠球菌对万古霉素、替加环素敏感，敏感率分别为83.3%、83.3%；大肠埃希菌对头孢替坦、美洛培南、亚胺培南、哌拉西林、阿米卡星敏感，敏感率分别为100.0%、83.3%、83.3%、83.3%、83.3%。(6)92例患者采取了3种治疗方式，其中14例接受非手术治疗，78例接受手术治疗，接受手术治疗的患者中42例行手术联合负压封闭引流治疗，36例行单纯手术治疗；接受手术联合负压封闭引流治疗、单纯手术治疗、非手术治疗的患者治愈率分别为66.67%、38.89%、7.14%，3种治疗方式患者的治愈率比较，差异有统计学意义(χ2＝35.1，P<0.05)，且接受手术联合负压封闭引流治疗的患者治愈率分别与单纯手术治疗的患者和非手术治疗的患者治愈率比较，差异均有统计学意义(χ2＝6.0、28.5，P<0.05)。(7)对影响慢性皮肤溃疡患者病情转归的相关因素进行分析可得，手术联合负压封闭引流治疗、中性粒细胞计数是影响慢性皮肤溃疡患者疗效的独立影响因素。结论:对慢性皮肤溃疡来说，中老年人是其好发人群，恶性溃疡是其最常见的病因，小腿及足踝部是其最主要的发病部位，金黄色葡萄球菌是其最主要的感染细菌，手术联合负压封闭引流治疗的效果最佳，中性粒细胞计数正常的患者治疗效果最好。