目的 探讨颈部淋巴结结核超声造影(CEUS)声像特征及其诊断价值.方法 回顾性分析青海省中医院2021 年 1 月—2023 年 12 月期间收治的肺结核继发颈部淋巴结肿大患者 146 例,按照病理结果及结核杆菌微生物学检测结果分为结核组(61 例)和非结核组(85 例).全部病例均进行常规超声CEUS检查及病理检测.分析颈部淋巴结结核患者的CEUS声像特征性表现,比较常规超声、CEUS对颈部淋巴结结核的诊断价值.结果 结核组淋巴结内蜂窝样增强、边缘环形增强等CEUT征象明显高于非结核组(P＜0.05),且结核组淋巴结最大径≤20 mm与＞20 mm的CEUS表现特征对比有统计学差异(P＜0.05).CEUS诊断的灵敏度、准确度均明显高于常规超声(P＜0.05),但二者特异度差异无统计学意义(P＞0.05);淋巴结坏死CEUS检出率明显高于常规超声(P＜0.05).颈部淋巴结结核患者增强模式表现为多样性,以不均匀增强为主,表现为淋巴结内蜂窝样增强、高增强边缘或二者并存等CEUS特征性表现;颈部淋巴结结核最大径≤20 mm的CEUS以高增强边缘为主,＞20 mm的CEUS以淋巴结内蜂窝样增强为主.结论 与非结核相比,颈部淋巴结结核的CEUS特征性表现可客观反映其增强、坏死情况.CEUS诊断颈部淋巴结结核的灵敏度、准确度高于常规超声.

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)是指除了结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌,广泛存在于土壤、河流、工矿等自然环境以及人类生活环境之中.根据NTM侵犯部位的不同,分为NTM肺病、NTM淋巴结病、NTM皮肤病及播散性NTM病.国外有文献报道,儿童NTM颈部淋巴结炎占头颈部分枝杆菌性淋巴结炎的95％以上,但在我国报道较少[1].现回顾性分析上海嘉会国际医院2020年4月至2020年6月收治的2例儿童NTM颈部淋巴结炎患者的临床资料,总结该病诊治经验.

本文报道淋巴结结核与特殊类型淋巴瘤并存者1例。患者女，72岁，入院前3个月体检发现左颈部淋巴结肿大，经我院确诊结核并予规范抗结核治疗1个月后，仍有持续高热。住院期间颈部淋巴结穿刺组织病理提示结核，并可能与淋巴瘤并存。这个结论通过不同区域淋巴结活检得以证实，且为特殊类型淋巴瘤。

患者因“胸痛、皮疹、淋巴结肿大2年余，全身疼痛8个月，体重近半年下降15 kg”于 2020年9月15日就诊于北京协和医院。患者有胸痛、咳嗽、咳痰等，经验性使用头孢类抗感染和对症治疗，症状缓解，但出现药物性皮疹，抗过敏治疗后皮疹缓解。颈部淋巴结肿大无缓解，活检提示多灶性肉芽肿性炎，予诊断性抗结核治疗，淋巴结有所缩小，但病情反复，继而出现全身疼痛，完善检查提示右肺上叶肺癌伴阻塞性肺炎，伴全身多部位转移。患者无明确免疫抑制病史，γ干扰素抗体强阳性，考虑成人起病的免疫缺陷综合征，淋巴瘤和感染不除外。为明确诊断需进行骨穿和组织活检，但患者不配合。既往右颈部淋巴结和左侧髂骨活检组织病理学弱抗酸阳性，疑似诺卡菌感染，经验性用磺胺和亚胺培南抗诺卡菌治疗好转，宏基因组高通量测序结果为马内菲蓝状菌，含量较低，对此少见病原菌，积极完善实验室病原学检查培养阳性后，停用抗诺卡菌治疗，开始抗真菌治疗（两性霉素B联合伊曲康唑），2个月后患者全身结节和包块消失，皮肤创面愈合。患者标本取材合格性、实验室与临床之间及时沟通，及宏基因组高通量测序技术结果的合理解读，对患者的诊治具有重要意义。

患者为青年女性，以颈部淋巴结肿大伴发热1个月余为首发症状就诊，查外周血三系均减低，其中血小板减低显著，查骨髓象无明显异常，外院送检患者自然杀伤细胞活性回报无明显异常，颈部淋巴结活检及免疫组化结果符合"组织细胞坏死性淋巴结炎"，使用常规广谱抗菌药物治疗效果不佳，肾上腺糖皮质激素有效。本病常易误诊为急性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、淋巴结核，应注意鉴别。

目的:初步构建颈部淋巴结恶性风险分级诊断评估系统。方法:前瞻性分析福建医科大学附属协和医院2018年7月至2019年12月301例颈部淋巴结病变患者的超声表现，包括短径、长径/短径比、边缘、边界、淋巴结间融合、淋巴门部、内部回声、无回声区、强回声点、高回声区、血流类型、血管分布等超声征象，以及患者恶性肿瘤史、颈部局部炎性表现、结核史，Logistic回归分析筛选出与良、恶性淋巴结相关的指标，并给予赋分。根据评分值对颈部淋巴结进行恶性风险分级评估。结果:与恶性淋巴结相关的指标：短径增大、长径/短径<2、强回声点、高回声区、边缘不规则、淋巴结间融合、异常血流类型、肿瘤史；与良性淋巴结相关的指标：颈部局部炎性表现、边界模糊。随着评分值的升高，颈部淋巴结的恶性风险升高。所构建的分级诊断系统的各级别淋巴结恶性风险：1级7.30%，2a级35.00%，2b级69.30%，2c级91.50%，3级99.05%。该系统的ROC曲线下面积为0.913。结论:本研究构建的颈部淋巴结恶性风险分级诊断系统有助于临床评估颈部淋巴结恶性风险。

患者，女，52岁，因"右眼结膜肿物生长8个月"于2022年3月9日就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院。结膜肿物自发现以来未见明显增大，伴有眼部异物感、烧灼感，无视力障碍。患者曾于外院诊断为"双眼屈光不正"和"右眼结膜炎"，给予配镜及局部抗炎滴眼液治疗，症状未见明显缓解。既往史：骨关节病8个月，斑块状银屑病十余年，双眼重睑手术史15年，否认外伤史及乙肝、结核等传染病史。患者8个月前因双侧手、腕及膝关节肿痛、活动受限于外院就诊，行风湿四项、抗环瓜氨酸肽抗体及结核感染T细胞检测，其结果显示红细胞沉降率24 mm/h（正常范围：0~20 mm/h），类风湿因子882 IU/mL（正常范围：0~15.9 IU/mL），其余检查结果均正常，诊断为骨关节病，给予口服枸橼酸托法替布片、塞来昔布和祛风止痛胶囊治疗。患者一般状态良好，全身浅表淋巴结未触及。眼科检查示：视力右眼0.8，左眼1.0；眼压右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg；双眼球眼位正，无突出，各方向眼球运动正常。右眼上睑轻度肿胀，上穹隆及球结膜可见弥漫性橙红色隆起，呈鱼肉样，表面光滑，质软，无压痛，累及鼻侧球结膜，可见睑球黏连，颞侧上睑结膜充血明显，下睑结膜可见瘢痕（见图1A-B），余未见明显异常。眼前节光学相干断层扫描成像（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）示：右眼鼻上部球结膜下肿物，内部呈均匀中等信号（见图2）；眼眶MRI平扫+增强示：右眼结膜增厚，T1加权像呈高信号，T2加权像呈中等信号，病变向颞侧生长，与邻近泪腺区分界不清，增强扫描呈明显强化；血常规、凝血项及感染性抗体检查均无异常；肺部CT扫描未见明显异常；颈部、腋窝和腹股沟淋巴结彩色多普勒超声检查未见异常；肝胆脾胰腺彩超示：肝脏弥漫性病变、肝囊肿、肝内钙化斑，全身未见转移迹象。3月11日，患者在局部麻醉下行"右眼结膜肿物切除+羊膜移植"术，术中剪除右眼结膜及泪阜肿物送病理检查。术后第3 d，患者右眼结膜充血水肿，缝线在位，羊膜与结膜对合良好（见图1C），嘱其出院并定期复查，继续右眼局部治疗，采用左氧氟沙星、1%醋酸泼尼龙及玻璃酸钠滴眼液点右眼，4次/d。2周后复查，可见结膜充血水肿明显减轻，拆除部分缝线（见图1D）。术后第5 d，组织病理学检查诊断为非霍奇金黏膜相关淋巴组织（Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）边缘区B细胞淋巴瘤。HE染色示：弥漫增生的单一小圆形淋巴细胞（见图3A）；免疫组织化学染色示：Ki-67指数约5%~10%（+） （见图3B），CD20（+） （见图3C），CD79α（+），PAX-5（+），CD30（-），CD10（-），BCL-6（-），MUM1（+），BCL-2（+），CD3（-），CD21（破碎FDC网+），CD5（-），CyclinD1（-），SOX-11（-），CD23（-），LEF-1（-），CD43（-）。3月23日，患者至血液科就诊，入院后完善正电子发射断层显像（Positron emission tomography，PET）-CT，结果示右眼结膜术后改变，术区糖代谢未见确切异常，余未见明显异常。因该患者病理诊断明确，且未发现除右眼外的全身其他部位病变，未进行骨髓穿刺及化疗，出院后予1%醋酸泼尼龙滴眼液点右眼2次/d，每周递减1次，左氧氟沙星及玻璃酸钠滴眼液点右眼4次/d，1%醋酸泼尼龙及左氧氟沙星使用2周后停用，并建议每3~6个月随访1次。

结核病是临床常见病，淋巴结核居肺外结核首位，其中以颈部淋巴结核最多，本文主要围绕颈淋巴结核的外科治疗中进行总结，简要介绍微创手术和负压创面治疗技术在淋巴结核外科治疗中的转化应用。

眼结核是肺外结核中少见的一种临床表现，临床上易误诊。现报道1例以右眼症状起病的艾滋病合并眼结核患者。患者在眼科就诊过程中右眼视力进行性恶化，伴有颈部淋巴结肿大，直至起病50 d余才确诊淋巴结结核并启动治疗，最终患者右眼球摘除确诊眼结核。该病例警示专科医师在接诊眼疾患者时需重视感染性眼病，不可忽略眼外症状提供的病因线索，以便早期诊断包括眼结核在内的感染性眼病，从而改善患者预后。

例1：患者男性，23岁，因“发热5 d伴纳差腹泻”于2021年6月13日入住上海市松江区中心医院呼吸科。患者饱食海鲜后出现畏寒发热，体温最高40 ℃，伴腹泻，水样便，1次/d，有咽痛、乏力纳差、肌肉酸痛。2021年6月8日门诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.19×10 9/L，中性粒细胞比例（N%）89.1%，C-反应蛋白（CRP）61.6 mg/L，呼吸道病原体8项阴性，胸部CT未见异常，诊断为急性扁桃体炎，先后予输注头孢呋辛、头孢唑林等共计5 d，患者体温不退，仍有稀水便及咽痛。2021年6月13日复查血常规：WBC18.44×10 9/L，N%为93.0%，CRP 235.01 mg/L，降钙素原（PCT）3.51 μg/L，胸部CT：左肺下叶前内基底段少许炎症，拟诊“社区获得性肺炎”收治入院。初始予以莫西沙星抗感染治疗，同时完善人类巨细胞病毒-DNA、EB病毒-DNA、痰微生物培养、大便微生物培养、尿常规、抗结核抗体、肝炎、梅毒、艾滋病等检查，2 d后患者仍体温不退，实验室相关检查未见明显阳性结果。6月15日：患者体温峰值39.2 ℃，较前无下降趋势。血常规：WBC 20.67×10 9/L，N%为90.1%，CRP 210.35 mg/L，PCT 1.4 μg/L，较前明显升高，综上考虑目前药物抗感染治疗无效，加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。6月17日：患者锁骨下皮肤可见散在皮疹，无瘙痒疼痛，呈一过性反复出现，同时左下肢近踝关节处皮肤红肿疼痛，均与体温有关，高热时明显，同时患者每次高热时均伴有剧烈的头痛，热退时头痛、皮疹均有所改善。进食时背痛明显，不敢进食包括饮水。查头颅CT、下肢踝关节CT、下肢静脉超声均未见异常。综合患者临床表现，多种抗生素治疗无效，对照成人Still病Bruno诊断标准，考虑成人Still病可能，后继续完善血培养、痰培养、骨髓细菌培养、血宏基因组二代测序（mNGS）、骨髓mNGS等均阴性，PET/CT检查提示脾脏肿大伴糖代谢异常增高，骨髓弥漫性糖代谢增高，双侧颈部及纵隔淋巴结炎可能，左肺下叶炎症。骨髓穿刺除外血液系统疾病，淋巴结穿刺病理示小血管增生明显，淋巴滤泡模糊，免疫组化示生发中心吞噬现象消失，实验室检查铁蛋白 > 2 000 μg/L，肿瘤坏死因子α78.4 ng/L，白细胞介素（IL）-1β 87.6 ng/L，IL-2受体1 494 U/mL，IL-6 12 ng/L，IL-10 14.4 ng/L，丙氨酸氨基转移酶112 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶154 U/L，先后使用多西环素、比阿培南、左氧氟沙星，患者体温不退，应用甲泼尼龙后体温下降，考虑诊断成人Still病，起初予甲泼尼龙40 mg/次、2次/d治疗，后减量至20 mg/次、3次/d时患者体温反复，体温复升至39.3 ℃，调整甲泼尼龙80 mg/次、1次/d，联合托珠单抗注射液640 mg后，体温正常。