目的:通过系统评价的方法探讨超声引导下液体复苏以及早期目标导向治疗（EGDT）对早期脓毒性休克患者的复苏效果。方法:检索万方数据、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、维普数据库（VIP）以及美国国立医学图书馆PubMed数据库、荷兰医学文摘Embase数据库、Cochrane图书馆数据库、科学网（Web of Science）等中英文数据库，纳入从建库至2019年8月发表的有关超声引导下液体复苏与EGDT对脓毒性休克患者复苏效果比较的前瞻性随机对照试验（RCT），语言、国家、地域不限。采用两人独立评阅、交叉核对的方式进行资料提取及质量评价。结果:最终仅纳入2项英文RCT研究。由于2项RCT中超声组分别使用下腔静脉塌陷指数（VCCI）和超声评分指导液体复苏导致临床异质性，故无法合并，仅进行系统评价，不进行Meta分析。2项RCT分别存在测量偏倚和选择偏倚，文献质量等级分别为B级和C级。系统评价结果显示，与EGDT组相比，超声组脓毒性休克患者7 d病死率明显降低（15.0%比35.0%， P＝0.039），24 h液体平衡量明显减少（mL：900比1 850， P<0.01）；由于超声易于评估脓毒性休克患者的容量反应性与心功能，因此肺水肿发生率也较EGDT组明显降低（15.0%比37.5%， P＝0.022）。但超声组患者28 d病死率、机械通气时间和重症监护病房（ICU）住院时间与EGDT组比较差异均无统计学意义。 结论:与侵入性EGDT治疗方案相比，脓毒性休克患者入院7 d内使用超声指导下液体复苏方案可能是有益和实用的，但不能降低28 d病死率，也不能缩短机械通气时间和ICU住院时间。

目的:对比应用脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）指导的液体复苏策略与早期目标导向治疗（EGDT）液体复苏策略对脓毒性休克急性肾损伤（AKI）患者肾功能的影响。方法:选择2017年3月至2020年2月天津市第五中心医院重症监护病房（ICU）和泰达国际心血管病医院ICU收治的脓毒性休克AKI患者作为研究对象。所有患者均给予液体复苏治疗，综合评估患者病情并结合患者家属的意愿，将患者分为PiCCO指导的液体复苏组〔PiCCO组，维持胸腔内血容量指数（ITBVI）在850～1 000 mL/m 2〕和EGDT指导的液体复苏组〔EGDT组，维持中心静脉压（CVP）在8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），机械通气（MV）患者CVP≤15 mmHg〕。观察两组患者液体复苏6、24、48 h心率（HR）、平均动脉压（MAP）、CVP、血乳酸（Lac）、液体平衡量、尿量及血肌酐（SCr）的变化；比较两组患者肾脏替代治疗（RRT）情况、MV时间、ICU住院时间及28 d病死率。 结果:①最终共纳入94例患者，其中EGDT组51例，PiCCO组43例；两组患者性别、年龄及入ICU时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、降钙素原（PCT）、HR、MAP、CVP、Lac和SCr差异均无统计学意义。②两组患者血流动力学参数、液体平衡量、尿量及SCr均随复苏时间延长逐渐改善，且各时间点HR、MAP和Lac差异均无统计学意义；而PiCCO组复苏24 h和48 h时CVP较EGDT组明显降低（mmHg：24 h为9.1±0.9比12.0±1.3，48 h为8.0±1.0比10.2±1.3），液体平衡量较EGDT组明显减少（mL：24 h为2 929.8±936.3比3 898.4±923.5，48 h为3 143.5±1 325.4比4 843.8±1 326.7），且尿量和SCr均明显优于EGDT组〔尿量（mL·kg -1·h -1）：24 h为1.02±0.21比0.79±0.14，48 h为1.28±0.18比0.94±0.22；SCr（μmol/L）：24 h为145.7±37.6比164.3±46.4，48 h为128.4±33.6比143.5±37.7〕，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。③与EGDT组比较，PiCCO组RRT比例明显降低〔11.6%（5/43）比17.6%（9/51）〕，MV时间和ICU住院时间均明显缩短〔MV时间（d）：4.64±1.31比6.50±2.19，ICU住院时间（d）：10.35±3.50比14.50±5.78〕，差异均有统计学意义（均 P<0.05）；但PiCCO组与EGDT组患者28 d病死率差异无统计学意义〔14.0%（6/43）比15.7%（8/51）， P>0.05〕。 结论:采用PiCCO指导脓毒性休克AKI患者的液体复苏策略，可以减少液体负荷量，有助于改善肾功能，缩短MV时间和ICU住院时间，具有临床指导意义。

目的:探讨B型利钠肽(B type natriuretic peptide,BNP)对感染性休克患者早期液体复苏容量负荷的预测价值,从而更好地找出反映容量负荷的相关标志物,辅助判断ICU感染性休克患者容量状态.方法:选取入住ICU感染性休克患者60例,给予早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT),利用脉搏指示连续心输出量监测系统记录早期液体复苏前后胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒张末容积指数(global end diastolic volume index,GEDVI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)等血流动力学指标,并监测相应时间点全血BNP含量,通过与相应血流动力学指标进行相关性分析探讨两者相关性.结果:经过EGDT后,所有患者ITBVI、GEDVI、BNP均有显著升高,EVLWI未见明显升高;60例患者液体复苏0、6h,BNP含量与对应的ITBVI、GEDVI、EVLWI均无显著相关性.液体复苏前后△BNP(前后时间点BNP差值)与对应的△ITBVI、△GEDVI(前后时间点ITBVI、GEDVI差值)存在相关性,与△EVLWI(前后时间点EVLWI差值)无相关性.结论:BNP含量对感染性休克患者早期液体复苏容量负荷的评估价值尚不确定.

目的 观察脓毒性休克患者早期容量复苏后血浆氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平变化,并分析其与血流动力学指标和疾病严重程度的相关性.方法 73例脓毒性休克患者在脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测下给予早期目标指导性治疗(EGDT).分别于复苏前和复苏后3、6、24、48 h采用电化学发光法测定静脉血浆NT-proBNP和动脉血乳酸(Lac)并计算乳酸清除率(LCR),记录各时点的平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、胸腔内血容量指数(ITBI)、血管外肺水指数(ELWI);分别于复苏后24、48、72 h进行急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)评估疾病严重程度.分析血浆NT-proBNP水平与血流动力学指标及APACHEⅡ评分的相关性.结果 与复苏前相比,复苏后3、6、24、48 h血浆NT-proBNP水平升高,动脉血Lac水平下降,MAP、CI、GEDI、ITBI、EVLW均升高(P均<0.01).其中,复苏后48 h的MAP、CI高于复苏后24 h,复苏后48 h的血浆NT-proBNP水平高于复苏后3 h(P均<0.01).复苏后3、6、24、48 h的血浆NT-proBNP水平与MAP、CI、GEDI、LCR呈正相关(P均<0.05),与Lac呈负相关(P<0.01);复苏后24 h的血浆NT-proBNP水平与ITBI呈正相关(P<0.01);复苏后48、72 h的血浆NT-proBNP水平与APACHEⅡ评分呈正相关(P<0.01).结论 脓毒性休克患者早期容量复苏后血浆NT-proBNP水平升高,且与血流动力学指标(MAP、CI、GEDI)、LCR及疾病严重程度有关,血浆NT-proBNP水平可能在早期容量复苏评估中有一定价值.

目的 探讨脉搏指示连续心排出量监测技术(pulse-Indicated continuous cardiac output,PICCO)对重症监护病房脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom,ARDS)患者早期液体复苏的指导意义.方法 选取2016年3月～ 2017年3月在笔者医院重症医学科进行治疗的60例脓毒性休克合并ARDS的患者作为研究对象,将患者采用数字表法随机分为对照组30例和研究组30例,在抗感染、营养支持、呼吸支持治疗的基础上,对照组患者以中心静脉压(CVP)作为指导液体复苏指标,研究组以PICCO监测指标指导患者进行液体复苏,比较两种方法下患者的复苏效果及转归.结果 复苏后6h,对照组与研究组液体入量、血乳酸值、尿量、氧合指数(PaO2/FiO2)比较,差异有统计学意义(P＜0.05);复苏后24h,对照组与研究组液体入量、血乳酸值、尿量、ScvO2、PaO2/FiO2比较,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者6h早期目标导向治疗(early goal directed therapy,EGDT)达标率、血管活性药物使用时间、机械通气时间、住ICU时间、28天病死率比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 PICCO监测可明显改善脓毒性休克合并ARDS患者的液体复苏的复苏效果及转归,值得临床推广应用.

目的 探讨脉搏灌注变异指数 (PVI) 对败血症患儿液体复苏的指导价值,为临床治疗提供参考依据.方法 选取2013年10月-2017年3月在东南大学附属中大医院接受早期目标指导治疗 (EGDT) 的败血症患儿60例为研究对象,随机抽签分为观察组和对照组,每组各30例.观察组以PVI指导液体复苏,对照组以平均动脉压 (MAP) 指导液体复苏.记录两组患儿死亡率,比较两组液体复苏前后中心静脉血氧饱和度 (ScvO2) 、氧合指数 (PaO2/FiO2) 、APACHEⅡ评分及乳酸清除率.比较两组ICU住院时间及总补液量.结果 观察组死亡3例 (10.00％),对照组死亡7例 (23.33％),两组死亡率比较,差异无统计学意义 (P＞0.05),其余患者均达到复苏标准.观察组治疗后PaO2/FiO2显著高于治疗前和对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),APACHEⅡ评分显著低于治疗前,差异有统计学意义 (P＜0.05).两组治疗后ScvO2、乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义 (P＞0.05).观察组ICU住院时间、补液量及并发症发生率均显著低于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05).结论 PVI用于指导败血症患儿液体复苏能达到满意容量控制效果,减少并发症,有助于改善预后.

目的:探讨“早期血流动力学干预”对不明原因低血容量性休克的容量管理,为早期治疗提供科学依据.方法:选择2013年9月至2017年1月我科收治的符合入选标准的56例低血容量休克患者,按随机数字表法分为实验组和对照组,每组28例.其中实验组中有2例病人治疗过程中要求转上级医院治疗,1人放弃治疗;对照组中有2例病人放弃治疗,3人转上级医院治疗.故最终纳入分析的实验组为25人,对照组为23人.实验组患者采用早期目标导向性液体治疗(early goal-directed therapy,EGDT),利用中心静脉压(central venous pressure,CVP)指导容量复苏及治疗,对照组患者根据经验采用传统容量复苏方法治疗,2组均在达到目标治疗后适当脱水降低心脏前负荷以便保护心肺功能.观察2组患者治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、CVP、血乳酸清除率、复苏液体量、使用血管活动药物的例数、肾功能损害例数、肺水肿例数及心衰发生例数;同时观察72 h内反复出现容量不足需再次扩容的例数;3、6h的休克纠正达标率例数;2组患者重症监护室(intensive care unit,ICU)入住天数及死亡例数.结果:2组APACHEⅡ评分都逐步下降,24 h后实验组评分明显低于对照组(P＜0.05);72 h后血管活动药物使用例数、肾功能损害例数及再次出现休克需扩容纠正例数明显少于对照组(P＜0.05);72 h肺水肿、心衰发生例数治疗组多于对照组(P＜0.05).6、24 h实验组液体总入量明显多于对照组,而72 h液体总量明显少于对照组(均P＜0.05);治疗6、24 h后实验组乳酸清除率明显优于对照组(P＜0.05).2组CVP、MAP均较治疗前有明显改善,CVP在6、24、72 h实验组优于对照组,MAP在6、24 h实验组优于对照组(P＜0.05).治疗后3、6h的休克纠正达标率例数,实验组明显优于对照组(P＜0.05).2组患者ICU入住时间及死亡例数的差异无统计学意义(P＞0.05).结论:不明原因低血容量性休克在“早期血流动力学干预下”采取EGDT液体治疗有显著疗效,但仍有不足.在复苏过程中因液体负荷过高发生心衰、肺水肿的医源性再损伤概率较大.故容量治疗阶段提出了寻找最佳心脏前负荷的设想.

目的:探讨动态监测血管外肺水 (extravascular lung water, EVLW) 联合中心静脉-动脉二氧化碳分压差 (central venousarterial difference of CO2partial pressure, P (cv-a) CO2) 在脓毒性休克早期目标导向性治疗中的意义.方法:选择2015至2018年重庆医科大学附属二院和重庆市中医院ICU入住的脓毒性休克患者80例, 采用随机分组的原则将患者分为早期目标导向治疗组 (EGDT组) 和EVLW联合P (cv-a) CO2目标导向组 (EP组) .EGDT组按照常规方案进行液体复苏, EP组在脉搏指数连续心排量监测技术 (pulse-induced contour cardiac output, Pi CCO) 监测下行液体复苏.比较2组复苏6 h达标率、复苏液体量、去甲肾上腺素用量、每小时公斤体质量尿量、乳酸清除率、P (cv-a) CO2、EVLW及28 d病死率.结果:EP组每小时公斤体质量尿量和乳酸清除率均明显高于EGDT组 (P＜0.05);复苏6 h液体量、CVP、血管活性药物用量、P (cv-a) CO2、EVLW和28 d病死率均明显低于EGDT组 (P＜0.05);2组间复苏6 h达标率、MAP、Scv O2无统计学差异 (P＞0.05) .结论:EVLE联合P (cv-a) CO2指导脓毒性休克早期目标导向性治疗, 能尽早且更准确地判断脓毒性休克患者的组织灌注状态和容量负荷状态, 指导合理的液体复苏治疗, 降低患者病死率.

目的:探讨血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)联合中心静脉-动脉二氧化碳分压差/动脉-中心静脉氧含量差比值[central venous-to-arterial carbon dioxide difference/arterial-to-venous oxygen difference ratio,P(cv-a)CO2/C (a-cv)O2]在指导脓毒性休克早期治疗中的临床价值.方法:选择在2015至2017年重庆医科大学附二院和重庆市中医院中心ICU人住的脓毒性休克患者50例,采用随机分组的原则将患者分为早期目标导向性治疗组(EGDT组,n=28)和EVLW联合P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2组(P/C组,n=22).监测指标:①所有患者持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)及中心静脉压(CVP),并抽取动脉血和中心静脉血行血气分析,通过血气分析测定患者PaCO2、PcvCO2、PcvO2、ScvO2、Hbcv、PaO2、SaO2、Hba以及入ICU时和复苏6h后血乳酸值.计算P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2.其中CaO2=1.34×Hba×SaO2+0.003×PaO2;CcvO2=1.34×Hbcv×ScvO2+0.003×PcvO2;C(a-cv)O2=CaO2-CcvO2;②P/C组通过脉搏指示连续心排血量技术(PiCCO),采用经肺热稀释法测血管外肺水(EVLW),每3h1次,连续测量3次取平均值;③乳酸清除率(乳酸清除率=(入ICU时血乳酸值-6 h后血乳酸值)/人ICU时血乳酸值×100％;④6h内血管活性药物去甲肾上腺素用量比较;(5)统计患者28 d病死率.比较2组患者液体复苏后各指标的差异.结果:复苏6h后MAP、ScvO2、复苏6h达标率2组间无统计学差异(P＞0.05);P/C组复苏6h后的乳酸清除率和每小时尿量均明显高于EGDT组(P＜0.05);复苏液体量、CVP、P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、血管活性药物用量均明显低于EGDT组(P＜0.05);2组患者28 d病死率无统计学差异(P＞0.05).结论:血管外肺水联合P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2联合指导下脓毒性休克早期目标导向治疗,能尽早且更准确地判断脓毒性休克患者的组织灌注状态和容量负荷状态,指导临床合理的液体治疗和血管活性药物的使用.

1 sepsis 3带给的信息及其局限脓毒症的研究已经有了27年以上的历史,历经了1991年的sepsis 1、2001年的sepsis 2及2016年的sepsis 3[1],研究的不断深入使我们注意到脓毒性休克更应该关注微循环衰竭而非单纯的体循环衰竭,并得出早期目标指导下治疗(EGDT)并不改善病死率的结论[2],同时不再主张给患者提供深度的镇静等治疗;继续主张尽早抗生素治疗,存在容量不足时可以给予晶体液和(或)胶体液进行容量复苏,血管活性药物可以考虑使用去甲肾上腺素和(或)肾上腺素/或血管加压素治疗,只要能使用就采用肠内营养、胰岛素控制血糖及肺保护通气策略等.