病例1，男性，52岁，因“右上腹不适2 周”入院，既往曾因外伤性脾破裂行脾切除手术，查体上腹部见陈旧性手术切口瘢痕，无其他阳性体征。入院前当地医院CT增强扫描显示：肝右叶肿瘤大小约5.5 cm × 6.0 cm × 9.0 cm，合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），癌栓累及门静脉右支（程氏分型 ［1］Ⅱ型，图1A）。术前肝功能Child-Pugh A级，吲哚菁绿排泄试验（indocyanine green，ICG）R15为7.9%，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）310 ng/mL。择期行“肝动脉染色法”解剖性右半肝切除术 。取右上腹反“L”形切口，常规腹腔探查，无腹腔转移。切除胆囊，游离肝周韧带，切断结扎肝右后下静脉。在第一肝门处，采用Glisson蒂鞘内解剖法，分离出肝右动脉并悬吊之。细针穿刺肝右动脉、注入美蓝5 mL并将其结扎后，肝右叶和肿瘤存在染色面（图1B）。解剖第二肝门，在肝外分离出肝右静脉并切断，残端缝扎。以肝脏染色面作为肝脏切除线，采用电凝联合Cusa切肝法离断右半肝，其间注意保护肝中静脉。在第一肝门处离断、结扎右肝管，在其后方找到门静脉右支并切开，取出癌栓（图1C）。检查肝创面无出血、无胆漏，将切断的肝镰状韧带重新缝合固定，防止术后肝扭转。腹腔放置引流管1根，关闭切口。手术切除标本见图1D。

目的:比较Glisson蒂鞘外法和鞘内法在腹腔镜肝细胞癌（HCC）切除术中运用效果差异。方法:回顾性分析2019年1月至2022年6月联勤保障部队第九OO医院肝胆外科行腹腔镜肝切除术的96例HCC患者的临床资料。其中，鞘外法处理Glisson蒂（鞘外组）36例，鞘内法处理Glisson蒂（鞘内组）60例，对患者一般资料进行1∶1倾向性评分匹配，卡钳值取0.02。对比两组患者手术时长、第一肝门阻断时长、术中出血量、术后第1天肝功能指标、凝血酶原时间，术后并发症发生情况，术后住院时间，术后生存、复发情况。结果:两组各32例匹配成功，匹配后鞘外组手术时间短于鞘内组［（207.5±77.4）min比（248.6±74.7）min， P=0.03］、术中出血量少于鞘内组［150.0（100.0，300.0）ml比250.0（150.0，587.5）ml， P=0.01］、术后第1天白蛋白水平高于鞘内组［（36.5±3.2）g/L比（34.3±3.2）g/L， P<0.01］，差异均有统计学意义。两组术后肝功能、凝血功能、术后并发症、住院时间、术后生存率及无瘤生存率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:Glisson蒂鞘外法在腹腔镜HCC切除术中安全可行，可以简化手术操作、减少术中创伤。

随着腹腔镜肝脏外科的迅速发展,腹腔镜肝切除术逐渐成为肝脏外科的主流术式,肝脏膜解剖在其中扮演着重要作用.肝Laennec膜包裹整个肝脏,并随着Glisson蒂和肝静脉进入肝实质,将肝实质与Glisson鞘膜、"六扇门"及肝门板系统、肝静脉和肝后下腔静脉隔开,是肝切除术中安全游离并寻找肝蒂的标准膜间隙.通过Laennec膜分离入肝的Glisson蒂和出肝的肝静脉,可以准确切除肝组织.目前严格按照标准腹腔镜肝段切除术的文献不多,结合Laennec膜解剖进行腹腔镜肝段切除的研究报告更少.组织学已证实Laennec膜的存在,其与肝门部的Glisson鞘是互相独立,不延续,二者之间存在间隙,并随着Glisson蒂深入肝实质.利用肝门部Glisson鞘与Laennec包膜之间的间隙,分离各肝段的Glisson蒂,并结扎阻断,是规范化肝段切除的解剖学基础.本文总结肝Laennec膜理论的相关研究,结合临床上腹腔镜肝段切除术的探索报告,为基于Laennec膜的规范化腹腔镜肝段切除术提供参考.

目的:比较两种经Glisson蒂鞘解剖路径肝切除术治疗原发性肝癌（PHC）的肿瘤学疗效及风险。方法:回顾性收集2018年2月至2021年5月行肝切除术的115例PHC患者病例资料，根据术式不同分为鞘内组（n=60例，行Glisson蒂鞘内阻断法肝切除术）和鞘外组（n=55例，行Glisson蒂鞘外阻断法肝切除术）。采用 SPSS 23.0统计软件分析数据，手术相关指标等以（）表示，采用独立样本t检验；总缓解率采用秩和检验，并发症采用χ2 检验。采用Kaplan-Meier进行生存分析，行Log-Rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果:鞘外组患者手术时间、缺血线出现时间、术中出血量均低于鞘内组（P<0.05）；两组患者住院时间、总缓解率、并发症总发生率、术后2年复发率及术后2年总生存率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论:两种经Glisson蒂鞘解剖路径肝切除术治疗PHC具有相似的肿瘤学疗效和短期预后，但与经Glisson蒂鞘内阻断法相比，经Glisson蒂鞘外阻断法可有效减少手术时间及术中出血。

肝胆管结石病首选手术治疗，解剖性肝切除仍是最有效的治疗方法。术中因结石存留于病变胆管，整个Glisson鞘变得粗大且伴随炎症粘连，不利于Glisson鞘外解剖显露，目前的主流操作是采用鞘内解剖的方式游离血管和胆管，殊不知因鞘内炎症胆管与血管粘连紧密，增加了分离过程中出血及管道误伤的风险，近年来有学者采用Laennec膜间隙循Glisson蒂鞘外分离入路实施区域阻断，安全性和有效性均得到临床证实。本视频病例结石主要位于肝脏第3、4段，合并肝萎缩纤维化，第2段未见结石且肝脏质地良好，如行左半肝切除则必须切除健康的第2段，术前通过三维重建流域分析，目标肝段3、4段有数支肝蒂，分别游离，逐一结扎操作繁琐，且容易遗漏，因此我们尝试将3、4肝段肝蒂一并处理。首先沿Laennec膜间隙将左肝蒂鞘外解剖套出，然后沿脐裂左侧套取单独的2段肝蒂加以保护，"减法"得到3、4段肝蒂，将众多的目标肝蒂一并集束，弹性阻断之后出现缺血分界线，超声刀小口钳夹处理肝实质，左侧循肝左静脉途径，右侧循肝中静脉途径，两侧肝断面会师，完整游离标本，最后离断目标肝蒂，缝合血管，探查胆管取石，胆道一期缝合，切除病肝的同时，保留了健康的2段肝组织。术后加速康复管理，随访1年恢复良好。（本手术指导：姚本能）

目的:探讨腹腔镜解剖性半肝切除术中吲哚菁绿(ICG)荧光染色的方法及剂量选择.方法:采用回顾性横断面研究方法.收集分析2020年10月至2023年10月中国医学科学院肿瘤医院完成的腹腔镜解剖性半肝切除术病人的临床资料,分析肝蒂处理方式、术中ICG荧光染色的方法及效果、ICG注射剂量、术后恢复情况等.结果:共完成腹腔镜解剖性半肝切除术91例,右半肝切除28例,左半肝切除63例.肝蒂处理采用鞘内解剖9例,鞘外解剖82例.ICG荧光染色均采用反染法,其中69例(75.8%)染色成功.肝蒂鞘外解剖、ICG低剂量组较鞘内解剖、ICG高剂量组的染色成功率高.平均手术时间(168.5±32.2)min,术中出血量(152.4±56.3)mL,术中输血6例(6.6%),平均术后住院时间(8.5±2.6)d.中转开腹1例,原因为肿瘤外生性生长压迫肝蒂.4例发生Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级并发症,均经治疗后好转.Ⅲa级并发症3例,均为胆漏引起腹腔感染,经穿刺引流治愈.无Ⅲb级以上严重并发症.结论:腹腔镜解剖性半肝切除术ICG荧光染色方法推荐Glisson蒂鞘外解剖的反染法,较低的ICG剂量有助于提高荧光染色成功率.

肝蒂入路的优势：1）减少全肝阻断时间；2）利于控制术中出血；3）减轻剩余肝脏缺血再灌注损伤；4）降低术中肿瘤经门静脉播散的风险。手术要点：1）通过合适的方法处理Glisson肝蒂是手术成功的关键，如鞘内解剖法；2）另一关键技术就是肝实质的分离，肝门板从Laennec膜分离到肝蒂，尽可能保留Laennec膜，同时将肝蒂与肝门板分离，必要时从Glisson分支上解剖肝实质。这种入路操作能分离更深的第三级分支肝蒂，如Ⅳa段肝蒂、Ⅵ-Ⅶ段肝蒂和Ⅷ段肝蒂等，借助吲哚菁绿荧光导航可以更好地识别深部的肝段间平面和切除边界，实现更精准的解剖切除。

Laennec膜被发现以来已有200多年历史.研究认为Laennec膜是指覆盖整个肝脏表面,独立于肝包膜及Glisson鞘之外的一层富含波浪状弹性纤维的菲薄膜性结构,并沿Glisson蒂和肝静脉深入肝内而衬于其表面,与Glisson肝蒂、胆囊板和肝静脉之间存有一定间隙.充分合理利用Laennec膜及其间隙,有利于实施腹腔镜下完全胆囊切除,并为腹腔镜解剖性肝切除中的肝蒂鞘外游离和肝静脉显露提供了新入路.但Laennec膜的解剖和临床应用尚需进一步深入研究.

目的 探究循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术临床应用的疗效与优势.方法 回顾性分析2018年6月至2023年6月40例行腹腔镜左半肝切除术患者资料,按照不同术式分为A组(行循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术)和B组(行Pringle法全肝血流阻断、左肝Glisson蒂鞘内腹腔镜解剖左半肝切除术),每组患者各20例.使用SPSS 24.0软件对数据进行分析,围手术期指标及术前、术后肝功能指标等计量资料以((x)±s)表示,组间采用独立样本t检验;术后并发症等计数资料以[例(％)]表示,采用x2检验.P＜0.05表示差异有统计学意义.结果 A组患者手术时间比B组短,术中出血量、输血量、输血率低于B组(P＜0.05);A组患者术后肝功能指标低于B组(P＜0.05);两组患者术后住院时间、引流管留置时间、胃肠恢复时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后并发症总发生率比较,A组(10％)低于B组(40％)(P＜0.05).结论 循Glisson蒂鞘外解剖、Laennec膜入路腹腔镜解剖性左半肝切除术在临床应用中具有可行性、安全性和有效性,且术后恢复快,并发症较少.

背景与目的:肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌.肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术.但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的.近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿(ICG)荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道.在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会.方法:回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月-2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术.术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志(Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂)和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成.部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率.结果:7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况.5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查.术中出血量100～600mL,平均(314.3±211.6)mL,无严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ～Ⅳ级)发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24d外,其余患者术后住院时间7～9d,平均(8.5±0.8)d.术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净.病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变.结论:腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的.其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证.