心原性休克是经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）围术期严重急性并发症之一，体外膜肺氧合（ECMO）及左心辅助装置Impella等机械辅助装置为其重要救治手段。该文报道1例主动脉瓣重度关闭不全患者，在行经心尖途径TAVR过程中出现心跳骤停，立即予心肺复苏并及时置入人工瓣膜，患者循环未恢复，遂进行体外循环， ECMO辅助下返回病房，但患者心功能改善不明显，后置入Impella。患者逐渐好转，康复出院，术后1、3个月随访恢复良好。与ECMO相比，Impella可直接降低左心室的负荷，有助于瓣膜病合并循环障碍患者的心功能恢复。

心肌梗死后室间隔穿孔(post-infarct ventricular septal rupture,PIVSR)是心肌梗死的严重并发症,常表现为心源性休克,即使提供及时干预,患者院内病死率仍极高.目前指南建议对所有患者立即进行手术,但理想的干预时机仍存在争议.近年来,包括IABP、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、Impella和TandemHeart等在内的现代机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)技术发展迅速,为患者提供稳定血流动力学支持的同时使延迟手术治疗成为可能,其可能成为PIVSR患者成功救治的新希望.然而,相关临床证据的缺乏一定程度上限制了 MCS的进一步推广,不同MCS策略的比较和选择也成为PIVSR患者救治过程中丞待解决的关键性问题,基于这些疑问本文就PIVSR患者中MCS的辅助治疗作一综述.

中国心血管病患病率处于持续上升阶段,冠心病的病死率呈上升的趋势[1].针对冠心病、缺血性心脏病,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病患者明确诊断和血运重建的重要手段[2].中国大陆PCI病例数稳定增长,2014年达到500 946例[1].严重冠状动脉病变患者,临床特点主要包括:高龄、既往心肌梗死病史、低射血分数值、充血性心力衰竭、近期曾发生过血流动力学不稳、肾功能不全、合并有外周血管疾病等;而冠状动脉造影的影像学特点为:左主干病变、严重的多支病变、介入术前冠状动脉血流减慢、血栓性病变复杂病变如钙化、迂曲、分叉病变等.上述的临床及影像学特点,提示PCI术风险高、手术成功率低、容易出现并发症.对于PCI术高危患者,近年的研究可以通过人工心脏辅助装置,临时进行循环支持,顺利渡过PCI术时短暂的冠状动脉阻断,提高手术的成功率[3].目前临床较常用的心脏机械辅助装置植包括:主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon counter pulsation,IABP)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane ox ygenation,ECMO)、Impella、Tandemheart等装置[4].

急性心肌梗死合并心源性休克患者猝死风险高,常规药物干预效果不理想,各种经皮器械辅助装置应运而生,其帮助心肌梗死合并心力衰竭患者心脏功能失代偿状态下度过危险期,为患者的进一步治疗及恢复创造条件,目前常用的装置(主动脉内球囊反搏、体外膜氧合循环、TandemHeart和Impella)应用于临床,现主要从原理、血流动力学原理、应用进展等方面探讨.

血流动力学支持设备可以改善心源性休克患者紊乱的血流动力学状态,以确保急性心肌梗死并发心源性休克患者实现有效再灌注治疗,故其在心源性休克患者治疗中的地位日趋重要.该文旨在讨论不同血流动力学支持设备在心源性休克中应用的优缺点,进而为临床中血流动力学支持设备的选择提供相关依据.血流动力学支持设备中主动脉内球囊反搏是目前临床中应用最多且相对最成熟的;Tandem Heart及Impella设备在逆转心源性休克的代谢参数及血流动力学方面优于主动脉内球囊反搏治疗,且其创伤小无需体外循环;而体外膜氧合器在急性心肌梗死并发心源性休克治疗中的循证医学依据尚不充足,需要更大规模的临床研究来证实其临床作用.

随着老龄社会的到来及各种老年疾患治疗手段的进步,高危复杂有待完全性血运重建、但不适宜外科治疗的冠心病患者(complete revascularization for high risk indicated patients,CHIP)越来越多.近年来,介入器械不断改进及介入技术的进步,使得介入医生能够挑战CHIP患者,经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗成为CHIP患者主要的治疗手段.但是,此类患者PCI风险极高,常需经皮机械循环辅助设备(mechanical circulatory support,MCS)的支持,如主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)、体外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation,ECMO)和左心辅助装置(如Impella)等.国内外已开始探索CHIP患者在PCI围术期预防性应用MCS,以减少CHIP患者严重并发症和死亡的风险.本文旨在回顾总结我中心MCS辅助下成功PCI治疗10例CHIP患者的经验.

血管活性药物对循环支持具有一定局限性.随着复杂、高危并有血运重建指征的冠心病患者(complex higher-risk indicated patients,CHIP)增多,经皮机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)已成为CHIP诊治中进展最迅速的领域.经皮MCS可对循环系统提供有效支持,迅速纠正血流动力学紊乱状态,改善组织脏器灌注,提高经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)高危患者生存率.目前,临床常用的经皮MCS装置包括主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、体外膜氧合器、Impella和TandemHeart.心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella2.5和Impella2.5 CP在高危PCI患者中的临床应用已取得初步经验.

目的 总结起搏治疗(P)、循环支持[主动脉内球囊反搏(IABP)、Impella和静动脉体外膜肺氧合(VAECMO)]、呼吸管理(R)和血运重建(R) (PIE-2R)模式救治急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者的实践经验.方法 连续纳入2013年1月至2018年12月于首都医科大学附属北京安贞医院应用以呼吸、心率/律管理,机械循环支持(MCS)和紧急血运重建为核心的PIE-2R模式救治的AMI合并CS患者129例.分析入选患者的基线特征、PIE-2R抢救模式中各环节实施情况以及院内死亡率和并发症.结果 入选患者平均年龄60岁,男性占78％.在全部患者中,61％因严重缓慢型心律失常置入临时起搏器,73％因急性呼吸衰竭或肺水肿行机械通气治疗,所有患者均在MCS辅助下行PCI治疗,其中85％置入主动脉内球囊反搏(IABP),15％置入静动脉体外膜肺氧合(VAECMO)或Impella,首次医疗接触到置入MCS平均时间87 min,79％置入二代药物洗脱支架.经PIE-2R模式抢救后69例患者存活,院内死亡率为46.5％.外周血管并发症、输血治疗、连续肾脏替代治疗、感染和卒中为院内常见并发症.结论 应用PIE-2R模式救治AMI合并CS患者是可行的,降低了这类极高危患者的院内死亡率.

当前急诊经皮冠脉介入治疗技术日趋成熟规范,新型抗血小板药物广泛应用,主动脉球囊反搏泵(IABP)逐渐普及,但急性心肌梗死并发心源性休克患者死亡率仍居高不下.对此,包括Impella、TendemHeart和ECMO在内的经皮机械循环支持设备可通过提供较之IABP更强的血流动力学支持而有望改善心源性休克患者预后.尽管现有临床证据较少,仍不足以充分证明应用经皮机械循环支持设备救治的临床获益,同时应用后血管和全身并发症不容忽视,但随着技术的进步和临床应用经验的日益增加,经皮机械循环支持设备有望成为心梗并发心源性休克患者成功救治的关键所在.