腹腔镜横结肠癌根治术难度较大，具有手术区域大、步骤多、临床解剖变异多等特点，需遵循系膜完整切除的清扫原则。4K腹腔镜画面高清，术中可有效辅助对血管的识别保护和离断，判断筋膜间隙，以肠系膜上静脉为指引，中间入路进入Toldt筋膜间隙，完成左、右横结肠及其系膜下区彻底游离清扫和结肠上区、肝曲及脾曲游离。笔者总结实践经验，探讨4K腹腔镜横结肠癌根治术淋巴结清扫范围，分享手术经验。

肠系膜是一个连续的整体，消化道肿瘤手术是肠系膜的切除过程。本文试图将消化道胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成过程简单化，并以整体观念理解融合筋膜的延续性，有助于初学者在手术中逆向解离融合筋膜，保持正确的手术层面，达到完整肠系膜切除的目的。

腹腔镜的放大作用可以观察到更细微的解剖结构，膜解剖理论由此逐渐兴起。系膜解剖理论从系统解剖学的角度，认为肠系膜作为一个器官，是连续的一个整体。筋膜解剖属于局部解剖学，着眼于筋膜间隙对手术的指导意义。膜解剖理论强调系膜与系膜床的解剖，还揭示系膜内存在"第五转移"，认为防止癌泄露是膜解剖手术的本质，属于外科解剖学或者应用解剖学。各种膜解剖理论求同存异、互为补充、迭代升级，从不同角度阐释膜的结构和功能，对提高手术质量大有裨益，应以"兼收并蓄"态度对待它们。

与其他实体肿瘤一样，结肠癌也经历了从瘤体切除到器官切除、再到淋巴结清扫的百年历程。从Toldt间隙到完整系膜切除，从局部切除到D 3根治术，局部复发率虽然得到了降低，但仍然困扰着医生和患者。基于膜解剖的理论，结肠癌根治术将更加注重在将系膜从系膜床剥离的同时，保持系膜后筋膜的完整性，以尽可能避免"第五转移"继发癌泄露的发生。得益于膜解剖理论的提出及其广泛稳定的可重复性和可复制性，结直肠外科手术将走向新的阶段。

目的:对右半结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）手术过程中的右原始后腹膜走行进行活体和尸体标本解剖观察，探讨该筋膜的解剖特点和临床意义。方法:采用描述性研究的方法。（1）回顾性收集2020年1—10月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的17例行腹腔镜右半（扩大右半）结肠癌根治术的非连续患者的临床病理资料和手术录像，从尾侧背侧入路和尾侧腹侧入路2个方向观察右原始后腹膜结构。（2）前瞻性纳入2020年6月手术的3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本，进行解剖观察和组织学研究。（3）纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的5具腹部尸体标本，其中男性3例，女性2例，从头侧入路和尾侧背侧入路进行解剖观察和组织学研究。组织学研究采用Masson染色进行观察。结果:（1）手术录像观察结果：17例患者均可观察到典型的右原始后腹膜结构，该筋膜为升结肠后间隙与横结肠后胰十二指肠前间隙之间的刚性障碍，应锐性切断右原始后腹膜以使两间隙相沟通，以便避免误进入右半结肠系膜内。切断后的右原始后腹膜腹侧断端沿右半结肠系膜背侧面向外侧走行，背侧断端向尾侧覆盖十二指肠水平部，继续向下移行，覆盖Gerota筋膜表面向下走行。（2）解剖观察结果：对3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本进行观察，见右半结肠系膜背侧面光滑完整，于十二指肠外侧缘对应区域可锚定并观察到右原始后腹膜的腹侧断端，断端呈半环形附着于右结肠系膜背侧面。组织切片并Masson染色观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧走行，与右结肠系膜背侧面紧密融合并卷曲，汇合点尾侧右半结肠系膜背侧面呈双叶结构。（3）尸体标本解剖所见：从5具腹部尸体标本观察到右原始后腹膜为薄层筋膜结构，是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍。分别选取右原始后腹膜腹侧断端（含右结肠系膜背侧面）、右原始后腹膜背侧断端（含部分十二指肠壁）和右结肠系膜背侧面进行组织学观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧与右半结肠系膜背侧面融合，融合水平尾侧的右半结肠系膜背侧面逐渐分开呈双层疏松筋膜结构；右原始后腹膜背侧断端覆盖于十二指肠水平部表面，于其腹侧移行至肾前筋膜表面，继续向尾侧走行。结论:右原始后腹膜是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍，其与右半结肠背侧叶融合形成的Toldt筋膜走行至十二指肠降部和水平部边缘，再次分开，右原始后腹膜附着于十二指肠边缘，折反走行于肾前筋膜表面，而右半结肠背侧叶走行于胰十二指肠前方移行为胰十二指肠前筋膜。术中识别并切断该筋膜，从而贯通横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙，有助于保证右半结肠系膜背侧面的完整。

Toldt筋膜一直以来被认为是在肠系膜发育旋转过程中结肠系膜与后腹壁发生黏附时两者表面的内脏腹膜相互附着形成的融合筋膜.尽管关于胃肠道膜解剖的各种理念逐渐被越来越多的临床医生所熟知并应用于胃肠道手术中,但对于Toldt筋膜能否被打开以及手术层面的选择仍有争议.我们在前期研究中提出了腹膜退缩理论,根据此理论我们认为腹膜外筋膜始终包绕着肠系膜,Toldt筋膜并非腹膜融合筋膜,而是胚胎发育过程中、腹膜退缩后保留的腹膜外筋膜,并将上皮下结缔组织层、浆膜下层(肿瘤TNM分期中的T3 层)、Toldt筋膜层及分隔肠系膜脂肪细胞小叶的纤维间隔统一归为腹膜外筋膜层.本文将以Toldt筋膜为例,说明肠系膜黏附区域的典型结构,同时指出全结肠系膜切除术的正确层面为系膜筋膜平面与筋膜后平面之间的Toldt筋膜层.腹膜退缩理论大大简化了对腹部筋膜与层面的认识,有助于推动胃肠道膜解剖手术的开展.

4K荧光腹腔镜扩大右半结肠全结肠系膜切除术联合D3淋巴结清扫术,适用于升结肠癌及结肠肝曲癌(TNM分期为T1-4aN0-2M0)的患者.手术入路采取以中央入路优先的头尾相结合入路,手术过程遵循无菌、无瘤、不接触原则(do not touch it)和整块切除原则(En-bloc),手术流程保持连贯性.手术全程在膜解剖指导下完成,保证背侧的泌尿生殖筋膜层和结肠系膜背侧叶筋膜面的光整,手术视野内的膜性结构要完整无破损,避免脂肪颗粒的溢出.D3根治术的内侧界以肠系膜上动脉的右侧缘为边界,保留肠系膜上动脉表面的神经丛,在荧光示踪导航下显露回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管,并在血管根部结扎和切断,完成淋巴结清扫.充分显露肠系膜上静脉的外科干及Henle干,避免静脉各属支出血.维持适度张力,切开膜桥并进入到右侧Toldt间隙,辨识和保持完整的膜结构是手术的关键.

目的 探讨"筋膜间隙优先"保留左结肠动脉(LCA)的第253组淋巴结清扫方案在腹腔镜根治性直肠癌切除术的应用价值.方法 2015年8月至2016年8月期间,空军军医大学唐都医院胃肠外科对97例中低位直肠癌患者,应用"筋膜间隙优先"保留LCA的第253组淋巴结清扫方案实施腹腔镜根治性直肠癌切除术.简要步骤:常规中间入路,髂血管分叉处于"膜桥"处打开筋膜,进入Toldt间隙,借直肠上动脉为顶的"帐篷式"充分扩展Toldt间隙,下至骶骨岬下约2 cm处,上至胰腺下缘,向左至Toldt线,向右尽量扩展后,然后经头侧入路与尾侧中间入路分离的Toldt间隙会师并扩展至腹主动脉,完成筋膜间隙优先的步骤后,以肠系膜下动脉(IMA)根部为起始,显露LCA并清扫第253组淋巴结.该方案适用于无远处转移的直肠腺癌.结果 全组患者男52例,女45例,年龄(64.3 ± 5.5)岁,体质指数(22.4 ± 1.8) kg/m2.全组患者吻合后肠管、系膜均无张力,其中1例患者因LCA较细,在实施清扫时出血,予以夹闭,其余96例患者均成功实施第253组淋巴结清扫.第253组淋巴结清扫时间11 ～ 27(17.1 ± 5.3) min,第253组淋巴结清扫数量0 ～ 6(4 ± 2)枚,淋巴结阳性例数6例,第253组淋巴结区域边缘脏层、腹膜前面及背面完整者95例;总淋巴结数11～26(17.3 ± 5.3)枚. 6例淋巴结阳性患者年龄为68 ～ 72岁,均在新辅助放化疗后6 ～ 8周施行全直肠系膜切除手术.全组患者手术时间89 ～ 189(125 ± 35) min,术中出血量10.5 ～ 38.6(22.4 ± 10.5) ml,术后肛门首次排气时间3.0 ～ 6.0(5.6 ± 2.1) d,术后拔除引流管时间3.0 ～ 5.0(4.5 ± 2.5) d;术后出现吻合口漏和少量出血各1例,均经保守治疗痊愈.全组无一例围手术期死亡.术后住院时间3.0～10.0(3.6 ± 2.6) d.结论 "筋膜间隙优先"保留LCA的第253组淋巴结清扫方案在腹腔镜直肠癌根治术中安全可行.

目的 探讨“Ω”形动脉游离路径在腹腔镜胃癌根治术胰腺上区淋巴结清扫中的应用.方法 回顾性分析吉林大学第一医院外科2017年4月至2017年10月间收治的连续72例接受腹腔镜D2根治术的胃中下部癌病人资料,均采用“Ω”形动脉游离路径进行胰腺上区的淋巴结清扫,记录病人的手术时间、术中出血量、收获淋巴结数量、术后肠蠕动恢复时间、术后排气时间、术后并发症等.结果 通过“Ω”形动脉游离路径进行胰腺上区的淋巴结清扫实现了No.8、No.9、No.11p、No.12a淋巴结的确切清扫,胰腺上区淋巴结清扫完成所需时间为(41.4±11.3) min,平均术中出血量(56.0±9.2)mL,术中通过“Ω”形动脉游离路径,实现了脾动脉近270.的裸露,门静脉和脾静脉显露良好,无术中副损伤出现.结论 在胰腺上缘通过“Ω”形血管游离路径,可实现静脉头侧端为边界的胰后筋膜和Toldt筋膜突破,有利于获得淋巴结的完整切除.

目的 探讨单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术的技术特点及疗效.方法 回顾性分析2016年1月至2019年11月中山大学孙逸仙纪念医院收治的44例患者的病例资料,男31例,女13例.中位年龄61.5(55.5～72.5)岁.既往有腹部手术史2例(4.6％),吸烟史12例(27.3％).中位体质指数为23.08(21.55～24.60) kg/m2.肿瘤位于左侧25例(56.8％)、右侧19例(43.2％).Charlson合并症指数:24例(54.5％)为2～4,16例(36.1％)为5～6,4例(9.4％)为≥7.美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分:0～1分8例(18.2％),2～3分36例(81.8％).术前诊断为输尿管癌26例(59.1％),肾盂癌14例(31.8％),输尿管癌合并肾盂癌4例(9.1％),均符合肾输尿管切除术指征.44例均由同一术者行单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术.手术均采用全麻,患者取80°健侧卧位,头低足高10°.镜头套管位于患侧脐旁1横指处.以右侧手术为例,1号臂套管位于右侧腹直肌外侧缘脐上8 cm水平,2号臂套管位于右侧腹直肌外侧缘脐下8 cm水平,辅助套管1位于前正中线与2号臂套管-镜头套管连线中垂线的交点,辅助套管2位于前正中线剑突下.左侧手术套管位置与右侧手术大致对称,但辅助套管2的位置移至耻骨联合上3横指处.沿结肠外侧的Toldt线切开侧腹膜,沿结肠系膜与肾周筋膜间的平面游离至显露下腔静脉(左侧至显露腹主动脉),Hem-o-lok夹闭并离断肾动静脉,充分游离肾脏,然后在肾下极平面找到输尿管,向下游离至近髂血管处.用Hem-o-lok夹闭肿瘤远端输尿管.将视野转向足侧,助手向头侧牵引输尿管,术者继续向下游离输尿管至膀胱壁段,直视下切除输尿管膀胱开口处并缝合膀胱.游离肾和输尿管的同时行淋巴结清扫.将切除的标本放入标本袋,延长下腹部切口取出,放置引流管后逐层关腹.结果 本组44例手术均顺利完成.中位手术时间145(130 ～ 175) min,机械臂操作时间119(108.5 ～136.0)min,中位膀胱缝合时间12(10～ 15) min.术中失血量50(20～ 100) ml,输血3例(6.8％).术后Clavien-Dindo 2级并发症6例:乳糜漏2例,延长引流管留置时间后缓解;使用止血药物1例,术后输血1例(500 ml);深静脉血栓形成1例,行抗凝治疗;急性冠脉综合征1例,按胸痛流程诊治.术后中位住院时间8(6.5～10.0)d.术后中位随访时间12个月,死亡5例,其中3例为肿瘤进展所致;术后肿瘤进展4例,其中3例死亡,1例存活.术后2年总体生存率为68.2％,无进展生存率为77.9％.结论 单次锚定法经腹机器人辅助肾输尿管切除术能较好地提升机械臂的操作效率,手术时间短,术中及术后并发症发生率低,短期随访结果满意.