获得性凝血因子缺乏症是一组由于各种原因导致患者血浆中凝血因子活性下降引起的获得性出血性疾病，包括获得性凝血因子Ⅰ（FⅠ）（纤维蛋白原）、FⅡ（凝血酶原）、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅩⅢ和血管性血友病因子（vWF）缺乏。其发病机制主要包括凝血因子合成减少（如肝脏疾病、维生素K缺乏等）、消耗或破坏增多[如弥漫性血管内凝血（DIC）]及产生抗凝血因子抗体（自身免疫性疾病、恶性肿瘤等）等 [1]。其中，由患者体内产生抗凝血因子抗体引起的获得性凝血因子缺乏症较为罕见，且临床表现异质性较大，目前对其诊断及治疗较为复杂。本文从发病机制、临床特点、诊断及治疗等方面对由抗凝血因子抗体引起的获得性凝血因子缺乏症进行综述。

抗凝药物是血栓性疾病的治疗方法之一，但现有抗凝方案的出血风险是危及患者预后的重要因素之一。在重症监护病房（ICU）中，患者通常需要器官支持，因此不可避免地会在血管中置入人工材料，进而需要抗凝治疗，以免发生血栓，使器官支持无法进行，但这类患者往往出血风险更大。1953年发现的丙型血友病是一种先天性凝血因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症，将人们的视角聚焦于内源性凝血途径，即接触途径。当人工材料表面与FⅫ接触后，FⅫ被激活，继而激活FⅪ，开启接触途径的"凝血瀑布反应"。目前已知的接触途径抑制剂主要包括FⅫ抑制剂与FⅪ抑制剂两类药物，可以阻断这一过程。本文针对FⅫ与FⅪ在接触途径激活中的作用进行综述，旨在阐明其在血栓形成中所扮演的角色；并通过列举研发相对成熟的药物及其适应证，使临床医生熟悉这一新型抗凝药物。

目的:探讨遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症伴胡桃夹综合征患者的临床特征及诊疗策略。方法:选择2017年5月27日，于中国医学科学院血液病医院收治的1例遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症伴胡桃夹综合征患者为研究对象。采用回顾性分析法，对其病史、血常规、凝血功能、凝血因子活性及抑制物检查、泌尿系统超声检查结果等临床病例资料进行分析。对本例患者进行出凝血疾病相关基因筛查及家系遗传调查。根据患者临床表现、实验室及辅助检查结果，对其进行诊断和治疗。对其随访日期截至2020年5月25日。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。结果:①病史采集：本例患者为男性，26岁。因"反复血尿2 +年"于2017年5月27日至本院就诊。当地医院尿常规检查结果：红细胞(3+)、白细胞(±)。膀胱镜检查、腹部平扫及增强CT均未见明显异常，未进行治疗。②本次入院实验室检查结果示：部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、FⅤ活性(FⅤ∶C)、FⅫ活性(FⅫ∶C)、FⅤ抗原(FⅤ∶Ag)分别为42.3 s、15.2 s、40%、38%和40%。尿常规结果示：非肾小球源性血尿。泌尿系统超声结果示：左肾"胡桃夹征"阳性。③本例患者致病变异为 FⅤ基因17号外显子c.5492T>C杂合突变。④患者母亲及外祖母PT分别为15.3和15.2 s，FⅤ∶C分别为47%和53%。⑤本例患者的出院诊断为轻型遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症(Ⅰ型)伴胡桃夹综合征。患者住院期内多次接受血浆、冷沉淀输注等对症治疗。截至随访结束，患者仍间断出现血尿，暂未行外科手术干预治疗。 结论:本例患者被诊断为轻型遗传性凝血因子Ⅴ缺乏症(Ⅰ型)伴胡桃夹综合征，致病变异为 FⅤ基因17号外显子c.5492T>C杂合突变。该患者仅出现反复血尿症状，可能是较低的FⅤ∶C水平加重胡桃夹综合征的出血症状所致。

目的:对20例凝血因子Ⅻ(FⅫ)缺乏症患者进行 F12基因的测序分析并探讨其分子机制。 方法:选择2020年7月至2022年1月期间就诊于山西医科大学第二医院门诊部的20例FⅫ缺乏症患者作为研究对象。采用一期法检测其凝血因子Ⅷ(FⅧ：C)、Ⅸ(FⅨ：C)、Ⅺ(FⅪ：C)和Ⅻ(FⅫ：C)的活性。用Sanger测序对其 F12基因的14个外显子以及5′和3′非翻译区进行分析，确定其变异位点。用生物信息学软件预测变异的致病性、分析氨基酸的保守性并模拟变异蛋白的模型。 结果:20例患者的FⅫ：C介于0.07% ~ 20.10%之间，远低于正常参考值，其他凝血指标则均未见异常。Sanger测序共发现10人携带 F12基因的变异，具体包括4例错义变异[c.820C>T(p.Arg274Cys)、c.1561G>A(p.Glu521Lys)、c.181T>C(p.Cys61Arg)和c.566.G>C(p.Cys189Ser)]，4例缺失变异c.303_304delCA(p.His101GlnfsX36)，1例插入变异c.1093_1094insC(p.Lys365GlnfsX69)以及1例无义变异c.1763C>A(p.Ser588*)。其余10人仅检测出46C/T变异。其中，c.820C>T(p.Arg274Cys)杂合错义变异以及c.1763C>A(p.Ser588*)纯合无义变异未见临床遗传变异数据库和人类基因突变数据库收录。生物信息学分析提示，p.Arg274Cys与p.Ser588*均为致病变异，相关的氨基酸位点在不同物种中高度保守。蛋白预测模型提示，p.Arg274Cys破坏了原有氢键作用力，同时侧链变短，可影响FⅫ蛋白二级结构的稳定性，使关键的结构域发生变化。p.Ser588*导致FⅫ蛋白C端截短，改变了蛋白质结构的空间构象，可能影响丝氨酸蛋白酶的切割位点，导致FⅫ：C极度降低。 结论:在一期法检出的FⅫ：C偏低的患者中，50%携带 F12基因的变异，其中c.820C>T错义变异和c.1763C>A无义变异是导致凝血因子Ⅻ减低的新的变异。

目的:对1个遗传性凝血因子Ⅻ(FⅫ)缺陷症家系进行实验室表型和基因变异分析，初步探讨其分子发病机制。方法:选取2021年7月17日因"慢性胃炎"就诊于宁波市第二医院的1例遗传性FⅫ缺陷症男性先证者及其家系成员(共3代7人)作为研究对象。检测先证者及其家系成员凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血因子Ⅷ活性(FⅧ：C)、凝血因子Ⅸ活性(FⅨ：C)、凝血因子Ⅺ活性(FⅪ：C)、FⅫ活性(FⅫ：C)和FⅫ抗原(FⅫ：Ag)等指标以明确诊断。采用DNA直接测序分析 F12基因的所有外显子、侧翼、5′和3′非翻译区及家系成员相应的变异位点区域，用克隆测序进一步证实所发生的变异。用生物信息学软件分析变异对蛋白功能的影响。 结果:先证者为47岁男性，APTT为180.0 s，明显延长，FⅫ：C和FⅫ：Ag均<1.0%，极度降低。先证者父亲、母亲、弟弟、大儿子及小儿子FⅫ：C和FⅫ：Ag均有不同程度降低。基因分析显示先证者 F12基因第10外显子存在c.1092_1093insC(p.Lys365Glnfs*69)杂合插入变异及第14外显子存在c.1792_1796delGTCTA(p.Val579Hisfs*32)杂合缺失变异，c.1092_1093insC为已报道的致病性变异。其母亲和大儿子携带c.1092_1093insC杂合插入变异，父亲、弟弟和小儿子携带c.1792_1796delGTCTA杂合缺失变异。第1外显子启动子区46C/T多态性分析显示先证者、大儿子和小儿子为46T/T型，其余人均为46C/T型。生物信息学软件分析第579位氨基酸残基为高度保守的位点，变异后增加了一个苯环及周围氨基酸的氢键发生了改变。根据美国医学遗传学与基因组学学会相关遗传变异分类标准和指南，c.1792_1796delGTCTA变异评级为致病性变异(PVS1＋PM2_Supporting＋PM4)。 结论:F12基因母源的c.1092_1093insC(p.Lys365Glnfs*69)杂合插入变异及父源的c.1792_1796delGTCTA(p.Val579Hisfs*32)杂合缺失变异可能是该家系FⅫ水平降低的原因。上述发现丰富了FⅫ缺乏症的基因-表型谱。

患者男，48岁，既往糖尿病、高血压病史。患者左眼玻璃体切除术后持续出血，检查患者凝血因子Ⅷ合并Ⅻ异常。该病例提示在临床工作中，需要对玻璃体切除手术患者的血糖及血压进行有效控制，详细谨慎检查凝血功能。对有凝血因子缺乏的患者应输注血浆补充凝血因子后再行必要的手术治疗，防止严重的出血情况发生。

1 病例资料例 1:女,3 岁 8 月,2021 年 9 月因"体检发现凝血功能异常 1 周"收治于复旦大学附属儿科医院(我院)儿童肝病中心. 患儿因入学体检查凝血功能:凝血酶原时间(PT) 32.9(参考值:11～14)s,活化部分凝血活酶时间(APTT)72(参考值:28～45)s,国际标准化比值(INR)2.68(参考值:0.8～1.2);ALT 339(参考值:7～ 30) U·L-1,AST 87(参考值:14～44)U·L-1;凝血因子活性(参考值70%～120%):Ⅱ56.4%,Ⅴ41.7%,Ⅶ9.9%,Ⅷ57.2%,Ⅸ 7.9%,Ⅹ 29.7%,Ⅺ 58.4%,Ⅻ27.1%. 外院补充维生素K1 无改善,病因未明入我院.

目的 分析不同激活剂对活化部分凝血活酶时间(APTT)检测结果的影响,并确定相应的临床普通肝素抗凝治疗范围.方法 分别使用含胶质硅(HS试剂)和鞣花酸(DAACR试剂)2种激活剂的试剂检测APTT,并对手动加入不同浓度肝素钠的血浆样本进行检测.使用商品化的单因子缺乏血浆评价其2种试剂对凝血因子的敏感性.对临床常规送检的狼疮样抗凝物(LA)样本进行检测,并评价检测敏感性.检测普通肝素抗凝治疗患者血浆APTT和血浆肝素浓度(抗Xa活性),建立肝素浓度在0.3～0.7 IU/mL时APTT的检测范围.结果 以胶质硅为激活剂的HS试剂测定的APTT较以鞣花酸为激活剂的DAACR试剂测定的APTT长(P＜0.05).随着肝素钠浓度的增加,2种试剂APTT均明显延长,且以DAACR试剂延长更明显.HS试剂和DAACR试剂对FⅧ、FK、FⅪ、FⅫ因子的敏感性分别为52.1％、32.4％、46.3％、49.8％和45.0％、38.6％、54.2％和42.8％.2种试剂对54例LA阳性样本国际标准化比值[(INR)＞1.20]的检出率分别为42.9％和55.1％,对32例中至强阳性(INR＞1.50)LA样本的检出率分别为54.3％和69.8％,差异有统计学意义(P＜0.01).2种试剂相应临床普通肝素抗凝治疗范围分别为56.9～104.7和45.3～78.2 s.结论 胶质硅和鞣花酸2种激活剂均能满足临床对凝血因子和LA敏感性的需求,但对肝素、LA、凝血因子的敏感性差异较大.应重视试剂对APTT测定结果的影响,临床实验室应针对相应的试剂与仪器建立合适的参考区间,为临床诊疗提供参考.

患者,女,60岁.近亲结婚,既往有出血愈合不良、输血史,HCV阳性,分型为1b 型.胆囊结石伴慢性胆囊炎8年,4个月前腹痛加重伴腰背酸痛,于2017年8月5日入住上海瑞金医院胃肠外科.查体:全身皮肤黏膜无黄染、出血点,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,全身浅表淋巴结无肿大.B超示:胆囊形态正常,胆囊壁毛糙,囊内有强回声团.实验室检测:血常规、肝肾功能、血脂血糖、肿瘤指标基本正常;凝血检查:凝血酶原时间(PT)12.3 s(正常参考范围10~16 s),活化部分凝血活酶时间(APTT)46 s(正常参考范围22.3~38.7 s),APTT纠正实验:可纠正;抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性;凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性均正常,凝血因子Ⅹ活性(FⅩ:C):PT 途径56.4%(正常参考范围50%~150%),APTT途径2%(正常参考范围50%~150%),共同途径(蝰蛇毒激活):62.9%(正常参考范围60% ~130%);Ⅹ因子抗原(FⅩ:Ag):87.6%(正常参考范围80%~120%);血栓弹力图:凝血时间(R):17 min(正常参考范围5~10 min),提示低凝血状态.

目的 探讨姨表近亲婚配的遗传性凝血因子Ⅻ(FⅫ)缺陷症家系的发病机制.方法家系调查.2015年2月于温州医科大学温州市第三临床学院收治1例遗传性FⅫ缺陷症患者.经用活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)、凝血因子Ⅸ活性(FⅨ:C)、凝血因子Ⅺ活性(FⅪ:C)、FⅫ活性(FⅫ:C)和FⅫ抗原(FⅫ:Ag)测定进行表型诊断.用DNA直接测序法分析先证者F12基因所有14个外显子、侧翼、5′和3′非翻译区及家系成员相应的突变位点区域,用反向测序证实所发生的突变.采用ClustalX-2.1-win软件分析突变氨基酸的保守性,同时采用四个生物信息学评分软件(PolyPhen-2,PROVEAN,SIFT和MutationTaster)分析突变对蛋白质功能的影响.结果 先证者及其弟弟APTT 明显延长,分别为116.4 s 和101.3 s;先证者父亲APTT略延长,为48.8 s,家系其他成员APTT无明显延长;先证者及其弟弟、父亲的FⅫ:C明显减低,分别为2.0%、2.0%和18.0%,FⅫ:Ag含量分别为1.0%、1.0%、和13.0%,表现为交叉反应物质(CRM)阴性.基因测序发现先证者及其弟弟的F12基因启动子区为46T/T型及14号外显子存在c.1681G>A(p.Gly542Ser)纯合突变;先证者父亲、母亲及儿子均存在c.1681G>A杂合突变,其中先证者父亲表现为46T/T型,其余二者均为46C/T型;先证者丈夫启动子区为C/C型,且无上述基因突变.ClustalX-2.1-win软件保守性分析结果表明,Gly542在同源物种间高度保守.四个生物信息学软件对该突变的预测结果一致:Polyphen-2评分(1.000分)、PROVEAN评分(-4.975分)均预示为有害突变;SIFT评分(0.00分)预示可影响蛋白质功能;Mutation Taster评分(0.999分)预示可引起相应疾病.结论 c.1681G>A(p.Gly542Ser)和46T/T与该遗传性FⅫ缺陷症家系FⅫ水平明显降低有关.