宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy, HP)是一种宫内妊娠（intraurerine pregnancy, IUP）和异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)同时存在的病理性多胎妊娠疾病，最常见的宫外妊娠部位是输卵管 [1]。在自然受孕状态下发病率为1/30000 [2]。但在体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）中发生率上升为1% [3]。宫内外复合妊娠早期一般无特异度症状；随着妊娠周数增加，宫外妊娠胚胎增大，突破周围组织发生破裂，极易引发大出血和低血容量性休克，严重时危及母儿生命。因此，尽早识别和诊断宫内外复合妊娠对维持宫内胎儿的正常妊娠及提高IVF-ET的妊娠预后至关重要。笔者对16例IVF-ET后宫内外复合妊娠并宫外妊娠破裂患者的病例进行回顾性分析以期为临床提供经验借鉴，现报道如下。

严重烧伤常引起各种全身并发症和MODS，这些是造成患者死亡的主要原因。烧伤后MODS患者的肺和肾是易受损器官。体外膜氧合(ECMO)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)已逐渐被应用于临床，对伴难治性呼吸衰竭或肾功能不全的重度烧伤患者有益，但关于ECMO联合CRRT在重度烧伤救治中应用的报道较少。陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院罗高兴教授团队在《Burns & Trauma》发文《Extracorporeal membrane oxygenation combined with continuous renal replacement therapy for the treatment of severe burns: current status and challenges》。该文重点介绍ECMO联合CRRT在严重烧伤救治中应用的现状及相关挑战，提出CRRT应用时机在休克期，但因严重烧伤患者有低血容量及低灌注等情况，需综合评估治疗时机。该文同时建议放置鼻胃管或鼻空肠管，加强肠内营养支持，避免营养不良；可应用肝素抗凝，但应注意其引起的创面出血并寻找肝素的最佳使用剂量；可通过加强导管部位换药、缩短导管更换时间、局部应用抗生素，避免导管相关感染；根据病情，个体化应用抗菌药物等。该文提出，目前ECMO联合CRRT用于严重烧伤救治的临床研究较少，需开展大样本多中心临床研究。

目的:研究多发伤患者伤后不同时期的休克发生类型及特征。方法:回顾性研究2020年6月至2021年12月间收治于多家创伤中心的多发伤患者，入选年龄>18岁多发伤患者；排除受伤到入组时间>48 h，及有恶性肿瘤史，慢性消耗性、代谢性或免疫性疾病史者。伤后48 h内为伤后早期，伤后48 h至14 d内为伤后中期。收集患者疾病史、临床表现、实验室检验、影像学检查、损伤严重度评分、格拉斯哥昏迷评分等资料，依据各休克类型的诊断标准，观察多发伤后不同时期休克的发生类型及特征。通过 t检验、 χ2检验或Mann-Whitney U检验比较组间差异。 结果:多发伤后早期、中期休克发生率分别为73.1%、36.4%，组间比较差异有统计学意义（ P<0.01）。在伤后早期、中期两组中，低血容量性休克（hypovolemic shock, HS）患者（83.6% vs. 28.4%）、分布性休克（distributed shock, DS）患者（13.7% vs. 80.9%）、心源性休克患者（3.5% vs. 6.6%）的占比，组间比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）；梗阻性休克（obstructive shock, OS）患者占比（8.4% vs. 9.7%），差异无统计学意义（ P>0.05）；病因不明型休克占比分别为1.6%、1.2%。多因型休克在伤后早期、中期占比分别为9.5%与14.4%。伤后不同时期多因型休克共观察到7种病因组合，伤后早期以HS+DS最为常见（42.3%），其次为HS+OS（28.8%）；伤后中期以HS+DS最为常见（48.6%），其次为DS+OS（24.3%）。 结论:多发伤后休克发生率高，患者不同类型的休克可能同时存在或序贯发生，在制定休克复苏策略时应更加全面，以期提高多发伤的救治成功率。

休克是严重烧伤最常见的并发症之一，也是主要致死原因之一，休克防治贯穿严重烧伤救治的全过程。严重烧伤后休克类型主要包括：烧伤后早期因大量血管内液体渗出到体表和组织间隙，而引发的血细胞比容升高型、低血容量性休克，常称为烧伤休克；大范围切开减张、消化道应激性溃疡、大面积切削痂手术等原因导致的失血性休克；各种微生物侵袭导致的感染性休克；输注药物或血液等引起的过敏性休克。从机体有效循环血量减少的原因看，烧伤休克与失血性休克同属低血容量性休克，感染性休克和过敏性休克同属血管扩张性休克。由于上述休克的发生时机、发生机制和临床表现各有特点，防治也应采取针对性策略。

目的:评价七氟烷后处理减轻失血性休克复苏(HSR)小鼠认知功能障碍时甲基转移酶样3(METTL3)介导的N6-甲基腺苷(m6A)甲基化修饰与沉默信息调节因子1(SIRT1)的关系。方法:清洁级健康雄性C57BL/6小鼠40只，8～10周龄，体质量22～26 g，采用随机数字表法分为5组( n＝8)：假手术组(Sham组)、HSR组、七氟烷后处理＋HSR组(SP＋HSR组)、过表达METTL3基因rAAV＋七氟烷后处理＋HSR组(METTL3＋SP＋HSR组)和过表达METTL3基因rAAV阴性对照＋七氟烷后处理＋HSR组(NC＋SP＋HSR组)。经右颈总动脉在30 min内将小鼠体内总血容量40%的血液匀速抽出，1 h后在30 min内将抽出的血液原路回输，建立HSR模型。SP＋HSR组先HSR模型，在输血即刻吸入七氟烷(呼气末浓度2.4%)30 min。Sham组和HSR组于相应时点吸入70%O 2-30%CO 2混合气体30 min。METTL3＋SP＋HSR组和NC＋SP＋HSR组于造模前4周时向小鼠双侧海马注射相应病毒450 nl。于造模后72 h时，采用Morris水迷宫实验和新物体识别实验检测小鼠学习记忆能力。行为学实验结束后，采用Western blot法检测海马组织METTL3和SIRT1表达，采用qRT-PCR法检测海马组织SIRT1 mRNA表达，采用Dot blot法检测海马组织RNA m6A甲基化水平。 结果:与Sham组相比，HSR组第1～6天时逃避潜伏期延长，原平台象限停留时间缩短，穿越原平台位置次数减少，新物体识别指数降低，海马组织METTL3表达上调，RNA m6A甲基化水平升高，SIRT1及其mRNA表达下调( P<0.05)；与HSR组相比，SP＋HSR组第1～6天时逃避潜伏期缩短，原平台象限停留时间延长，穿越原平台位置次数增加，新物体识别指数升高，海马组织METTL3表达下调，RNA m6A甲基化水平下降，SIRT1及其mRNA表达上调( P<0.05)；与SP＋HSR组相比，METTL3＋SP＋HSR组第2～6天时逃避潜伏期延长，原平台象限停留时间缩短，穿越原平台位置次数减少，新物体识别指数降低，海马组织METTL3表达上调，RNA m6A甲基化水平升高，SIRT1及其mRNA表达下调( P<0.05)，NC＋SP＋HSR组上述各指标差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:七氟烷后处理减轻HSR小鼠认知功能障碍的机制与下调METTL3表达，降低m6A甲基化水平，上调SIRT1表达有关。

目的:探讨改良重症超声快速管理（modified critical care ultrasonic examination，M-CCUE）方案在各类休克患者病因诊断中的作用。方法:前瞻性研究收集2020-05-01至2021-08-31期间在河南省人民医院重症医学科收治的各类休克患者的相关临床资料，包括血流动力学指标、器官及组织灌注和预后评价指标。所有入选患者在入室30 min内完成初始M-CCUE评估，根据M-CCUE评分系统予以评分（M-CCUE score，MCS），分析相关数据结果。结果:93例符合入选和排除标准的患者纳入本研究，其中2例因入室后立刻行抢救治疗而未完成M-CCUE的评估，5例因两位医师对超声判断不一致予以剔除，最终共86例患者入组。M-CCUE方案对休克患者病因诊断的初步诊断时间为（13.02±3.15）min，确定诊断时间（67.70±20.20）min，初始诊断正确率83.7%，其中分布性休克占60.4%，低血容量性休克占25.6%，心源性休克及梗阻性休克均占3.5%，混合型休克占7%；MCS为（13.27±4.91）分，M-CCUE方案对分布性休克敏感度为91.2%、特异度为96.6%，低血容量性休克敏感度为96.0%、特异度为96.7%，心源性休克敏感度为85.7%、特异度为98.7%，梗阻性休克敏感度为60.0%、特异度为100%；MCS与APACHEⅡ评分具有良好正相关性（ r=0.861， P<0.001），与ICU费用无相关性（ r=0.012， P=0.915），28 d病死率两组MCS差异无统计学意义（ P=0.391）。 结论:针对入住ICU病因不明的休克患者，M-CCUE方案对病因的初步诊断需时较短，具有较高的正确诊断率、敏感度和特异度，且其量化评估结果可预测患者的危重程度。

产科大出血可能危及围术期孕产妇的生命，其高效管理涉及多个学科，是一项复杂的临床紧急事件，需要团队协作才可完成。麻醉医师作为产科大出血救治团队的关键成员，一旦产科医师决定需要紧急手术时，麻醉医师就要积极配合，发挥自身的特长，仔细监测危重产科病症，做好出血评估及复苏处理，平时也应积极开展产科大出血管理的模拟训练。本文对产科大出血的定义及病因分析、药物及手术治疗、麻醉管理(包括麻醉前准备、失血性休克评估、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收、凝血功能及血流动力学监测等方面)的进展进行综述，所得结论供参考。

高气压ICU舱内危重患者因病情需要大量补液，但在高压舱内更换瓶装液体时，需使用长针头插入瓶体底部空气处以平衡液体瓶的内外压力，防止压力不均造成瓶体爆裂。笔者使用柔软、弹力好的静脉营养袋代替液体瓶，去除了长针头，可以避免多次拔插针头带来的污染与隐患，提高了救治效率。

正方一辩（李珊）：我方观点认为脓毒性休克应采用积极的液体复苏策略。休克的病理生理机制是组织氧供、氧耗不平衡导致最终出现细胞能量障碍。所以增加氧供是休克治疗的关键。只有足量、快速的液体复苏才能增加应激静脉血容量，增加回心血量。心功能曲线提示我们，液体复苏时可以提高前负荷，从而改善心输出量，增加氧供。在液体复苏时第一剂、第二剂，直到达到心输出量改变的拐点 [1]。发生脓毒症时，脓毒性休克患者血管阻力降低，液体再分布，相对容量不足。此外，脓毒症患者合并血管内皮损伤、毛细血管渗漏，从而造成有效容量不足，这都需要充足的液体复苏。正是如此，积极的液体复苏策略一直是指南多年的推荐，是脓毒性休克治疗的基石。2017年美国重症医学会指南建议脓毒性休克早期采用积极的液体复苏。初始1 h液体复苏总量可达40~60 mL/kg，复苏的目标是维持正常灌注压、正常中心静脉氧饱和度和心输出量 [2]。2020年儿童拯救脓毒症运动指南推荐，脓毒性休克低血压时，10~20 mL/kg的晶体液推注，监测、评估后可重复补液直到血压正常或液体超负荷 [3]。基于经典的病理生理基础和多年的指南推荐我方认为，脓毒性休克一定要采用早期、快速、充分、目标导向的积极复苏策略。

目的:回顾并分析颅缝早闭症患儿颅骨重塑术围手术期管理和并发症，总结此类患儿围手术期麻醉管理要点，提高临床预后质量和安全性。方法:回顾收集2016年1月至2021年12月全麻下接受手术治疗的颅缝早闭症患儿的医疗病历记录，分析人口学资料、实验室检查结果、围手术期麻醉管理、术后并发症。结果:32例颅缝早闭症患儿被纳入分析，患儿平均年龄为（18±9）个月，男性20例（62.5%），女性12例（37.5%）。术中出血量（44±24）ml/kg，术中Hb最低值（85±21）g/L，21例（65.5%）患儿术中应用了自体血液回收技术，31例（96.9%）患儿接受了异体血输注，23例（71.9%）患儿发生术中低血压，7例（21.9%）患儿出现低血容量性休克，1例（3.1%）患儿因输注血制品发生了过敏性休克，5例（15.6%）患儿苏醒延迟，3例（9.4%）患儿延迟拔管。术后26例（81.3%）患儿出现不同程度的贫血，5例（15.6%）患儿合并凝血障碍，9例（28.1%）患儿在术后接受浓缩红细胞或新鲜冰冻血浆治疗。此外，6例（18.8%）患儿合并电解质紊乱，2例（6.3%）患儿出现低蛋白血症，2例（6.3%）患儿发生肺部感染，1例（3.1%）患儿术后伤口感染，2例（6.3%）患儿出现硬膜下血肿，1例（3.1%）患儿再次手术。结论:颅缝早闭症患儿颅骨重塑术围手术期的并发症主要以大量出血、低血压及大量输血造成的凝血障碍为主。综合的血液保护措施、及时的凝血功能监测和积极的围手术期血液管理对于降低输血率，维持围手术期循环稳定，保证手术安全性和质量十分重要。