结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均占恶性肿瘤的第三位，而直肠癌占其总发病率的60%~70% [1]。肾移植受体中恶性肿瘤发生率为3.03%，以结直肠癌最常见，受体移植时年龄>45岁是新发恶性肿瘤的危险因素，恶性肿瘤是导致移植受体死亡的重要原因 [2]。低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生率为4%~15%，肾移植受体是吻合口瘘发生的高危患者，低位保肛手术时进行回肠保护性造口能有效的降低此类严重并发症的发生 [3]。腹腔大出血易导致失血性休克，如处理不当，常常引起重要脏器功能与代谢障碍，而肾脏是最易受累的器官之一。休克后快速液体复苏是常用的治疗方法，但肾脏灌注急剧增加，缺血-再灌注反而会进一步加重肾脏的损伤 [4]。2021年7月9日，浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科成功救治1例肾移植合并直肠癌回肠保护性造口还纳术后大出血保肾的病例，该患者经过多学科联合救治和个性化的护理，住院27 d康复出院，现将救治体会报道如下。

目的:比较十字缝合和荷包缝合技术用于保护性肠造口还纳手术后皮肤关闭的有效性。方法:采用多中心前瞻性随机对照研究方法，于2013年11月至2017年12月，入组中华外科青年医师学术研究社结直肠外科研究组各成员单位的保护性肠造口还纳手术患者资料。样本量的确定采用优效性检验样本量计算，依据文献报道及前期工作基础，每组至少需要71例，两组合计需要样本量142例。术后评价切口疼痛情况、手术切口感染、切口愈合时间、术后患者满意度等。主要研究终点为切口愈合时间，次要研究终点为切口感染率、并发症发生率和患者满意度。组间比较采用独立样本 t检验、重复测量方差分析、Mann-Whitney U检验、χ 2检验、Fisher确切概率法等。 结果:十字缝合组男性45例，女性27例，年龄67（11）岁[ M（ Q R）]；荷包缝合组男性42例，女性29例，年龄65（20）岁。两组体重指数、美国麻醉医师协会分级、合并症、初始手术诊断和造口部位（回肠或结肠）、术中出血量、围手术期并发症、术后住院时间、住院费用、切口感染率、术后切口疝均无明显差异。与荷包缝合组相比，十字缝合组的手术时间较长[80（10）min比70（10）min， Z=-2.381， P=0.017]，但切口愈合时间较短[17（2）d比25（4）d， Z=-10.199， P<0.01]，满意度调查中的愈合时间评分[3（1）比3（1）， Z=-4.526， P<0.01]和总体满意评分[25（3）比25（3）， Z=-2.529， P=0.011]优于荷包缝合组。 结论:十字缝合与荷包缝合具有相似的切口感染率，均可有效用于造口还纳后的皮肤关闭。十字缝合技术的切口愈合时间更短，患者满意度评分更高，可作用肠造口还纳后皮肤关闭的重要技术选择。

目的:探讨小肠最小化切除策略对预防慢性放射性肠损伤（CRE）术后吻合口漏和短肠综合征等并发症的效果。方法:采用回顾性队列研究方法。合并肠狭窄和肠梗阻的小肠CRE可分为以下两种分型：（1）Ⅰ型：回肠末端病变，但在回肠病变与回盲部之间始终存在2~20 cm的正常回肠段；（2）Ⅱ型：病灶位于距离回盲部较远的小肠，病灶外的肠段通常广泛受损。最小化肠切除术适应证：Ⅰ型小肠CRE、直肠乙状结肠无放射性损伤、无结肠梗阻。禁忌证包括各种原因导致的盲肠远端狭窄性或穿透性病变、急诊手术、恶性肿瘤复发或复发性恶性肿瘤的放疗史、放疗与手术时间间隔<6个月、术前小肠切除史或腹腔化疗史。根据上述指征，回顾性分析2017年4月至2019年12月期间，接受最小化肠切除术策略治疗的40例Ⅰ型CRE患者病例资料（最小化肠切除组，其中东部战区总医院13例，上海交通大学医学院附属第九人民医院16例，徐州医科大学附属医院11例）；同时纳入2015年10月至2017年3月期间，40例接受切除肠狭窄病变及回盲部的Ⅰ型CRE患者作为历史对照（传统肠切除组，均来自东部战区总医院）。最小化肠切除组采用小肠最小化切除策略，即一期回肠部分切除+回肠-回肠吻合术+保护性小肠造口术。传统肠切除组采用回盲部切除+回肠升结肠吻合术。观察两组手术情况、术后并发症的发生情况、术后恢复情况和手术前后生活质量变化。术后并发症严重程度采用Clavien-Dindo和综合并发症指数（CCI）评估。采用卡氏评分（KPS）对两组患者术前和术后的生活质量进行评价，得分越高，表示生活质量越好。结果:两组基线资料比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。与传统肠切除组相比，最小化肠切除组的小肠切除长度［51（20~200）cm比91（60~200）cm， Z=5.653， P<0.001］、术后全肠内营养时间［9（3~18）d比12（4~50）d， Z=2.172， P=0.030］和术后住院时间［17（9~24）d比29（13~57）d， Z=6.424， P<0.001］均更短，差异有统计学意义。最小化肠切除组术后并发症发生率低于传统肠切除组［20.0%（8/40）比28/40（70.0%），χ 2=19.967， P<0.001］，其中短肠综合征［5.0%（2/40）比25.0%（10/40），χ 2=6.274， P=0.012］、吻合口漏或瘘［2.5%（1/40）比22.5%（9/40），χ 2=7.314， P=0.014］和胸腔积液的发生率［7.5%（3/40）比25.0%（10/40），χ 2=4.500， P=0.034］均低于传统肠切除组。最小化肠切除组CCI指数也低于传统肠切除组［CCI>40：2.5%（1/40）比12.5%（5/40）， Z=18.451， P<0.001］。最小化肠切除组术后1个月和3个月的KPS评分均高于术前1 d［（79.9±4.7）分比（75.3±4.1）分，（86.2±4.8）分比（75.3±4.1）分，均 P<0.05］。在最小化肠切除组中，7例患者对目前的生活质量满意，随访时拒绝接受肠造口还纳手术；1例患者由于直肠出血暂缓造口还纳；其余32例于术后3~12个月行造口还纳术，其中26例行回肠-回肠吻合术，余6例切除造口至回盲部肠段，行回肠-升结肠吻合术。 结论:小肠最小化切除策略可以减少切除小肠的长度，降低术后并发症的风险和严重程度，对改善放射性肠损伤患者的预后和生活质量具有积极意义。

目的:探讨短程放疗序贯化疗联合抗程序性死亡［蛋白］-1（PD-1）抗体治疗后腹腔镜手术对局部进展期直肠癌的短期疗效。方法:采用前瞻性研究方法。选取2019年11月至2020年9月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的30例局部进展期直肠癌患者的临床病理资料。患者经短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗后，再行腹腔镜手术治疗。观察指标：（1）入组患者情况。（2）短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗及不良反应情况。（3）术前评估与手术完成情况。（4）术后情况及病理学检查结果。（5）术后辅助化疗及随访情况。采用门诊和电话方式进行随访。短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗期间每3周随访1次，了解患者不良反应发生情况；手术治疗后2年内每3个月随访1次，此后每6个月随访1次，了解患者肿瘤复发和生存情况。随访时间截至2022年3月。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线。 结果:（1）入组患者情况。筛选出符合条件的患者30例；男17例，女13例；年龄为（57±16）岁；术前原发肿瘤分期cT3期、cT4期分别为22、8例；术前淋巴结转移分期cN0期、cN1期、cN2期分别为4、16、10例；术前患者临床分期Ⅱ期、Ⅲ期分别为4、26例。30例患者中，术前影像学评估环周切缘阳性21例、直肠壁外血管侵犯12例。30例患者肿瘤下缘距肛缘距离为4.7（1.9~9.0）cm，肿瘤长径为5.4（2.1~10.0）cm。30例患者中，肿瘤组织错配修复完整28例、错配修复缺陷1例，1例因治疗前未成功行活组织病理学检查缺失肿瘤组织错配修复资料。（2）短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗及不良反应情况。30例患者术前均完成短程放疗，其中3例未行化疗联合抗PD-1抗体治疗，24例完成2个疗程化疗联合抗PD-1抗体治疗，3例完成1个疗程化疗联合抗PD-1抗体治疗。27例患者放疗结束至开始化疗联合抗PD-1抗体治疗时间为12（4~18）d。30例患者行短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗期间发生白细胞减少、皮肤毛细血管内皮增生、放射性直肠炎、贫血、外周神经毒性、中性粒细胞减少、血小板降低、疲乏、食欲减退、肝功能异常、甲状腺功能减退分别为24、22、21、20、18、16、16、13、10、9、2例，均经对症治疗后好转。（3）术前评估与手术完成情况。30例患者经术前多学科评估，7例达到临床完全缓解，23例未达到临床完全缓解。30例患者中，27例行腹腔镜直肠癌根治术，3例未完成化疗联合抗PD-1抗体治疗患者未行手术治疗。27例患者完成化疗联合抗PD-1抗体治疗至行手术时间为14（5~141）d，术前美国东部肿瘤协作组体力状况评分0、1分分别为13、14例，手术方式采用低位直肠前切除术、腹会阴联合切除术分别为24、3例，手术时间为（182±36）min，术中出血量为30（10~150）mL。27例患者中，16例行保护性回肠造口，24例保留肛门。（4）术后情况及病理学检查结果。27例完成手术患者术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间分别为2（1~4）d、3（2~5）d、8（7~16）d。27例患者中，5例发生术后并发症，均为Ⅰ~Ⅱ级，其中2例发生切口感染，腹腔感染、切口出血、左下肢肌间静脉血栓形成各1例，均经对症治疗后好转。27例患者术后病理学检查病理学完全缓解率为48.1%（13/27），肿瘤退缩分级0、1、2、3级分别为13、5、7、2例，肿瘤病理学T分期T0期、Tis期、T2期、T3期分别为13、1、5、8例，肿瘤病理学N分期N0期、N1期、N2期分别为19、6、2例，肿瘤病理学TNM分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为14、0、5、8例，淋巴结清扫数目为15（3~29）枚，环周切缘阳性1例，R 0切除26例，无二次手术或围手术期死亡。（5）术后辅助化疗及随访情况。27例完成手术患者中，21例行术后辅助化疗，疗程为4（1~6）个周期。27例患者均获得术后随访，随访时间为20（20~29）个月。随访期间，14例未达到病理学完全缓解患者中，3例发生肿瘤复发，无患者死亡。27例患者无病生存率为88.9%。 结论:短程放疗序贯化疗联合抗PD-1抗体治疗后腹腔镜手术对局部进展期直肠癌安全、可行，短期疗效较好。

目的:探讨肠道管理优化护理方案联合盆底功能锻炼在直肠癌保护性回肠造口回纳术后护理中的应用价值。方法:选取2018年7月至2019年6月于复旦大学附属华山医院收治的60例行低位直肠癌根治术且1~3个月后行肠造口还纳术的直肠癌患者作为研究对象，采用奇偶数法将入组患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组术后采用常规护理，观察组在对照组基础上采用肠道管理优化护理方案联合盆底功能锻炼，均干预9个月。比较两组患者干预后的日平均排便次数和夜间排便次数，干预前和干预3、6、9个月后的肛门wexner评分以及干预前、干预9个月后的大便失禁生活质量评分量表(FIQL)评分。结果:干预9个月后，观察组日平均排便次数和夜间排便次数、FIQL各方面评分、wexner评分均低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:肠道管理优化护理方案联合盆底功能锻炼在直肠癌保护性回肠造口回纳术后护理中的应用，可有效改善患者肛门失禁情况和排便功能，提升患者生活质量。

目的:探讨电动管型吻合器在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用。方法:采用描述性病例系列研究方法。收集2021年8月于北京协和医院应用国产电动管型吻合器行腹腔镜结直肠外科手术的患者临床资料，分析术后吻合口漏、吻合口出血等并发症发生情况及术后肠道功能恢复情况。结果:共纳入11例结直肠肿瘤患者，其中男性8例，女性3例。8例行腹腔镜Dxion术（其中1例行保护性回肠造口术），3例行腹腔镜乙状结肠癌根治术，术中1例患者出现吻合器电力系统故障，应用备用手动装置完成吻合。全组患者均未发生吻合口漏或吻合口出血等术后并发症。无中转开腹或改用传统吻合技术。1例患者于术后第2天发生急性心肌梗死。术后首次排气时间为（2.4±0.8） d，住院时间为（10.0±6.1） d。结论:结直肠肿瘤手术中应用电动管型吻合器具有吻合安全、有效，术后并发症发生率低、肠道功能恢复迅速等优势，适用于结直肠肿瘤微创手术中。

目的:初步探讨机器人手术系统应用于极低位直肠癌次全括约肌间切除（ISR）手术的安全性和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性收集2016年1月至2017年12月复旦大学附属华山医院普通外科完成的9例机器人手术系统辅助次全ISR手术的患者资料。观察手术相关指标，术后1个月起门诊随访检查吻合口、肿瘤复发和生存情况，随访截至2018年8月31日。并发症分级依据Clavien-Dindo并发症分级。术后1年采用问卷调查方式进行Wexner失禁评分和直肠低位前切除综合征（LARS）评分调查。结果:全部患者中男性7例，女性2例，年龄为（54.0±11.9）岁，体质指数为（23.6±3.1）kg/m 2，肿瘤下缘距肛缘（4.2±0.7）cm。所有患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为（345.0±97.1）min，术中出血量为（122.0±100.3）ml，无围手术期死亡病例。远切缘为（1.7±0.5）cm，远切缘及环周切缘均阴性。4例新辅助治疗患者中，3例术后病理提示病理缓解，无淋巴结转移；1例术后分期ypT 2N 0M 0，TNMⅠB期。其余5例一期手术患者术后分期ⅠB期（T 2N 0M 0）3例，ⅢA期（T 2N 1M 0）2例。获检淋巴结数目（14.0±1.7）枚。术后中位排气时间1（1~3）d，中位恢复流质饮食时间2（1~29）d，中位开放半流质饮食时间4（3~33）d。术后2例患者出现并发症：1例患者因保护性造口出口梗阻，予回肠袢式造口近端留置肛管，保守治疗1个月后行造口回纳术，术后顺利出院，Clavien-Dindo并发症分级为ⅢB级；1例患者因盆腔感染、肠道双重感染合并麻痹性肠梗阻，经抗感染保守治疗后好转出院，Clavien-Dindo并发症分级Ⅰ级。中位随访时间16（12~25）个月，无失访，1例患者术后8个月复查出现肺转移，其余患者均无局部复发或远处转移。所有患者在保护性造口回纳后1年随访Wexner评分（5.3±3.9）分；LARS评分3例轻度，6例重度。 结论:机器人手术系统辅助行极低位直肠癌次全ISR安全可行。

目的:探讨低位直肠癌早期还纳末端回肠造口的可行性及安全性，为快速康复外科(FTS)造口还纳的最佳时机提供循证医学证据。方法:收集2016年1月至2019年12月武汉市第四医院诊治65例进行保护性回肠造口还纳术患者进行研究，将患者分为早期还纳阻(快速康复外科理念干预，30例)和常规还纳组(常规干预，35例)，比较两组患者手术时间、术后吻合口漏、肠梗阻、切口感染、造口相关并发症等指标。结果:结果表明早期还纳组手术时间少于常规还纳组[(37.53±10.23) min比(60.23±16.56) min， t＝－6.513， P<0.05]；造口护理费用、造口相关并发症发生率、造口还纳难易程度低于常规还纳组[(510.67±37.32)元比(2 361.43±126.08)元， t＝－82.722， P<0.05；6.67%(2/30)比31.43%(11/35)， χ2＝6.190， P<0.05；(25/30)比(17/35)， χ2＝8.538， P<0.05]，切口关闭难易程度低于常规还纳组( χ2＝4.127， P<0.050)，但切口感染发生率高于常规还纳组[26.67%(8/30)比5.71%(2/35)， χ2＝3.957， P<0.05]，差异均有统计学意义；术后肠梗阻发生率[7.00%(2/30)比17.00%(6/35)， χ2＝0.815， P>0.05]、术后吻合口漏发生率[0%(0/30)比3%(1/35)， P>0.05(Fisher确切概率法)]基本相似，差异均无统计学意义。 结论:早期还纳末端回肠造口安全可行，并不增加手术并发症，且能够减少造口相关并发症，提高患者的生活质量。

目的:探讨直肠癌新辅助放化疗后根治性手术行保护性横结肠造口与回肠造口对于患者吻合口漏的影响。方法:本研究采用回顾性队列研究方法。病例纳入标准：（1）术前完成标准新辅助治疗；（2）手术方式为腹腔镜下根治性直肠癌手术；（3）术中经取出标本的辅助切口行保护性肠造口术，分为横结肠造口和回肠造口；（4）术后接受定期随访；（5）临床资料完整。排除标准：（1）肠造口术与直肠癌根治术非同期进行；（2）手术中无肠吻合过程，如腹会阴联合直肠癌根治术；（3）诊断时直肠癌已发生远处转移或合并多原发结直肠癌患者。根据上述标准，收集2014年1月至2018年12月期间、北京协和医院外科收治的208例新辅助放化疗后采用根治性手术治疗，并行保护性横结肠或回肠造口的直肠癌患者临床资料，其中男性148例，女性60例，年龄（60.5±11.1）岁。根据选用的肠造口方式不同，分为保护性横结肠造口组（148例）和保护性回肠造口组（60例）。主要观察指标为吻合口漏发生率、发生时间和早发型吻合口漏分级（国际直肠癌研究组分级，A级无症状，不需治疗；B级有症状，可保守治疗；C级需二次手术）；其他观察指标包括造口开放时间和造口流量、术后住院天数、造口相关并发症及术后肠道菌群情况等。结果:208例患者术后共发生吻合口漏28例（13.5%），其中迟发型漏（手术吻合后30 d发生）2例（7.1%），早发型漏（手术吻合后30 d内发生）26例（92.9%）。早发型漏中，A级漏11例（42.3%），B级漏15例（57.7%），未发生C级漏。保护性横结肠造口组与保护性回肠造口组患者吻合口漏发生率[12.8%（19/148）比15.0%（9/60），χ 2=0.171， P=0.679]和早发型吻合口漏分级[A级：5.4%（8/147）比5.1%（3/59）；B级：6.8%（10/147）比8.5%（5/59）， Z=0.019， P=1.000]比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。保护性横结肠造口与保护性回肠造口组患者手术时间、术后住院时间、引流管拔除时间和造口还纳时间比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。与保护性回肠造口组比较，保护性横结肠造口组肠道菌群失调发生率更低[6.8%（10/148）比40.0%（24/40），χ 2=34.503， P<0.001]；肾功能损伤发生率更低[0比8.3%（5/60）， P=0.002]；造口周围皮炎发生率也更低[12.8%（19/148）比33.3%（20/60），χ 2=11.772， P=0.001]，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:直肠癌患者新辅助放化疗后，根治性手术时行保护性横结肠造口或回肠造口可行性和疗效均相近，但保护性回肠造口患者术后肠道菌群失调、肾功能损伤和造口周围皮炎的发生率较高，应予以重视。

目的:探讨研究保护性回肠造口是否可以降低直肠癌新辅助治疗患者术后吻合口漏的发病率及相关性。方法:选取首都医科大学附属北京友谊医院2011年5月—2020年8月直肠癌新辅助放化疗行直肠癌前切除术的患者108例。实施保护性回肠造口(试验组)63例，未实施保护性回肠造口(对照组)45例。主要比较两组患者吻合口漏发病率，同时分析吻合口漏相关因素，统计永久造口率。采用SPSS 19.0软件进行统计分析。结果:试验组和对照组术后吻合口漏的总发病率分别为9.52%(6/63)和6.66%(3/45)( P＝0.59)，其中试验组发生A级吻合口漏2例，对照组无A级吻合口漏，两组差异无统计学意义(33.33%比0， P＝0.77)；试验组发生B级吻合口漏4例，对照组2例，两组差异无统计学意义(66.67%比66.67%， P＝0.45)；试验组无C级吻合口漏，对照组发生C级吻合口漏1例，两组差异无统计学意义(0比33.33%， P＝0.70)。Logistic回归分析显示实施保护性造口与否同吻合口漏的发生无关( P＝0.26)，肿瘤距肛缘距离关系吻合口漏的发生( P＝0.01)。试验组术后永久造口率为9/63(16.67%)。 结论:保护性回肠造口在降低直肠癌新辅助放化疗患者术后吻合口漏发病率方面并无显著优势，并有可能导致永久造口。