胆囊炎和胆石症是胆道常见疾病之一,女性多见于男性,以40 岁以上妇女多见,婴幼儿少见,胆囊炎可分为急性和慢性胆囊炎.胆石症按照其所在部位,可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石.从性质来看,泥沙样结石较易治疗,大块结石或胆石充满胆囊者不易治疗[1].中医治疗慢性胆囊炎疗效显著,副作用小,治疗期间患者可以拥有较高的生活质量[2].关幼波(1913～2005 年)系国医大师、全国继承老中医药专家经验师承制导师,被誉为肝病泰斗.享受政府特殊津贴,曾在国内外数十个医疗学术组织中任职,包括全国中医药学会常务理事、北京中医药学会名誉会长、中华医学会内科分会理事、中国中医研究院学术委员会委员.本文介绍关幼波教授论治胆囊炎胁痛之六因六法,探析关老治疗胆系疾病的临证经验及用药特点,通过典型临床验案分析本病论治的理、法、方、药,总结其肝胆同治、活因活用的临证经验,以飨同道.

肝脓肿是由于细菌、真菌或阿米巴原虫等多种微生物感染肝脏引起的化脓性病变,其中以细菌性肝脓肿最为多见,约占80％,亚洲地区肝脓肿发病率明显高于欧美等西方国家[1],近几年由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿逐渐增多,已经取代大肠埃希菌成为导致肝脓肿的主要病原菌[2].其临床症状包括寒战,发热,可伴恶心、呕吐、纳差、乏力、肝脏肿大、压痛等,症状常不典型,严重时可并发胆道梗阻而出现黄疸,或脓肿穿破肝包膜形成膈下脓肿、急性腹膜炎、上消化道出血等[3],通过实验室检查和影像学检查(超声或CT或MRI)可确诊.肝脓肿治疗包括抗生素的应用、脓肿引流和手术治疗,根据《热病:桑福德抗微生物治疗指南2016》[4],推荐抗生素首选方案为甲硝唑联合头孢曲松、头孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星,备选方案为甲硝唑联合亚胺培南或美罗培南或多尼培南,但随着抗生素的滥用,致病菌易产生耐药,如果发生多重耐药,治疗困难.而对于已成型的细菌性肝脓肿,目前首选超声引导下穿刺置管引流,配合经验性抗生素治疗[5],手术治疗主要为经腹腔镜引流手术,且仅限于那些经皮穿刺引流和抗感染效果不佳的患者.

关幼波教授的"气血辨证"学术思想认为气血是人体阴阳的反映,阴阳失衡与气血不和密切相关,关老力倡十纲辨证,以完善八纲辨证的基础.结合"痰瘀理论""络病学说""中州思想",阐明"气血辨证"作为贯穿关老学术体系主线的关键作用,"痰瘀理论"认为痰瘀是气血病理产物,化痰行瘀当围绕调畅气血;"络病学说"强调气血病变涉及络脉,治当通畅络脉,以助气血渗灌,资助脏腑;"中州思想"则注重协调中焦气机升降与肝脾关系,恢复气血化生与运行正常."气血辨证"学术思想拓展了临床辨证方法,丰富和发展了中医学传统基础理论,有助于临床疗效的提高.

从血络论治是关幼波教授气血辨证的深化,从病因、病位、病机上解决了脏腑病变.该思想体现在多种肝病治疗中,活血化痰通络为肝病的治疗基本法则.

关幼波教授是著名中医肝病专家,提出了"调理肝脾肾,中州要当先"的治肝要诀,认为中州是气血生化之源,运湿之枢纽,肝病波及之首.关教授认为肝癌病机以正气亏虚为本,以气滞血瘀痰阻为标,并主张应以调理中州贯穿肝癌治疗的始终.扶正气以中州为先:通过健脾扶正等治疗大法提高肝癌患者的免疫能力,促进身体功能的恢复;祛邪毒以中州为辅:通过补益中州、健脾益气的方法诱导肝癌细胞凋亡,抑制其增殖及侵袭能力;安五脏以中州为主:通过补养后天以助五脏生化,恢复脏腑功能,减轻肝癌患者的临床综合症状,缓解手术治疗或放化疗的不良反应;防复发以中州为重:通过充实中州以辅助手术或放化疗达到增效减毒、减少肿瘤复发及转移的目的,从而提高肝癌患者的生活质量、延长生存期.

关幼波(1913-2005年),首都医科大学附属北京中医医院肝病科主任医师、教授,全国著名老中医药专家.16岁起随其父关月波学习中医,博览医书,融会贯通,29岁开始独立行医.1950年参加中医联合诊所,1956年调入北京中医医院,从事中医肝病防治工作.1972年被聘为北京中医药学院教授,1976年当选北京市政协常委,1990年被评为第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师.历任北京中医医院内科主任、北京中医医院副院长、全国中医药学会常务理事、北京中医药学会会长、中华医学会内科分会理事、中国中医研究院学术委员会委员、北京中医药大学名誉院长、国家中医药管理局顾问等,为两届国家级名老中医药继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴,为当代著名中医学家.

关幼波先生在长期临床实践中,强调气血在辨证中的作用,以八纲辨证之后必辨气血,创立"十纲辨证"."十纲辨证"对于疑难杂病的辨证论治具有深远意义.从"十纲辨证"角度出发,论述关老治疗顽固性肝硬化腹水的治水要点,平调寒热、升清降浊,以复中州枢转之机;理气和血、活血化痰,以复气血运行,气行则血行,血活则痰化;明辨虚实,重视补气在利水中的重要作用;调和表里、疏利三焦,以宣肺开鬼门,疏涤肠胃去菀陈莝,淡渗利湿下洁净府;平秘阴阳、填精补髓,培补肝肾以助气化蒸腾,复开阖之司,立意于"疏其气血,令其调达,而致和平".

全国名中医危北海教授是全国知名的中西医结合专家、中西医结合消化病学的开拓者,曾跟师中医肝病大师关幼波学习中医辨证、西医辨病治疗肝病的方法,积累了丰富的临床经验,通过临床实践证明了中西医结合的优势,形成了系统完善的中西医结合治疗肝病体系[1].在我国,病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎发病率最高,如不积极治疗,会发展成为终末期慢性肝病,如肝硬化、肝细胞癌[2].中西医结合治疗病毒性肝炎能明显提高疗效,中医通过扶正祛邪,调气血、和阴阳,使脏腑功能调和,从而达到防治疾病的目的[3].现将危北海教授从"木郁达之"角度论治病毒性肝炎的临床经验总结如下.

探讨肝病大师关幼波、邹良材诊治慢性肝炎经验之共性,归纳广泛适用的分型及治法.二位名老中医主张慢性肝炎主要临床分型有湿热未清、脾虚湿困、肝胃不和、肝郁脾虚、肝郁血滞、脾肾两虚、肝肾阴虚、气血两虚证,相应的治法有化湿健脾、泻肝和胃、疏肝运脾、活血化瘀、双补脾肾、养阴柔肝及柔肝健脾法等.

对王京奇老中医的肝病学术思想进行总结,包括学术渊源、学术思想和学术特点.其中学术渊源主要从王老师跟师学习杨润芳和关幼波的角度,梳理王老师学术思想的来源和演变过程;学术思想概括为辨病辨证相结合,体用关系不可偏,阴阳气血共为纲,肝、胆、脾、肾宜同参,心身二维一体化,古今并重等齐观;学术特点从病证方药成体系,用药轻灵重气机,对角串药及套方,正邪虚实首健脾的角度进行论述,旨在总结传承王老师的肝病学术思想.