1 临床资料患者女,65岁.因"发作性胸痛10年"于2016年12月17日收入河南省人民医院接受治疗.患者10年前因不稳定型心绞痛行冠状动脉造影(coronary artery angiography, CAG)提示"三支病变".于2006年12月11日行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft, CABG),三条桥血管分别为左内乳动脉-左前降支桥血管(left internal mammary artery -left anterior descending, LAD-LIMA)、大隐静脉-后降支桥血管(saphenous vein graft - posterior anterior descending, SVG-PDA)和大隐静脉-钝缘支桥血管(saphenous vein-graft – obtuse marginal, SVG-OM).术后坚持服用阿司匹林、他汀类降脂药物进行治疗,未再出现胸痛症状.2010年患者出现头晕、乏力,诊断为窦性心动过缓,植入双腔起搏器,术后症状明显改善.

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要手段之一,但PCI术后可能发生的支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)仍然困扰着临床医生.虽然药物洗脱支架的问世极大地降低了ISR 的发生率,但据统计再狭窄率仍高达5% ~20%[1-3].目前ISR常用的处理方法包括支架内支架再植入术、单纯球囊扩张术、切割球囊、旋磨术等[4].近年来准分子激光冠状动脉斑块消融术(excimer laser coronary atherectomy,ELCA)也逐渐开始应用于复杂冠状动脉介入的辅助治疗,并取得良好效果[5].2017年7月浙江大学医学院附属第一医院心内科收治了冠状动脉支架内重度狭窄伴消化道反复出血患者一例,后成功行准分子激光消融治疗,效果良好,现报告如下.

目的 总结准分子激光冠状动脉斑块消融术(ELCA)在冠状动脉钙化及慢性完全阻塞等复杂冠状动脉病变介入治疗中的初步应用经验.方法 回顾性分析2015年3月至2017年12月在首都医科大学附属北京安贞医院心血管病中心采用ELCA治疗的38例(44处病变)复杂冠状动脉疾病患者的临床资料.其中球囊不能通过或不能扩张的钙化病变18处,慢性完全阻塞10处,支架内再狭窄(ISR) 11处,桥血管及血栓病变5处.手术即刻成功标准为术中由血管造影证实导管通过病变部位,术后靶病变残余狭窄＜50％,心肌梗死溶栓治疗血流3级,无术中并发症.临床成功标准为手术即刻成功以及术后1个月无主要不良事件发生.观察治疗效果.结果 44处病变中,5处因严重血管钙化,激光导管未能成功通过;2处因血栓负荷过重,ELCA后出现无复流;1处ISR术中发生穿孔;手术即刻成功率为81.8％ (36/44).27处(61.4％)病变成功置入药物涂层支架,12处(27.3％)病变行药物涂层球囊扩张.1例ISR患者术后出现心脏压塞,1例患者术后因心力衰竭死亡,2例择期转外科进行血运重建.结论 ELCA可作为冠状动脉介入治疗失败和复杂冠状动脉病变患者的一种选择,成功率较高,但远期疗效有待进一步随访观察.

患者男性,70岁.主因"阵发性胸痛5年,加重半个月"入院.患者5年前开始出现阵发性胸痛,曾按冠心病治疗,口服阿司匹林及他汀类药物,一直有症状.半个月前胸痛加重,走路即出现胸痛、紧缩感,休息可自行缓解,就诊于外院,查心电图及血肌钙蛋白诊断为"冠心病,不稳定性心绞痛",为进一步治疗就诊于我院.

目的 介绍准分子激光冠脉消融术(ELCA)在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、大隐静脉桥血管病变、钙化病变、慢性完全闭塞病变(CTO)和支架内再狭窄(ISR)等复杂冠脉病变中的应用和经验分享.方法 纳入2016年11月至2017年5月北方战区总医院22例复杂冠脉病变的患者共22处病变行准分子激光冠脉消融术(ELCA).观察终点为手术即刻成功率和临床成功率.结果 22处病变均成功通过激光导管并进行消融,5例(22.7％)急诊STEMI患者,10例(45.5％)大隐静脉桥血管病变,5例(22.7％)支架内再狭窄病变,1例(4.5％)慢性完全闭塞病变和1例(4.5％)钙化病变.17例患者最终行球囊扩张并成功植入药物洗脱支架(DES),1例患者行药物球囊扩张.手术即刻成功率为100％,临床成功率100％.平均随访(6.6±2.7)个月无主要不良心血管事件(MACE)事件及ELCA相关并发症发生.结论 ELCA应用复杂的冠脉病变具有较高的即刻成功率和临床成功率,未见ELCA相关并发症发生,可以在复杂冠脉疾病中进一步推广.

目的:探讨准分子激光冠状动脉消融术(ELCA)在复杂冠状动脉病变中应用的有效性和安全性.方法:连续入选2017年1月至2018年10月,北京大学人民医院行ELCA治疗的患者31例,消融血管32处.消融病变主要涉及支架内再狭窄,慢性闭塞病变,大隐静脉桥血管病变和严重钙化病变.探讨ELCA治疗对不同复杂病变中手术成功率的影响,以及其在复杂病变使用的并发症(慢血流/无复流、冠状动脉穿孔、夹层和急性血管闭塞)和住院期间主要不良心脑血管事件(MACCE,包括死亡、心肌梗死、脑卒中和紧急血运重建)发生情况.结果:(1)支架内再狭窄病变(18处)、桥血管病变(3处)均100％消融成功和手术成功;7处慢性闭塞病变中4处(57.1％)ELCA后介入手术成功,3处(42.9％)联合旋磨治疗,其中1处未能交换旋磨导丝手术失败;严重钙化病变(4处)中,1处(25.0％)ELCA后介入手术成功,3处(75.0％)联合旋磨治疗手术成功.(2)所有ELCA治疗的患者无并发症和MACCE发生.结论:ELCA提高了复杂冠状动脉病变手术成功率,其严重并发症和MACCE少见.

目的 探讨准分子激光冠状动脉斑块消融术治疗复杂冠状动脉病变的临床可行性、安全性和有效性.方法 回顾性分析2017年7月24日至2018年8月24日在北京大学人民医院行准分子激光冠状动脉斑块消融术的全部患者22例,共有24处冠状动脉病变.这些病变类型包括反复支架内再狭窄、球囊无法通过或扩张的严重狭窄、无法行导丝交换的严重钙化、大隐静脉桥血管病变.术中联合血管内超声/光学相干断层成像、旋磨或其他常规介入治疗手段,置入或不置入支架.结果 24处病变手术即刻成功比例为23/24.未获即刻成功的1例患者为慢性完全闭塞病变,导丝成功通过后激光导管无法通过病变处,其他器械也无法通过.最终19/24的病变置入药物洗脱支架.术中无并发症发生,住院期间所有患者未发生主要不良心血管事件(包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死和冠状动脉穿孔导致急性心脏压塞).结论 准分子激光冠状动脉斑块消融术用于支架内再狭窄(尤其是反复再狭窄)、球囊无法通过或无法充分扩张的严重狭窄、无法进行导丝交换的严重钙化以及大隐静脉桥血管病变,可以为其他器械通过及支架置入创造条件,提高此类病变的手术成功率,临床操作简便,安全性较高,是一种有益的介入治疗手段.

目的 评价准分子激光冠脉消融术(ELCA)在富含血栓的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用的有效性和安全性.方法 2016年11月至2018年2月锦州医科大学北部战区总医院连续纳入25例富含血栓的STEMI患者,分成单纯球囊扩张成形术和(或)支架术(对照组n=13)和辅助的ELCA治疗组(ELCA组n=12),采用冠脉造影或冠状动脉定量测量(QCA)评估TIMI血流、TIMI血栓分级、校正的TIMI帧数(CTFC)、最小血管腔直径(MLD)和直径狭窄程度(DS),主要观察终点为手术即刻成功率和临床成功率.结果 与对照组相比,ELCA组左心室射血分数更低[(49.0±11)％比(61.2±7.9)％,P=0.006],其他一般资料包括生活习性、既往史和冠脉造影指标,差异均无统计学意义(P＞0.05).PCI相关指标中,除球囊预扩张指标(P=0.022)外,其余差异均无统计学意义(P＞0.05).ELCA组手术即刻成功率为100％,术中未观察到无复流、夹层、冠脉穿孔等并发症,对照组发生慢血流2例,无复流1例,手术即刻成功率76.9％.采用CTFC评价系统评估术前和术后即刻冠脉灌注血流情况,ELCA组由(67.81±16.5)帧减少至(34.63±14.7)帧,对照组(55.77±12.10)帧减少至(39.54±12.54)帧,二者差异有统计学意义(P＜0.05),两组MLD和DS差异无统计学意义(P＞0.05).住院期间及6个月随访期间,ELCA组无MACE事件发生,对照组发生MACE事件2例(因心衰再次住院).结论 ELCA应用于富含血栓的STEMI直接PCI可提高心外膜血流,改善心肌灌注,减少慢血流或无复流风险,具有较高的即刻成功率和临床成功率,可作为急性心肌梗死直接PCI的辅助治疗手段.

目的 对比联合应用准分子激光冠状动脉斑块消融术(ELCA)和药物涂层球囊(DCB)与单独应用DCB治疗冠状动脉支架内再狭窄(ISR)的效果.方法 选取2017年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京安贞医院应用DCB处理冠状动脉ISR并接受光学相干断层成像检查的患者32例.根据是否接受ELCA将患者分为ELCA组(应用ELCA联合DCB,12例,15处病变)和对照组(单独应用DCB,20例,24处病变).比较2组光学相干断层成像测量治疗前后的即刻管腔获得、支架扩张面积及术中不良事件发生情况.结果 ELCA组即刻管腔获得明显高于对照组[(3.4±0.9)mm2比(1.9±0.5)mm2](P=0.03),2组支架扩张面积比较,差异无统计学意义(P=0.91).ELCA组和对照组各有1例患者DCB应用后出现A型或B型夹层,未予进一步处理.对照组1例患者第1个DCB通过困难,经再次处理后第2个DCB通过.ELCA组1例、对照组2例出现无复流,对症治疗后好转.结论 联合应用ELCA和DCB治疗ISR较单独应用DCB治疗ISR能得到更大的即刻管腔获得,且不增加并发症发生率.

激光血管成形术诞生于20世纪80年代,最初仅仅是用于治疗动脉粥样硬化造成的严重肢端缺血[1].1992年美国食品药品监督管理局批准其用于冠状动脉的消融治疗.早期激光血管成形术治疗因围术期并发症多、安全性低等原因,临床使用率低.近年来,随着激光导管等器械及技术的进步,其操作安全性和手术成功率有了明显的提升,重新进入了临床医师的视野中.