目的:探讨利妥昔单抗(rituximab，RTX)在儿童激素依赖型肾病综合征(steroid-dependent nephritic syndrome，SDNS)的疗效和不良反应，为临床SDNS患儿的治疗提供参考。方法:回顾性分析2012年4月至2017年7月我院儿科接受RTX治疗的SDNS患儿30例(男17例，女13例)，发病年龄(4.07±2.77)岁，RTX首次治疗年龄(8.30±4.31)岁，随访时间12～24个月。观察治疗前后复发次数、无复发期、激素用量、血清白蛋白及外周血CD20 ＋B淋巴细胞计数的变化。此外，按病理类型分为微小病变型肾病综合征(minimal change nephrotic syndrome，MCNS)组(12例)和系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)组(14例)，其余4例病理类型未知，比较分析RTX在两组的疗效。 结果:治疗后30例(100%，30/30例)完全缓解达6个月，15例(50%，15/30例)随访6个月以上复发，其中8例因"上呼吸道感染、肺炎、蚊虫叮咬、劳累"等复发，另外有5例随访10个月以上复发。随访期间均未见明显的不良反应。治疗前复发次数为(5.25±1.80)，治疗后复发次数为(0.75±0.79)，二者比较差异有统计学意义( t＝12.637， P<0.01)。治疗后无复发期为(11.37±4.83)个月，对比治疗前(2.92±1.24)个月，二者差异有统计学意义( t＝8.547， P<0.01)。激素(泼尼松)用量由治疗前(24.53±12.19)mg/d降为(9.09±7.00)mg/d( t＝4.69， P<0.05)，血清白蛋白由治疗前(34.76±9.06)g上升为治疗后(39.93±7.19)g( t＝2.31， P＝0.03)。治疗后MCNS组无复发期为(9.00±2.09)个月，比较MsPGN组(12.96±5.40)个月，二者差异有统计学意义( t＝2.534， P＝0.021)。外周血CD20 ＋B细胞计数在12个月左右接近治疗前水平，其恢复情况与患儿疾病复发频率无显著相关性( P＝0.143)。 结论:RTX能有效地减轻激素依赖，降低激素累积量，延长疾病缓解时间，且在MCNS和MsPGN中的疗效可能不同。

目的:探讨利妥昔单抗(RTX)治疗儿童难治性激素耐药型肾病综合征(SRNS)的疗效和安全性。方法:回顾性分析2013年9月至2018年3月东部战区总医院儿科收治并接受RTX治疗的10例难治性SRNS患儿的临床资料。结果:10例患儿发病年龄(4.47±2.75)岁，男女各5例；5例(50%)肾活检为局灶节段性肾小球肾炎，3例(30%)为微小病变肾病，1例(10%)为IgM肾病，1例(10%)为系膜增生性肾小球肾炎。10例患儿于(6.74±2.62)岁时行RTX治疗(1剂或4剂，每次375 mg/m 2，最大500 mg)；治疗1次、3次、8次分别为8例(80%)、1例(10%)、1例(10%)。随访时间11.93(5.17，25.66)个月；随访3个月、6个月以及最后一次随访的缓解率分别为30%(3例)、40%(4例)、40%(4例)。10例患儿RTX治疗前后24 h尿蛋白及白蛋白水平有所改善，但差异均无统计学意义(均 P>0.05)；治疗前后体液免疫及肾功能无明显变化(均 P>0.05)。在治疗及随访过程中，3例(30%)出现输液反应，2例(10%)出现严重肺部感染，1例(10%)严重肺部感染死亡。 结论:RTX对部分难治性SRNS患儿治疗有效，治疗后需长期随访，避免感染。

近年来临床上应用利妥昔单抗治疗难治性原发性膜性肾病的报道越来越多，其效果得到肯定。北京大学第三医院肾内科收治1例难治性原发性膜性肾病患者，在激素联合环磷酰胺、环孢素、他克莫司治疗无效后，根据患者病情选用低剂量利妥昔单抗长达2年，患者病情最终得到缓解。

患者男性，31岁。因水肿、蛋白尿2年余就诊，外院肾脏病理提示不典型膜性肾病。糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂、4程利妥昔单抗（1 g，静脉输注）治疗后肾病综合征无缓解，24 h尿蛋白仍高达31.18 g，考虑为难治性肾病综合征。后期病程中短期内出现肌酐升高（322.5 μmol/L），重复肾组织活检病理示膜性肾病合并急性间质性肾炎，予足量糖皮质激素联合环磷酰胺加第5程利妥昔单抗1 g静脉输注，间质性肾炎导致的肾功能损害呈现缓解趋势（血肌酐322.5 μmol/L?147 μmol/L），但膜性肾病仍未能部分缓解，随后尝试使用奥妥珠单抗（1 g，静脉输注）。患者门诊规律随诊，末次随访抗磷脂酶A2受体抗体阴性，B细胞清零，血白蛋白36 g/L，尿总蛋白肌酐比4 810 mg/g，血肌酐162 μmol/L。提示奥妥珠单抗在难治性膜性肾病中的疗效。此外，在肾病综合征的任何时期，合并急性肾损伤时均需要鉴别原因，寻找可逆因素并行针对性治疗，尽可能延缓肾功能恶化。

患者男性，43岁。以水肿起病，查24h尿蛋白定量4.66 g，抗M型磷脂酶A 2受体（PLA 2R）抗体水平25.3 EU/ml，肾脏穿刺病理确诊特发性膜性肾病（MN）。初期口服泼尼松40 mg每日1次，环孢素A 100 mg每日2次治疗，部分缓解后复发，联合环磷酰胺100 mg每日1次口服无效，监测24h尿蛋白定量升至10.8 g，抗PLA 2R抗体水平升至496 RU/ml，CD19 +B细胞计数71个/μl，遂分别予3次利妥昔单抗1 g静脉输液治疗，并先后停用环孢素A、环磷酰胺及泼尼松。末次随访CD19 +B细胞0个/μl，抗PLA 2R抗体阴性，血白蛋白34 g/L，24 h尿蛋白定量4.4 g。本例患者提示了利妥昔单抗在难治性膜性肾病中的治疗效果，以CD19 +B细胞计数或抗PLA 2R抗体水平作为再次使用利妥昔单抗治疗的指征，需进一步思考。

37岁女性,临床表现为肾病综合征和抗核抗体阳性,肾活检光镜显示肾小球轻度系膜增生,免疫荧光未见免疫球蛋白和补体沉积,电镜观察见肾小球足细胞足突广泛融合,诊断为狼疮足细胞病.患者对激素治疗敏感,但是激素减量后即使联合多种免疫抑制剂,肾病综合征仍反复复发,且出现多种合并症.在第八次肾病综合征复发后给予利妥昔单抗治疗,此后随访24个月,患者尿检持续完全缓解,泼尼松剂量撤减至5 mg/d.利妥昔单抗有效预防了本例狼疮足细胞病的复发.

目的 通过2例典型病例结合文献复习探讨利妥昔单抗(RTX)治疗难治性肾病综合征(RNS)的作用机制、疗效及存在的问题.方法 对华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科收治的2例RNS患者的临床资料及采用小剂量RTX治疗后的疗效进行回顾性分析,并对相关文献进行复习.结果 1例患者经肾活检诊断为Ⅱ期膜性肾病,在经过糖皮质激素及常用免疫抑制剂(环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯)治疗无明显好转的情况下,给予RTX 100 mg/月治疗3个月后患者白蛋白明显升高,血肌酐下降,估算肾小球滤过率增加,尿蛋白显著减少,达到部分缓解.另1例患者糖皮质激素联合(霉酚酸酯、环磷酰胺、他克莫司)治疗可以缓解,但是减量过程中频繁复发,给予单次RTX 100 mg治疗后患者白蛋白升至正常,尿蛋白转阴,达到完全缓解.2例患者治疗过程中没有出现明显不良反应.结论 小剂量RTX治疗RNS是安全有效的.

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy , IMN)是成人最常见的难治性肾病综合征的病因之一[1] ,对显著的蛋白尿及肾功能恶化的高危患者均建议积极联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗 ,目前临床常用药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A或他克莫司等 ,但仍然有相当一部分患者对治疗缺乏反应.

目的 观察原发性肾病综合征(PNS)合并急性胰腺炎(AP)的儿童病例发生率、临床类型及其预后,探讨其发生的相关因素、早期诊断和治疗方法.方法 回顾性分析2015年1月1日-2016年3月31日由上海市儿童医院收治的327例PNS患儿的临床资料,筛选并纳入合并AP的6例儿童病例;分析其年龄、身高、体重、BMI、有无不合理饮食(高脂饮食或不规律进餐)、是否合并胆道疾病、PNS病程、免疫抑制剂使用情况、利尿剂使用情况、24 h尿蛋白定量水平、血清淀粉酶和脂肪酶水平、尿淀粉酶水平、相关血清生物化学检查结果、腹部超声检查结果、腹部增强CT检查结果、肾脏活组织病理类型等因素,以及根据Schwatz公式计算的6例患儿估算的肾小球滤过率(eGFR).结果 纳入的327例PNS患儿,年龄3～7岁,平均年龄为(5.51±3.89)岁,平均BMI为(16.87士2.57)kg/m2.9例患儿腹部超声检查发现合并胰腺病变,6例确诊为AP,AP发生率为1.8％(6/327).6例患儿腹部超声检查和增强CT检查均提示胰腺形态和结构的病变,并伴有明显的腹部症状.1例患儿血清淀粉酶水平升高.6例合并AP的PNS患儿均为难治性肾病综合征,肾病病程范围为19～43个月,中位病程为28个月.肾脏活组织病理类型主要为肾小球微小病变型(5例)、系膜增生性肾小球肾炎型(1例).6例患儿在糖皮质激素联合利尿剂治疗肾病的基础上,予醋酸奥曲肽等对症治疗,并调整肾脏原发病的免疫抑制剂治疗方案[将他克莫司和(或)霉酚酸酯更换为环孢素A或利妥昔单抗].患儿均在PNS缓解后出院,3个月内随访结果均正常,未出现相关并发症.结论 儿童PNS合并AP并不罕见,但临床表现不典型,腹部超声和增强CT检查的诊断价值较高,早期诊断和及时治疗可使患儿取得良好的预后.

利妥昔单抗是针对B淋巴细胞表面CD20抗原的单克隆抗体.而浆细胞无CD20抗原.利妥昔单抗对于狼疮肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、难治性微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化症、特发性膜性肾病的治疗是有效的而且安全的,但对IgA肾病无效.本文就利妥昔单抗在肾脏病中的应用作一综述.