目的:探讨利妥昔单抗(rituximab，RTX)在儿童激素依赖型肾病综合征(steroid-dependent nephritic syndrome，SDNS)的疗效和不良反应，为临床SDNS患儿的治疗提供参考。方法:回顾性分析2012年4月至2017年7月我院儿科接受RTX治疗的SDNS患儿30例(男17例，女13例)，发病年龄(4.07±2.77)岁，RTX首次治疗年龄(8.30±4.31)岁，随访时间12～24个月。观察治疗前后复发次数、无复发期、激素用量、血清白蛋白及外周血CD20 ＋B淋巴细胞计数的变化。此外，按病理类型分为微小病变型肾病综合征(minimal change nephrotic syndrome，MCNS)组(12例)和系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)组(14例)，其余4例病理类型未知，比较分析RTX在两组的疗效。 结果:治疗后30例(100%，30/30例)完全缓解达6个月，15例(50%，15/30例)随访6个月以上复发，其中8例因"上呼吸道感染、肺炎、蚊虫叮咬、劳累"等复发，另外有5例随访10个月以上复发。随访期间均未见明显的不良反应。治疗前复发次数为(5.25±1.80)，治疗后复发次数为(0.75±0.79)，二者比较差异有统计学意义( t＝12.637， P<0.01)。治疗后无复发期为(11.37±4.83)个月，对比治疗前(2.92±1.24)个月，二者差异有统计学意义( t＝8.547， P<0.01)。激素(泼尼松)用量由治疗前(24.53±12.19)mg/d降为(9.09±7.00)mg/d( t＝4.69， P<0.05)，血清白蛋白由治疗前(34.76±9.06)g上升为治疗后(39.93±7.19)g( t＝2.31， P＝0.03)。治疗后MCNS组无复发期为(9.00±2.09)个月，比较MsPGN组(12.96±5.40)个月，二者差异有统计学意义( t＝2.534， P＝0.021)。外周血CD20 ＋B细胞计数在12个月左右接近治疗前水平，其恢复情况与患儿疾病复发频率无显著相关性( P＝0.143)。 结论:RTX能有效地减轻激素依赖，降低激素累积量，延长疾病缓解时间，且在MCNS和MsPGN中的疗效可能不同。

目的:探讨0～3岁婴幼儿肾脏疾病谱特点，评估肾活检在婴幼儿肾脏病诊断中的应用价值。方法:该研究为回顾性分析研究。纳入2009年1月1日至2020年12月31日在上海市儿童医院接受肾活检且临床资料完整的0～3岁肾脏病患儿，收集其临床和病理资料，分析其肾脏疾病谱、临床表现、肾脏病理以及肾脏病理/基因型与临床表现的关系。结果:该研究纳入117例0～3岁肾脏病患儿，其中男性77例，女性40例，年龄（2.20±0.51）岁（范围5～35个月）。接受肾活检的0～3岁婴幼儿占同期肾活检患儿（0～18岁）的6.5%（117/1 790）。117例婴幼儿肾活检均获成功且无严重并发症发生。肾病综合征是婴幼儿肾脏病中最常见的临床类型（59.0%，69/117），其次为血尿和蛋白尿（29.1%，34/117）。原发性肾小球病（69.2%，81/117）为最主要的肾脏病；其次为遗传性肾脏病（29.1%，34/117），以奥尔波特综合征（Alport syndrome）为主（79.4%，27/34）。肾脏病理类型以微小病变为主（30.8%，36/117）；其次分别为轻微病变（26.5%，31/117）、系膜增生性肾小球肾炎（15.4%，18/117）及局灶节段性肾小球硬化（10.3%，12/117）。40例临床表现为血尿伴/不伴蛋白尿的婴幼儿经肾组织Ⅳ型胶原免疫荧光检查，25例被确诊为奥尔波特综合征。28例接受基因检测的肾脏病患儿中23例存在基因突变，以 COL4A5基因突变为主（60.9%，14/23），其中8例难治性肾病综合征患儿中4例检测出基因突变。临床表现为血尿的婴幼儿中，确诊为奥尔波特综合征的婴幼儿出现肉眼血尿的比例（59.3%，16/27）明显高于非奥尔波特综合征婴幼儿（20.0%，3/15， χ2=5.999， P=0.014）。 结论:0～3岁婴幼儿肾脏病的主要类型是原发性肾小球病，其次是遗传性肾脏病，需重视有肉眼血尿的婴幼儿。肾活检在0～3岁婴幼儿中安全可靠，是诊断肾脏病的重要手段，肾活检联合目标基因检测能更好地了解婴幼儿肾脏病的病因并指导治疗。

目的:探讨利妥昔单抗(RTX)治疗儿童难治性激素耐药型肾病综合征(SRNS)的疗效和安全性。方法:回顾性分析2013年9月至2018年3月东部战区总医院儿科收治并接受RTX治疗的10例难治性SRNS患儿的临床资料。结果:10例患儿发病年龄(4.47±2.75)岁，男女各5例；5例(50%)肾活检为局灶节段性肾小球肾炎，3例(30%)为微小病变肾病，1例(10%)为IgM肾病，1例(10%)为系膜增生性肾小球肾炎。10例患儿于(6.74±2.62)岁时行RTX治疗(1剂或4剂，每次375 mg/m 2，最大500 mg)；治疗1次、3次、8次分别为8例(80%)、1例(10%)、1例(10%)。随访时间11.93(5.17，25.66)个月；随访3个月、6个月以及最后一次随访的缓解率分别为30%(3例)、40%(4例)、40%(4例)。10例患儿RTX治疗前后24 h尿蛋白及白蛋白水平有所改善，但差异均无统计学意义(均 P>0.05)；治疗前后体液免疫及肾功能无明显变化(均 P>0.05)。在治疗及随访过程中，3例(30%)出现输液反应，2例(10%)出现严重肺部感染，1例(10%)严重肺部感染死亡。 结论:RTX对部分难治性SRNS患儿治疗有效，治疗后需长期随访，避免感染。

患者女性，36岁。临床主要表现为反复水肿、大量蛋白尿，既往肾组织穿刺活检病理诊断局灶增生性IgA肾病，予足量泼尼松（50 mg/d）联合免疫抑制剂（环磷酰胺累积剂量8.2 g）治疗，未达完全缓解。入院时24 h尿蛋白定量1.36 g，血白蛋白32 g/L，血肌酐75 μmol/L，总胆固醇6.55 mmol/L，IgG 3.56 g/L，抗核抗体H 1∶80。再次行肾组织穿刺活检病理示，轻度系膜增生性肾小球肾炎伴节段硬化，电镜示纤维样肾小球病，免疫组化示DNA-J热休克蛋白家族成员B9（DNAJB9）染色阳性，但蛋白质谱示DNAJB9阴性。诊断纤维性肾小球肾炎，继续小剂量环孢素A治疗（25 mg，每日2次），此后患者门诊规律随诊，尿蛋白逐渐减低，尿总蛋白肌酐比2 001 mg/g Cr，血肌酐86 μmol/L。纤维性肾小球肾炎是一种罕见的肾小球疾病，对治疗效果不佳的难治病例，应及时思考诊断与治疗的合理性，适当重复肾脏病理检查，为患者争取正确诊断、早期治疗的机会。

近年来临床上应用利妥昔单抗治疗难治性原发性膜性肾病的报道越来越多，其效果得到肯定。北京大学第三医院肾内科收治1例难治性原发性膜性肾病患者，在激素联合环磷酰胺、环孢素、他克莫司治疗无效后，根据患者病情选用低剂量利妥昔单抗长达2年，患者病情最终得到缓解。

患者男性，43岁。以水肿起病，查24h尿蛋白定量4.66 g，抗M型磷脂酶A 2受体（PLA 2R）抗体水平25.3 EU/ml，肾脏穿刺病理确诊特发性膜性肾病（MN）。初期口服泼尼松40 mg每日1次，环孢素A 100 mg每日2次治疗，部分缓解后复发，联合环磷酰胺100 mg每日1次口服无效，监测24h尿蛋白定量升至10.8 g，抗PLA 2R抗体水平升至496 RU/ml，CD19 +B细胞计数71个/μl，遂分别予3次利妥昔单抗1 g静脉输液治疗，并先后停用环孢素A、环磷酰胺及泼尼松。末次随访CD19 +B细胞0个/μl，抗PLA 2R抗体阴性，血白蛋白34 g/L，24 h尿蛋白定量4.4 g。本例患者提示了利妥昔单抗在难治性膜性肾病中的治疗效果，以CD19 +B细胞计数或抗PLA 2R抗体水平作为再次使用利妥昔单抗治疗的指征，需进一步思考。

补体系统作为先天性免疫的一部分，在保护机体免受病原体侵害方面发挥重要作用。越来越多的研究证明补体与多种肾小球肾炎有关，如IgA肾病、膜性肾病、感染后肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、C 3肾小球病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾小球肾炎等。各种因素导致局部或全身补体系统异常激活或调节功能障碍，均可能对肾脏造成损害，而选择性阻断补体活化途径则对肾脏起保护作用。深入了解补体致病机制，有利于临床医生使用选择性补体抑制剂，为难治性肾脏病提供新的诊疗思路。

患者男性，31岁。因水肿、蛋白尿2年余就诊，外院肾脏病理提示不典型膜性肾病。糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂、4程利妥昔单抗（1 g，静脉输注）治疗后肾病综合征无缓解，24 h尿蛋白仍高达31.18 g，考虑为难治性肾病综合征。后期病程中短期内出现肌酐升高（322.5 μmol/L），重复肾组织活检病理示膜性肾病合并急性间质性肾炎，予足量糖皮质激素联合环磷酰胺加第5程利妥昔单抗1 g静脉输注，间质性肾炎导致的肾功能损害呈现缓解趋势（血肌酐322.5 μmol/L?147 μmol/L），但膜性肾病仍未能部分缓解，随后尝试使用奥妥珠单抗（1 g，静脉输注）。患者门诊规律随诊，末次随访抗磷脂酶A2受体抗体阴性，B细胞清零，血白蛋白36 g/L，尿总蛋白肌酐比4 810 mg/g，血肌酐162 μmol/L。提示奥妥珠单抗在难治性膜性肾病中的疗效。此外，在肾病综合征的任何时期，合并急性肾损伤时均需要鉴别原因，寻找可逆因素并行针对性治疗，尽可能延缓肾功能恶化。

邹氏肾科于20世纪80年代开创了"从风论治肾病"的思路,提出难治性肾病综合征以风邪为首要外在发病之因,肾元不足为内在发病之本,补益肾元、祛风解毒为治疗大法.临证根据患者不同证型灵活选择祛风解表法、祛风渗湿法、祛风清热法、祛风活血法、祛风平肝法,并加入补益肾元药物生黄芪、山萸肉等.基于补益肾元、祛风解毒的治疗思路,邹氏肾科团队开发了雷公藤复方制剂肾炎合剂,后几经改良为南京中医药大学附属医院院内制剂肾炎灵颗粒/肾炎灵片,并开展了一系列临床和实验研究.研究证实,肾炎灵颗粒/肾炎灵片可明显改善难治性肾病综合征患者临床症状,对尿蛋白、血浆白蛋白、胆固醇、甘油三酯等指标具有显著调节作用,其作用机理可能与诱导肾系膜细胞凋亡、阻滞系膜细胞增殖以及改善脂质代谢、血流变和抗氧自由基等相关.

难治性特发性膜性肾病常表现为顽固性水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症,利尿治疗效果差.孙鲁英教授认为,此病主症为水肿,病机为肺脾肾三脏虚损,三焦不利,水液代谢的开阖枢机失常,治疗需结合水肿主症和辨证分型特点,症证结合,标本兼治,以病统证,以症和证统方,重视恢复水液代谢的枢机功能,强调扶正为主,调畅气机,通利三焦,利水消肿,同时还要兼顾精微下泄、肾络受损的病机,重视补肾填精、祛湿通络,可获良效.