冠心病合并糖尿病患者是一个不断增长的人群.糖尿病患者的冠状动脉病变复杂并且行经皮冠状动脉介入治疗的预后较差.因此,介入器械的改进和抉择对糖尿病患者来说尤为重要.随着介入治疗的发展和相关研究开展,新一代的药物洗脱支架、生物可吸收支架和药物涂层球囊的应用可能会为接受经皮冠状动脉介入治疗的糖尿病患者提供潜在优势.现对近期冠心病合并糖尿病患者介入治疗的研究进行总结,以期对临床实践提供借鉴.

背景 近年来,随着人口老龄化程度加深,老年患者冠状动脉大血管病变的发病率显著增加.药物涂层球囊(DCB)作为一种新兴治疗手段,因其能有效减少再狭窄发生率而备受关注.然而,现有研究多集中于小血管病变,对大血管原位病变的有效性数据较少.目的 探讨DCB治疗老年患者冠状动脉大血管原位病变的效果.方法 回顾性选取 2022 年就诊于内蒙古医科大学附属医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)且年龄>60 岁老年冠心病(CHD)患者128例为研究对象.完善术前检查化验.按照PCI治疗方案分为DCB组(n=30)、药物洗脱支架(DES)组(n=64)和生物可吸收支架(BVS)组(n=34).术前、术后即刻及术后随访分别进行冠状动脉造影(CAG),观察术前靶血管参考直径(RVD),术前、术后即刻及术后1年随访观察最小管腔直径(MLD),进一步推算术前直径狭窄程度(DS)、术后即刻观察管腔获益(AG),术后即刻与术后随访 1 年残余直径狭窄程度(RDS)和晚期管腔丢失(LLL).随访期间每月定期门诊或电话随访,记录患者院内及出院后 1 年内患者主要不良心血管事件(MACE).采用LASSO回归分析筛选相关变量后,采用多因素Logistic回归分析探究MACE发生的影响因素.采用Kaplan-Meier法绘制患者发生MACE的生存曲线,生存曲线的比较采用Log-rank检验.结果 DCB组、DES组和BVS组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05).术后即刻BVS组MLD、AG高于DCB组、DES组,RDS低于DCB组、DES组(P<0.05),术后1年DES组RDS低于DCB组(P<0.05).3组患者院内均无MACE发生,术后中位随访时间为478(425,538)d,共发生38例MACE,随访期间3组均无心肌梗死与心源性死亡事件发生;出血事件:DCB组有0例,DES组有3例,BVS组有 3 例,表现为牙龈出血,经评估为轻度出血.Log-rank检验结果示 3 组患者无MACE存活率比较,差异无统计学意义(P=0.580).LASSO回归分析筛选低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、介入治疗史纳入多因素Logistic回归分析,结果示LDL-C(OR=12.204,95%CI=3.403～43.768)、介入治疗史(OR=0.041,95%CI=0.010～0.162)是患者发生MACE的影响因素.结论 DCB治疗老年CHD患者大血管病变与DES和BVS比较无明显差异,有效性及安全性DES和BVS相当.DCB是治疗老年患者冠状动脉大血管病变安全、有效的方式,LDL-C升高和介入治疗史是MACE发生的影响因素.

目的:采用快速卫生技术评估工具,评价可吸收药物洗脱冠状动脉支架系统的安全性、有效性和经济性,以期为临床医生合理使用及专家评估提供循证依据.方法:检索2014年1月1日至2023年1月1日美国国家医学图书网PubMed、中国知网、万方及维普等数据库中关于患有冠心病且治疗手段为冠状动脉支架介入式手术的相关文献,对获取的210篇文献按照纳入与排除标准筛选提取文献资料并进行文献质量评价,将提取的可吸收药物洗脱冠状动脉支架与药物洗脱冠状动脉支架血管内血栓形成率、心肌梗死率、心源性病死率、全因性病死率、靶病变血运重建率及血管内不良事件发生率相关数据资料,采用Revman 5.4软件进行Meta分析.结果:最终纳入7篇文献进行可吸收药物洗脱冠状动脉支架与药物洗脱冠状动脉支架的比较研究.采用可吸收药物洗脱冠状动脉支架的血栓形成率、全因性病死率和血管内不良事件发生率小于药物洗脱冠状动脉支架,差异有统计学意义(Z=2.16、1.89、2.22,P＜0.05);采用可吸收药物洗脱冠状动脉支架的心肌梗死率、心源性病死率和靶病变血运重建率与采用药物洗脱冠状动脉支架比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:可吸收药物洗脱冠状动脉支架与药物洗脱冠状动脉支架在安全性和有效性无明显差异,经济性考虑可吸收药物洗脱冠状动脉支架的费用明显高于药物洗脱冠状动脉支架,患者可依据自身经济条件等实际情况作出支架的选用.

支架内再狭窄的传统治疗方案包括球囊血管成形术、切割或棘突球囊血管成形术、药物涂层球囊血管成形术以及药物洗脱支架的植入等.目前支架内再狭窄首选的治疗方法 是使用药物涂层球囊和药物洗脱支架,但两者都存在着各自的局限性,临床医生面对患者反复的再狭窄,探索之路从未停止.生物可吸收支架作为冠状动脉介入治疗的新纪元,在提供适当时间支撑力的同时避免了支架的重复植入,这项新的冠状动脉无植入技术可能会为支架内再狭窄的患者带来新的治疗策略.本文就生物可吸收支架在支架内狭窄的研究进展进行阐述.

生物可吸收支架(bioresorbable scaffold,BRS)被认为是继经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)、裸金属支架(bare metal stent,BMS)、药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)之后,经皮冠状动脉治疗(percutaneous coronary intervention,PCL)的第四次革命.最初,PTCA因为早期血管弹性回缩、晚期血管负性重塑等原因,再狭窄率可达30％～50％.为解决这一问题,出现了BMS,克服了血管弹性回缩,再狭窄率得到大幅降低,但仍存在血管内膜增生、血栓机化等加重再狭窄的危险因素.DES通过释放抗增殖药物而使再狭窄率降低至5％左右,是目前PCI术的主流.随着大量的应用于临床,随访研究中发现DES晚期支架内血栓发生率较高,因此BRS应运而生.目前BRS已成为世界范围内支架研究的热点,国外里程碑式的研究主要有ABSORB研究,目前国内主要有Xinsorb支架,NeoVas支架和Firesorb支架研究.

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ,PCI)术后出现支架内再狭窄(in-stent restenosis , ISR)已成为冠心病介入领域的一个难题.ISR首选治疗方式主要为药物洗脱球囊(drug-eluting balloon ,DCB)和新一代药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES),但两者均存在着各自的局限,且再次发生ISR的风险仍会很高.生物可吸收支架(bioresorbable scaff old,BRS)作为冠状动脉介入治疗领域的第四次变革,或许能给ISR患者带来崭新的治疗策略.本文将主要介绍ISR病变的治疗现状、BRS在ISR病变中的应用探索、腔内影像学技术指导BRS治疗ISR病变及未来展望.

生物可吸收支架(BRS)有望克服金属药物洗脱支架的诸多不足,如恢复血管舒缩功能、避免支架丝和涂层对血管壁的持续炎性刺激等.初步研究证实,BRS在简单冠状动脉病变中的疗效令人振奋.不过,近来使用发现BRS术后具有较高的支架内血栓形成风险,尤以早期为主.相关研究表明,BRS术后早期支架内血栓形成与多种因素有关.而合适的患者及病变、合理的治疗策略、优化的置入过程等有助于减少支架内血栓的发生.鉴于此,本文总结了BRS术后早期支架内血栓形成的可能因素以及临床处理与预防措施.

近年来,大量创新的治疗方式被不断引入心脏介入治疗中,相较于金属支架,植入血管后数年内可完全吸收的生物支架因促进内皮功能修复、血管重建及减少支架内晚期血栓形成等在治疗冠状动脉分叉病变中具有潜在的优势.现就生物可吸收支架(BRS)的生物学特性及在冠状动脉分叉病变治疗中的临床经验进行详细综述.BRS不推荐运用于分支血管近端直径<2.5 mm和近、远端主支血管内径差异>0.5 mm的冠状动脉分叉病变的治疗.双支架策略治疗真性冠状动脉分叉病变时,BRS+BRS是否较BRS+药物洗脱支架带来更高心血管获益目前证据有限,备受关注的COBRA研究有望对此进行阐述.同时,考虑到BRS较药物洗脱支架存在更高的分支闭塞及支架内血栓形成风险,更强效的抗血小板治疗可能增加心血管获益.

生物可吸收冠状动脉支架是近年来出现的经皮冠状动脉介入治疗的新手段,它作为血管重塑过程的短暂支撑,在血管生理功能恢复后,逐渐消失,使治愈的血管不受束缚,解决了金属裸支架及药物洗脱支架存在的问题,在临床上具有良好的应用前景.该文对生物可吸收冠状动脉支架的发展情况,临床前安全和有效性评价以及存在的问题做了综述.

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的介入治疗极大推动了心脏病学的发展[1-4],近40年经历了数次跨越式发展.1977年世界上首例经皮冠状动脉(冠脉)腔内血管成形术(PTCA)由Gruentzig教授完成,10年后,Sigwart教授于1986年完成了世界首例冠脉支架置入术,随后金属裸支架、药物洗脱支架等相继应用于临床.近年来研究发现,药物支架存在增加患者晚期支架内血栓形成的风险,这些不良事件的发生与药物支架释放的药物抑制或延长了血管内皮细胞的修复时间,使内皮覆盖时间延迟,血小板聚集风险增加,加重了支架内晚期血栓形成的风险,使患者晚期心血管事件增加.生物可吸收支架(BRS)应用而生,标志着冠脉介入治疗进入了一个新阶段.