目的:探讨超级显微技术结合改良顺行再植法在YamanoⅠ区断指再植中的应用及其临床效果。方法:回顾性分析2016年3月—2019年10月徐州仁慈医院YamanoⅠ区断指再植病例资料，患者均采用超级显微技术结合改良顺行再植法成比例吻合动、静脉进行断指再植。改良顺行再植法为：按吻合动脉、神经→固定骨骼→吻合皮下静脉→缝合皮肤伤口的顺序进行手术。在吻合动脉及神经时将再植体位进行改良：将患指以往的水平体位改为竖立位，以掌侧创缘为翻转轴线，将断指向掌侧翻转，从背侧伤口入路进行吻合。此体位可使近侧断面与远侧断面均向上暴露，使术者对创面的视角由以往的斜视变为直视，从而最大程度暴露手术视野，便于术者的观察及操作。术后通过门诊、微信等方式进行随访，并根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准对功能进行评定。结果:共纳入38例患者，男23例，女15例；年龄1~58岁，平均27.3岁。均为单指自YamanoⅠ区完全离断。受伤原因：电锯伤6例，刀切伤5例，挤压伤19例，撕脱伤8例。按YamanoⅠ区分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。其中受损指为拇指12例，示指9例，中指6例，环指7例，小指4例。缺血时间最短1 h，最长12 h。术后38指成活36指，成活率94.7%。其中33例获得6~12个月随访，指体长度、外形与健侧相似，甲板生长完整、外形良好，两点辨距觉为3~5 mm，手部功能恢复正常。结论:对于YamanoⅠ区离断，采用超级显微技术结合改良顺行再植法，可完成动脉与静脉吻合的指尖再植，再植指体成活率高，功能及外形恢复良好，该术式是治疗YamanoⅠ区离断较好的选择。

男，62岁，因右手中环指疼痛畸形就诊。家族自祖辈至儿女四肢或其他系统器官均无先天畸形病史，患者未合并其他系统器官的先天畸形，既往患指未经治疗。临床检查：右中环指肥大畸形，大小为健侧对应手指的2～3倍，两指呈蟹足样分别向尺侧、桡侧侧弯，皮色皮温未见明显异常，皮肤粗糙，伴有增生小结节，痛觉过敏，指间关节及掌指关节均僵直无活动度。因中环指畸形，示指和小指无法正常进行屈伸活收展动。大鱼际萎缩塌陷，拇指内收与外展尚可，对掌不能，掌指关节屈伸活动范围较健侧小，指间关节活动度与健侧拇指无明显差别。右手正斜位(DR)：右手第3、4指列掌骨及指骨形态欠规则，相应掌指关节及指间关节间隙变窄，部分已融合消失，第3、4掌指关节周围及第3掌骨近段可见不规则骨质增生，且骨质增生影相互融合。患者随机血糖20.0 mmol/L，血压182/105 mmHg，诊断为糖尿病、高血压。待血压、血糖调控平稳后行右中、环指指列切除，示指移位术。于中指近节掌桡侧、环指近节掌尺侧分别作纵向Z字切口，切口向掌根部延伸，并于掌根部交汇形成大"V"形切口，背侧切口同掌侧。逐层切开皮肤、皮下，可见皮下脂肪增生，增生脂肪组织较正常脂肪组织质地略韧，色略黄。切开腕横韧带近端，可见正中神经及其分出的指总神经及中环指的指神经瘤样增生，周径明显增粗，约为正常的2～3倍，周围包绕着增生的脂肪组织。分离神经、血管及屈伸肌腱，血管及肌腱未见明显增粗。中、环指的指骨长、宽度约为健侧2～3倍。第3、4掌骨长度与健侧相近，但第3掌骨的宽度为健侧2倍。中指自掌指关节向桡侧侧弯，环指向尺侧侧弯，第3、4指列指间关节、掌指关节及掌骨间关节均可见大量骨赘生成并互相融合，关节间隙不可见，各关节无活动度。于掌骨基底水平结扎并离断手掌、背侧动静脉。完全切除中、环指指神经及对应指总神经及部分正中神经。在第3、4掌骨基底水平完全离断屈、伸肌腱及对应蚓状肌和骨间肌，避免损伤示、小指骨间肌致术后患侧手内在肌无力。切断示、中指，环、小指间掌骨间横韧带并保留残端，可用于示指移位后韧带修复。松解掌骨间关节，从第3、4掌骨基底截断中、环指指列，但保留第3掌骨基底作为残端。用摆锯于第2掌骨基底截指，保护示指神经血管束及屈伸肌腱，将示指向尺侧移位于第三掌骨基底用克氏针固定，C臂机透视确定位置良好，无明显旋转移位后钢板固定。修补中环指掌骨间横韧带残端和腕掌关节及掌指关节的关节囊。将第3、4指列截除后中指近节桡侧和环指近节尺侧皮肤形成筋膜组织瓣修复截指创面，石膏外固定。切除指列整体送检，病理报告：右手中、环指皮下纤维脂肪组织增生。术后每日换药，观察皮瓣血运，应用抗生素预防感染。术后2周复查，切口愈合、无感染，皮瓣无坏死，继续石膏外固定。术后4周右手X线片见移位示指基底骨质愈合，拔除克氏针，保留钢板。嘱患者开始康复训练。术后18个月复查，巨指症无复发，手术切口轻度瘢痕增生，瘢痕血运、弹性良好，未影响手功能。X线片示移位后的示指骨性愈合，轴线良好。拇指内收、外展可，虎口大小可，拇指指间关节及掌指关节主动屈伸关节活动度与术前相同，对掌功能较差。根据Jebesen手功能标准测试患侧整体手功能，患者可以用移位后的示指和拇指握笔写字、模拟翻树叶、模拟进食、摆放大件物品、挪动空盛物罐。记录健侧与患侧示小指掌指关节、指间关节的主动屈伸活动度。采用总主动活动度(total active movement，TAM)系统评定法测定，可得右手示指TAM约为健侧的76.2%，右手小指TAM约为健侧的76.1%，移位的示指和小指活动度均良好。

目的:观察早产儿视网膜病变（ROP）自然退行后的荧光素眼底血管造影（FFA）特征及视网膜血管化情况。方法:回顾性临床研究。2019年1月至2021年12月于空军军医大学西京医院眼科行FFA检查的自然退行ROP患儿41例82只眼纳入研究。其中，男性25例50只眼，女性16例32只眼。Ⅱ区病变44只眼，其中2、3期病变分别为38、6只眼；Ⅲ区病变38只眼，均为2期。所有患儿在矫正胎龄（70.70±12.25）周且ROP自然退行完成后全身麻醉下行FFA检查。重点观察视网膜血管发育情况，以及脉络膜循环和黄斑部异常情况，同时对比观察Ⅱ、Ⅲ区病变退行后的差异。视网膜血管化范围以视盘中央与血管化边缘的距离（DB）/视盘中央与黄斑中心凹的距离（DF）的比值（DB/DF）表示；周边视网膜无血管区宽度为锯齿缘至视网膜血管化边缘的距离，以视盘直径（DD）记录。不同ROP分区患眼的计量资料比较采用独立样本 t检验；计数资料比较采用 χ2检验或Fisher精确检验。 结果:脉络膜循环呈线状充盈9例（21.95%，9/41）。后极部视网膜动脉纡曲32只眼（39.02%，32/82 ）；初始嵴至视网膜血管化边缘区域内，血管分支增多45只眼（54.88%，45/82 ），血管走行平直27只眼（32.93%，27/82 ），环状血管45只眼（54.88%，45/82 ），动静脉分流18只眼（21.95%，18/82），毛细血管床丢失46只眼（56.10%，46/82）。FFA晚期见点、线状荧光素渗漏23只眼（28.05%，23/82）。黄斑中心凹无血管区缩小、黄斑区弱荧光等黄斑异常28只眼（34.15%，28/82 ），其中黄斑颞侧移位1只眼。患眼颞侧、鼻侧DB/DF值分别为4.63±0.29、3.77±0.23；颞侧无血管区宽度为（1.74±1.00）DD。与Ⅲ区病变比较，Ⅱ区病变自然退行完成后血管分支增多和荧光素渗漏更常见（ χ2=9.303、10.774， P=0.002、0.001），颞侧视网膜血管化范围更小（ t=-2.285， P=0.026 ）、无血管区更宽（ t=5.491， P<0.001 ）。 结论:ROP自然退行病变稳定后，视网膜血管化不完全和血管发育异常等FFA特征可长期存在，包括后极部视网膜动脉纡曲、末梢血管分支增多、走行平直、环状血管、毛细血管床丢失和黄斑异常等，其长期安全性尚需合理地随访观察。

浅表锯齿状腺瘤是2018年提出的一种新型锯齿状病变，具有独特临床病理和分子特征，表现出典型的混合性腺瘤和锯齿状特征。分子机制上，浅表锯齿状腺瘤病变表现为β-连环蛋白的核积累和MYC过表达，提示WNT信号通路激活，同时浅表锯齿状腺瘤显示出与相关传统锯齿状腺瘤一致的KRAS突变和RSPO融合或过表达，提示浅表锯齿状腺瘤可能是KRAS突变的传统锯齿状腺瘤重要前体。本文重点讲述浅表锯齿状腺瘤的特点以引起内镜医师对该病变的重视。

男，25岁，因电锯锯伤致左手拇指离断后30 min急诊入院。患有白癜风病史10余年。入院检查：左拇指自掌骨头平面完全离断，离断指体同时合并冠状面离断，两离断平面呈T型(图1，图2，图3)；创面污染损伤严重；第一掌骨头大部分缺损，累及掌指关节，残余少许掌骨头呈游离状态，近节指骨及远节指骨掌侧半部分骨质缺损、指间关节开放脱位；近节及远节指骨位于离断指体的背侧半，离断指体掌侧半与背侧半指体仅部分真皮层相连；拇长屈肌腱于止点、掌指关节处两平面离断(图4，图5)。患者及其家属再植意愿强烈，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇指清创再植术。左上肢电动气压止血带止血，压力为35 Kpa，每小时松开止血带10 min。首先在10倍显微镜视下彻底清创(图6)，并标记双侧指掌侧指动脉及其背侧分支血管断端，我们发现双侧指掌侧指动脉均位于离断指体掌侧半，并且存在多处断裂伴缺损，掌侧半与背侧半离断指体仅部分真皮层相连。因此切取左腕掌侧皮下静脉，在10倍显微镜视下移植修复离断双侧指掌侧指动脉，同时切取患者左腕掌侧皮下静脉在20倍显微镜视下分别移植修复指掌侧指动脉的2支背侧分支、1支指掌侧指动脉终末支，以重建掌侧半及背侧半离断指体的动脉循环系统(图7)。咬除残余掌指关节、缩短骨质约3 mm，保留指骨间关节，生理盐水冲洗。然后进行左拇指断指骨骼复位、掌指关节融合端，予2根直径1.0 mm克氏针交叉内固定，指间关节伸指位予1根直径1.0 mm克氏针内固定。术中X线片见骨断端、指间关节对位对线良好(图8，图9)。予3-0无创尼龙肌腱线津下缝合法修复Ⅱ区拇长屈肌腱，"8"字缝合法修复拇长屈肌腱止点及拇指指伸肌腱，3-0无创尼龙肌腱线重建拇短展肌、拇短屈肌止点。再次生理盐水冲洗伤口。在10倍显微镜视下吻合拇指掌指关节平面双侧指掌侧固有动脉，9-0无损伤线外膜法缝接双侧指掌侧固有神经及背侧2支皮下神经。10-0无损伤线直接修复拇指背侧2条皮下静脉；切取患者左腕掌侧皮下静脉，移植桥接离断指体掌侧2条皮下静脉至指背，与近侧指背静脉吻合。血管吻合口总次数为18次。吻合血管前均常规修剪血管的外膜及血管断端至正常血管组织，指掌侧指动脉主干予10-0无损伤线端端吻合，每个血管吻合口各缝合6~8针；指掌侧指动脉分支及终末支予12-0无损伤线端端吻合，每个血管吻合口各缝合4针，吻合口不漏血即可。生理盐水冲洗后，5-0细线缝合皮肤伤口。松开止血带，见左拇指再植指体颜色红润，皮温正常，毛细血管反应快(图10，图11)。由于离断指体虎口区局部皮肤存在180°翻转皱褶，于前臂外侧真皮层引出单股1号丝线至指端克氏针尾部，调整拇指再植指体虎口区皱褶皮肤的平顺性，避免虎口区皱褶皮肤缺血坏死(图12，图13)。本例手术共用时9 h 35 min。术后予抗炎性反应、抗凝血、抗痉挛、消肿、局部保温等对症处理，伤口隔日换药。术后手指血运良好，未出现动、静脉危象。术后10 d左拇指再植指体完全存活，皮肤无坏死(图14，图15)，拆除前臂调整拇指再植指体皮肤平顺性缝线，开始主动活动第一腕掌关节。术后14 d伤口愈合良好，拆线出院。术后3周拔除拇指指骨间关节克氏针，开始被动活动指间关节，并配合物理治疗等康复训练。术后14个月随访，拇指再植指体无萎缩、无畸形，无明显素色沉着，瘢痕细小，对掌、对指、外展活动良好，指骨间关节活动范围约20°，再植指体两点分辨觉为5~7 mm(图16，图17，图18)。

患者男，63岁。因双眼视物不清1年到济南明水眼科医院就诊。患者无其他伴随症状，既往身体健康，无家族遗传眼病史。眼部检查：右眼、左眼视力分别为0.1、0.12，矫正均不能提高。右眼、左眼眼压分别为13.2、11.3 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。双眼眼前节未见异常，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊。双眼视盘边界清楚、颜色淡红，大血管走行尚可，上下血管弓以内散在黄白色圆点状病灶（图1A）；左眼黄斑区可见卵黄样圆形橘黄色病灶，边界较清晰，视网膜血管跨越其上（图1B）。眼底自身荧光（AF）检查，右眼病灶中部强荧光背景下散在边界清晰的圆点状弱AF，黄斑中心弱AF，病灶整体周边过渡区呈稍弱AF，病灶颞侧显示不易被察觉的细点状弱AF（图1C）；左眼卵黄样病灶呈稍强AF，黄斑中心部分弱AF，病灶整体周边过渡区呈稍弱AF（图1D）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查，早期右眼后极部可见大量大小不一、单个点状或融合成簇的强荧光，在暗背景下呈典型的"星空状"表现，黄斑区弱背景荧光（图1E）；左眼后极部可见大量大小不一，单个点状或融合的强荧光，卵黄样病灶处呈圆形弱背景荧光（图1F）。FFA晚期，右眼可见细点状荧光减弱，黄斑区大的点状荧光增强，融合更广（图1G）；左眼细点状荧光减弱，黄斑区出现中心凹弱荧光，外围被环状强荧光包绕（图1H）。光相干断层扫描（OCT）检查，双眼视网膜色素上皮（RPE）/Bruch膜复合体层失去光滑完整的结构，出现多个连续、呈锯齿状的小结节状突起（图1I）；左眼黄斑区视网膜下见大量略强反射物质沉积（图1J）。眼电图检查，患者双眼Arden比正常。患者拒绝行基因检测。临床诊断：双眼表皮玻璃膜疣（cuticular drusen）、左眼卵黄样病变。

目的:系统评价可视化环锯辅助经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的有效性和安全性.方法:检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library中比较可视化环锯和传统环锯辅助PETD治疗LDH有效性和安全性的随机对照试验和回顾性临床研究文献,检索时限为数据库建库至2023年11月30日.由2名研究人员独立筛选文献、提取数据并评价纳入研究的文献质量后,采用RevMan5.3软件进行Meta分析.结果:共纳入10项研究,其中随机对照试验2项、回顾性临床研究8项;共涉及756例患者,其中可视化环锯组377例、传统环锯组379例.Meta分析结果显示,与传统环锯组相比,可视化环锯组手术时间更短[MD=-10.40,95％CI(-12.08,-8.71),P=0.000]、术中X线透视次数和术中出血量更少[MD=-6.67,95％CI(-6.94,-6.40),P=0.000;MD=-2.22,95％CI(-3.56,-0.89),P=0.001]、腿部疼痛缓解更明显[MD=-0.28,95％CI(-0.43,0.14),P=0.000].2组Oswestry功能障碍指数、腰部疼痛视觉模拟量表评分、日本骨科协会腰痛疾患疗效评分、术后疗效优良率、术后并发症发生率的组间差异均无统计学意义.结论:现有的证据表明,相较于传统环锯辅助PETD,采用可视化环锯辅助PETD治疗LDH,可缩短手术时间、减少术中X线透视次数和出血量、减轻腿部疼痛症状.

[目的]比较 Endo-Surgi Plus 脊柱内镜单侧入路双侧减压技术(endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decom-pression,Endo-ULBD)与开放双侧减压治疗老年腰椎管狭窄症患者的临床疗效.[方法]2018年12月-2020年12月在本院手术治疗的51例腰椎管狭窄症患者纳入本研究,根据医患沟通结果,将患者分为内镜组(31例),开放组(20例).比较两组临床和影像结果.[结果]所有患者均顺利完成手术,内镜组手术时间[(73.2±21.0)min vs(178.4±22.9)min,P＜0.001]、术中出血量[(7.1±3.6)ml vs(220.0±140.9)ml,P＜0.001]、术后下地时间[(1.5±0.4)d vs(6.4±1.8)d,P＜0.001]、住院时间[(3.0±1.2)d vs(9.4±3.1)d,P＜0.001]均显著少于开放组.随时间推移,两组腰痛、腿痛VAS评分、ODI评分均显著改善(P＜0.05),相应时间点,两组间上述指标的差异均无统计学意义(P＞0.05).末次随访两组MacNab优良率的差异无统计学意义(P＞0.05).与术前相比,末次随访时,两组椎间隙高度无显著变化(P＞0.05),硬膜囊横截面积显著增加(P＜0.05).相应时间点,两组间上述影像指标的差异均无统计学意义(P＞0.05).[结论]Endo-ULBD治疗老年腰椎管狭窄症,具有安全、微创、康复快等优点,且疗效与开放手术相当,短期临床疗效好.

[目的]介绍改良经椎间孔入路全镜下椎间孔镜治疗L5S1椎间孔狭窄症的手术技术和初步临床效果.[方法]对12例L5S1椎间孔狭窄症患者,行经改良椎间孔入路全镜下椎间孔镜手术.透视下取经患侧L5S1椎间孔水平线为穿刺路径,水平线与髂骨嵴交点内侧作为穿刺进针点,穿刺至L5峡部与S1上关节突交界处外侧,置入套筒,全可视镜外环锯切除L5部分峡部及S1上关节突尖部少部分,去除压迫L5神经根的突出髓核、肥厚黄韧带或钙化黄韧带,从而完成L5神经根减压.[结果]所有患者均顺利完成手术,其中1例出现神经根外膜撕裂,另1例出现术后臀部疼痛,但都无严重不良后果.随访6个月～5年,平均(2.5±0.3)年,患者疼痛症状和功能均显著改善,无复发或症状加重.术后腰椎MRI显示所有患者L5出口根均减压充分.[结论]改良经椎间孔入路全镜下椎间孔镜治疗L5S1椎间孔狭窄症具有可重复性强,不受高髂嵴限制,不影响脊柱稳定性等优点.

目的 探讨经皮椎间孔镜椎间盘切除术中应用自制新型骨钻治疗L5/S1椎间盘突出症的有效性及安全性.方法 回顾性分析我院收治的52例L5/S1椎间盘突出症患者的临床资料,患者均行经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗,术中均使用自制新型骨钻行椎间孔成形.记录手术情况及并发症发生情况.术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年采用视觉模拟量表(VAS)评估患者疼痛情况;采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价手术前后神经功能改善情况.结果 所有患者手术均顺利完成,未发生严重并发症,术后均未出现复发.术后3 d、术后3个月、术后6个月及术后1年患者VAS、ODI评分均较术前显著降低(P<0.05).结论 自制新型骨钻可明显提高椎间孔成形效率,保证手术安全性,早期临床效果满意.