目的:探讨普外心外联合手术治疗合并膈上下腔静脉及右心房瘤栓的小儿肿瘤的可行性及效果。方法:回顾性分析2015年6月至2019年5月首都儿科研究所附属儿童医院普外心外联合手术治疗的合并膈上下腔静脉及右心房瘤栓的8例肿瘤患儿的临床治疗过程。手术取胸腹联合正中切口，心外科先行打开心包，备体外循环，然后普外科上台切除腹部原发肿瘤，切开膈下下腔静脉并取出膈下瘤栓，同时尝试自下腔静脉开口处取出膈上瘤栓，若瘤栓无法自膈下完整取出，则收紧预制的肺动脉阻断带，建立体外循环，心外科切除膈上部分瘤栓或打开右心房切除右心房内瘤栓。结果:8例患儿中，肝母细胞瘤4例，肾母细胞瘤3例，肾上腺皮质癌1例。其中瘤栓进入右心房4例，均在体外循环下切开右心房取栓；1例在体外循环下切除膈上下腔静脉瘤栓；3例未行体外循环，在膈下完整取出瘤栓。8例患儿中，7例完整切除瘤栓，1例残留髂静脉瘤栓，8例患儿均未出现肺栓塞。8例患儿术后规律化疗，中位随访时间22.5个月(10～57个月)，6例存活，1例死亡，1例失访。结论:普外心外联合手术，在减少患者痛苦的前提下，可以一次完整切除原发肿瘤及膈上瘤栓，提高了肿瘤的完整切除率，同时避免了肺栓塞发生的风险。使得以往痛苦大、风险高的手术变得更加安全、有效、人性化。

肝后下腔静脉(RIVC)起始于肾静脉根部，终于右心房。左、中、右肝静脉、肝右后下静脉等汇入其中。RIVC大部包裹于肝尾状叶，紧邻腹腔干、脊柱椎体，具有重要的解剖学意义。RIVC癌栓包括腔静脉内癌栓形成和肿瘤直接侵犯腔静脉壁两种，对应不同的外科处理方式。腔静脉内的癌栓可以通过取栓进行处理，而肿瘤侵犯腔静脉壁则需要切除受侵血管壁并进行血管重建，无论何种类型，外科处理不当均易造成损伤出血，后果严重。本文介绍了不同类型RIVC癌栓的外科处理要点，为RIVC癌栓的处理提供参考。

目的:探讨机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗下腔静脉Ⅳa级癌栓的可行性及安全性。方法:回顾性分析2013年1月至2019年6月收治的4例接受机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗肾癌伴Ⅳa级癌栓患者的临床资料。4例均为男性，中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m 2。4例因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤平均最大径8.1(3.6～11.2)cm。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和(或)MRI检查，明确癌栓分级均为Ⅳa级(膈肌以上，心房以下)。术前平均腔静脉癌栓长度12.3(11.8～18.0)cm。4例手术均在泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、超声科及麻醉科医生团队配合下完成。手术方法：机器人辅助翻肝暴露肝后段下腔静脉；在术中超声引导下，解剖膈肌中心腱和心包，直至暴露膈上心包内下腔静脉和右心房；依次阻断第一肝门和下腔静脉；行腔静脉切开取栓及下腔静脉重建。观察围手术期指标及并发症情况。 结果:4例手术均顺利完成。手术时间中位值553.5(338～642)min，第一肝门阻断时间中位值18.1(14～32)min；失血量中位值1 900(1 000～2 600)ml。所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，ICU住院时间中位值7(4～8)d，术后引流管留置时间中位值为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例阵发性室上性心动过速，1例淋巴瘘，1例胸腔积液伴肺不张，1例肝肾功能不全及淋巴瘘。并发症经对症治疗后均有所好转。无围手术期死亡病例。结论:机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术是治疗肾肿瘤伴Ⅳa级下腔静脉癌栓的一种可选择的方法，该术式可免体外循环、免开胸，手术并发症在可控范围内，无围手术期死亡病例，该术式安全、可行。

目的:明确腹腔镜手术中下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。方法:2018年12月于南方医科大学基础医学院选取成人尸体、新鲜尸体各2例。对冰冻尸体进行解剖。沿双侧锁骨中线打开胸腔，翻开心包前壁，解剖分离上腔静脉、下腔静脉。沿腹正中线打开腹腔，翻左、右肝叶，显露肝后段下腔静脉、第二肝门，剖开腔静脉裂孔进入心包，观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系，测量下腔静脉膈上段长度。对新鲜尸体行腹腔镜手术试验，于脐旁、右侧腹直肌旁距脐约4 cm、腹正中线脐上约6 cm、右侧腋前线肝下缘下方约2 cm、左侧锁骨中线肝下缘下方约2 cm置入5个12 mm套管。腹腔镜辅助下翻左、右肝叶，显露肝后段下腔静脉、第二肝门，剖开腔静脉裂孔进入心包，观察下腔静脉膈上段的解剖特点及毗邻关系。结果:2例尸体解剖中可见，下腔静脉经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入右心房。测量下腔静脉膈肌至右心房入口的长度分别为1.67 cm和2.57 cm。2例腹腔镜手术试验，可很好地显露肝后段下腔静脉、第二肝门、下腔静脉膈肌入口；沿腔静脉裂孔打开膈肌存在一个相对无血管的脂肪组织解剖层次；心包与右心房之间有较大的解剖间隙，可很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房，可完整连续地显露整个膈下至右心房入口节段的下腔静脉。结论:下腔静脉旁存在一个相对无血管的解剖层次，腹腔镜手术中经腹腔打开膈肌可较安全地进入心包，很好地显露下腔静脉、上腔静脉及右心房，为经该入路行MayoⅣ级下腔静脉癌栓取出术提供了可能。

目的:探讨不同术式治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓的疗效及安全性。方法:回顾性分析2013年6月至2020年5月国内三家临床中心(解放军总医院18例，上海交通大学医学院附属仁济医院11例，南方医科大学南方医院7例)收治的36例肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓患者的临床及病理资料。男25例，女11例；中位年龄56.5(53~67)岁；体质指数(24.18±2.55)kg/m 2。肾肿瘤直径(8.42±3.25)cm；下腔静脉瘤栓长度(12.89±2.50)cm；术前临床分期T 3c期34例，T 4期2例。根据瘤栓近心端是否侵入右心房，将Mayo Ⅳ级瘤栓分为Ⅳa级和Ⅳb级(301分级)。本研究Ⅳa级6例，Ⅳb级30例。Ⅳa级瘤栓患者行免体外循环(CPB)机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(免CPB组，6例)，Ⅳb级瘤栓患者行CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(CPB组，12例)或深低温停循环技术(DHCA)辅助开放下腔静脉瘤栓取出术(CPB/DHCA组，18例)。3组患者年龄、性别、体质指数、临床分期、术前转移情况、肿瘤直径、瘤栓长度差异均无统计学意义( P>0.05)。比较不同组间围手术期资料、并发症及术后长期生存情况。 结果:36例手术均顺利完成。免CPB组较CPB组有更短的第一肝门阻断时间[17.5(15~36)min与36.5(12~102)min， P＝0.044]、更少的术中出血量[2 350(1 000~3 000)ml与3 500 (1 500~12 000)ml， P＝0.043]和更低的异体输血量[1 250(500~2 000)ml与2 185(700~5 800)ml， P＝0.049]。免CPB组较CPB/DHCA组术中异体输血量更少[1 250(500~2 000)ml与2 700(1 200~10 000)ml， P＝0.003]。各组在手术时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义( P>0.05)。本研究36例中，23例(64%)出现严重并发症(Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级)，其中Ⅲ级9例(25%)，Ⅳ级12例(33%)，Ⅴ级2例(6%)；2例术后死于凝血功能障碍伴多器官功能衰竭(Ⅴ级)。组间并发症发生率差异均无统计学意义( P>0.05)，但免CPB组≥Ⅳ级并发症发生率相对较低[17% (1/6)与42% (5/12)与44% (8/18) ]。34例术后获得长期随访，中位随访28.5(14.5~39.6)个月，16例(47.1%)死于肾癌。免CPB组、CPB组和CPB/DHCA组中位无进展生存时间分别为16.4、12.3、18.0个月( P＝0.695)，中位总生存时间分别为30.1、30.2、37.7个月( P＝0.674)，差异均无统计学意义。 结论:相较于CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术和DHCA辅助开放手术，免CPB机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓，具有热缺血时间短、术中出血量少、术后严重并发症发生率低等优势，对于严格选择的Mayo Ⅳ级瘤栓患者是可选的手术方法。

原发性肝细胞癌是消化系统的常见恶性肿瘤，易侵犯微血管及大血管系统。在肝细胞癌累及大血管系统患者中，合并下腔静脉癌栓（IVCTT）或右心房癌栓（RATT）为较少见的肿瘤疾病状态，患者预后极差，且针对此类患者的外科治疗目前多为散在报道。本文对原发性肝细胞癌合并IVCTT和（或）RATT的癌栓分型进行阐述，就外科手术方式进展与外科手术操作进展进行综述，并结合自身外科经验介绍非体外循环下从心房外推出RATT进入下腔静脉后取栓的临床经验，希望为肝细胞癌合并IVCTT和（或）RATT的治疗提供参考。

患者男性，51岁，诊断为肝左叶肝癌伴下腔静脉癌栓，属巴塞罗那-C期、TNM-Ⅲb期、下腔静脉癌栓Ⅲa型。使用程序性死亡蛋白-1(PD-1)抗体联合选择性抗血管生成靶向药物治疗10个周期，肝左叶病灶明显缩小，腔静脉癌栓从横膈平面以上近右心房处退缩至横膈平面以下，肿瘤血供明显减少甚至消失，病灶明显凝固坏死改变。经评估可进行根治手术治疗，遂行荧光显像联合超声引导开腹肝左外叶+胆囊切除、腔静脉癌栓取出术，术后病理学证实达到完全缓解。

1复杂肝包虫病的外科特征与挑战复杂肝脏外科的定义尚无明确标准,通常认为病灶体积巨大(＞10cm),左或右三肝切除术,肝中叶切除术,病变侵犯第一/第二肝门、下腔静脉甚至右心房,肿瘤合并胆管或血管内癌栓,特殊部位如尾状叶、肝脏裸区的病变等为复杂肝脏外科[1].其特征可以总结为:(1)病变带来的手术空间与术野问题,如巨大病变的占位效应和大切面的困难暴露;(2)特殊解剖部位带来的操作困难问题;(3)复杂脉管结构如受压迫后的延展变形、直接侵犯后的修复、重建和取栓等.

本文报道1例以腹水及双下肢水肿为首发表现,经超声心动图发现下腔静脉及右心房占位,结合甲胎蛋白明显升高、影像学检查临床诊断肝癌合并下腔静脉及右心房癌栓,应用靶向治疗联合免疫治疗后肿瘤有所缩小,甲胎蛋白明显降低,提示靶向治疗联合免疫治疗有效.本例患者中位生存时间3个月,有明确的乙肝肝硬化病史,临床诊断肝癌已经晚期,提示进行早期肝癌筛查的重要性.

病例 女,58 岁, 因乙状结肠癌术后伴肝转移射频消融术后 2 月入院化疗,查体无异常. 超声心动图提示右心房异常回声,大小约 16 mm×15 mm,超声造影提示右心房血栓形成(图 1,2).患者双下肢静脉超声检查未见血栓形成.实验室检查:D-二聚体 0.83 mg/L. 于当日对患者行依诺肝素钠治疗,5 日后行依诺肝素钠治疗.患者治疗 1 周后复查超声心动图提示血栓缩小,约 13 mm×6 mm(图 3),D-二聚体 0.70 mg/L;治疗 2 周后开始连续 7 日口服利伐沙班片 20 mg/d. 再次复查超声心动图提示: 右房血栓较前次减小, 大小约 9.2 mm× 7.1 mm(图 4),D-二聚体升高:1.55 mg/L. 治疗 20 日后再次行依诺肝素钠治疗,后连续 1 月口服利伐沙班片 20 mg,继续复查超声心动图提示右房血栓消失 (图 5),D-二聚体降低:0.48 mg/L,尿、便潜血均(-). 2.5 月后复查超声心动图仍未见血栓.