近年非常规分割放疗在多个系统肿瘤的治疗中日益体现出优势。同期整合加量调强放疗(SIB-IMRT)可以在一次照射过程中将不同的分割剂量传递至不同区域，实现在不增加正常组织受量前提下给予高危区域(GTV)局部追加剂量照射，其剂量学优势已得到学界广泛认可。目前，在食管癌领域SIB-IMRT的局控、生存优势、适应证人群、单次分割整合加量的上限界点仍然不明确，特就该技术在食管癌中的应用予以综述。

目的:评估改良经口内镜下肌切开术(POEM)对贲门失弛缓症(AC)患者的食管动力学影响和临床疗效。方法:回顾性纳入2013年1月至2014年12月中山大学附属第一医院确诊为AC并行改良POEM的51例患者，根据芝加哥分类标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。应用食管高分辨率测压(HRM)比较改良POEM前后食管动力学变化，24 h食管阻抗-pH监测观察术后反流情况，采用吞咽困难障碍问卷(IDQ)、Eckardt评分和简明健康状况调查表(SF-36)评估AC患者的临床症状和生命质量。统计学方法采用配对 t检验、独立样本 t检验、Wilcoxon秩和检验和Pearson积矩相关分析。 结果:AC患者术后3个月、1年的下食管括约肌静息压(LESP)和整合松弛压(IRP)均低于术前[分别为(23.89±12.68)、(23.44±12.56) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)比(39.29±16.14) mmHg和(16.13±9.43)、(15.37±8.36) mmHg比(30.57±11.31) mmHg]，差异均有统计学意义( t＝7.520、7.866和7.641、8.909， P均<0.05)。Ⅰ型与Ⅱ型AC患者的LESP和IRP同期比较差异均无统计学意义( P均>0.05)。改良POEM后食管体部恢复部分收缩功能者术后1年的LESP低于同期食管体部未恢复收缩功能者[(15.38±4.54) mmHg比(25.65±13.19) mmHg]，差异有统计学意义( t＝0.039， P<0.05)。AC患者术后3个月、1年病理性酸反流发生率分别为7.8%(4/51)、2.0%(1/51)。AC患者术后3个月、1年的IDQ和Eckardt评分均低于术前[分别为4分(0分，10分)、4分(0分，11分)比23分(18分，30分)和2分(1分，3分)、1分(0分，1分)比5分(4分，5分)]，差异均有统计学意义( Z＝－6.036、－6.104和－5.971、－6.209， P均<0.01)。根据Eckardt评分，术后3个月、1年的临床缓解期比例高于术前[98.0%(50/51)、100.0%(51/51)比19.6%(10/51)]，差异均有统计学意义( χ2＝64.76、68.56， P均<0.05)。AC患者术后3个月、1年SF-36问卷一般健康和社会功能评分均高于术前[0.55分(0.45分，0.70分)、0.55分(0.45分，0.70分)比0.45分(0.30分，0.55分)和0.88分(0.75分，1.00分)、0.88分(0.75分，1.12分)比0.75分(0.75分，1.00分)]，差异均有统计学意义( Z＝－4.439、－4.225和－2.123、－2.320， P均<0.05)，健康变化评分均低于术前[3.00分(2.00分，3.00分)、2.00分(1.00分，3.00分)比4.00分(3.00分，4.00分)]，差异均有统计学意义( Z＝－4.827、－4.841， P均<0.05)。改良POEM前后LESP变化值与IRP变化值均呈正相关( r＝0.624、0.592， P均<0.01)。 结论:改良POEM可显著改善AC患者的临床症状和LES松弛功能，术后反流发生率较低。

我国老龄化程度的不断加深,失能老人在老年人口中所占的比例也越来越大.据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示,我国失能老人群约4000万,预计到2050年,该数量将达到7000万,日益增长的失能老年人口数量其背后的照护需求巨大.当前失能老人的照护形式包括居家、社区和机构照护三种,受基层医疗发展建设限制和传统文化等多种因素的影响,居家照护仍是我国失能老人的主流照护形式.但家庭因小型化、少子化等趋势其照护功能不断弱化,并逐渐走向"因病致贫、因病返贫"的困境;社区和机构也在同期因收费、服务等原因表现出了较多弊端,庞大的失能老年群体因长期照护需求未满足所带来的社会问题对我国的医疗、养老和社会保障体系带来了一定冲击.当前迫切需要转变失能老人照护理念,通过整合照护以节约照护成本和社区医疗资源,通过运动干预以增强失能老人内在驱动,从而从根本上解决这一问题.本文将从国内外失能老人的整合照护、运动干预现状及世界卫生组织老年人整合照护(ICOPE)指南研究现状做文献梳理,以期为国内失能老人日益严峻的照护困境提供理论参考,为国家解决失能老人照护问题提供相关依据,同时吸引更多的学者关注和投入到此领域的研究中来,为相关领域取得进一步的突破和进展奠定基础.

目的 探讨一站式非心脏疾病手术同期心脏直视手术治疗效果.方法 总结2000年至2016年11例复合手术病例资料.按照心脏手术相关特征配对原则选取11例单纯心脏直视手术患者设为对照组.分别测定记录围手术期心肌同工酶(CK-MB)、血肌钙蛋白(TNI),以及术后视觉模拟(VAS)痛觉评分.比较两组患者住院费用和术后住院天数.结果 两组均无手术及住院死亡,未发生伤口感染、延期愈合、术后活动性出血需二次开胸止血、恶性心律失常、脑梗塞等严重并发症.复合手术组手术时间明显长于对照组[(358±79)min对(224±56)min,P<0.01];异体红细胞[(3.2±1.6)U/例对(1.1±0.8)U/例,P<0.05]和血浆[(515±234)ml/例对(284±92)ml/例,P<0.01]输注量明显多于对照组.围手术期CK-MB和TNI组间差异无统计学意义(P>0.05).VAS评分显示,单纯心脏手术后伤口疼痛轻微,复合手术后伤口疼痛为中等强度,对于患者术后咳嗽、咳痰等康复运动影响不大.均数对比显示,复合手术组人均住院费用比单纯心脏手术组多2.3万元,术后住院天数长4天.除1例不稳定心绞痛合并乙状结肠癌低位肠梗阻患者(接受心包剥脱及CABG手术后剖腹探查未能切除肿瘤,术后3周死于肠梗阻恶液质),余10例均治愈出院.随访6～20个月,未发生严重心血管事件,未发现肿瘤复发及转移.结论 实践证明,术前多学科联合评估,整合设计制定个性化手术方案;术中手术医师、麻醉医师以及手术护士通力协作;术后严密监护,精心护理,一站式复合手术避免了分期手术造成的延误病情及增加围手术期心源性风险等不利因素,避免了患者接受第二次手术的痛苦,安全有效.

目的 探讨整合素α5、β1在牙龈蛋白酶诱导人成骨细胞凋亡中的表达变化及其机制.方法 厌氧环境下培养牙龈卟啉单胞菌,分离牙龈蛋白酶.用6.840 U/L的牙龈蛋白酶处理人颅骨成骨细胞(HCO)48 h,生物素原位缺口末端标记法(TUNEL)-4′,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)荧光双染色法检测细胞凋亡情况;Western印迹检测不同牙龈蛋白酶浓度和不同作用时间HCO中整合素a5、β1蛋白表达变化;用磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)-蛋白激酶B(AKT)信号通路抑制剂LY294002处理HCO后观察不同时间点整合素a5、β1蛋白表达变化.结果 TUNEL-DAPI染色显示,牙龈蛋白酶作用48 h后阳性对照组及观察组HCO凋亡的细胞数目较空白对照组明显增多.与空白对照组相比,牙龈蛋白酶可明显下调HCO中整合素α5、β1蛋白表达水平,且随浓度增加逐渐增强,各浓度之间差异有统计学意义(P<0.05).随着牙龈蛋白酶作用时间延长,HCO中整合素α5、β1蛋白表达水平逐渐下调,各时间点之间差异均有统计学意义(P<0.05);整合素β1蛋白表达水平降低程度明显大于整合素α5,牙龈蛋白酶作用16 h、24 h、48 h、72 h时整合素β1蛋白表达水平均明显低于同期整合素α5,差异有统计学意义(P<0.05).LY294002处理HCO后,各时间点整合素α5、β1蛋白表达水平之间差异均无统计学意义(P>0.05).结论 牙龈蛋白酶通过PI3K-AKT信号通路下调整合素α5、β1表达来诱导人成骨细胞凋亡,且呈时间和剂量依赖性.

目的 探索以区慢性病防治院为桥梁,构建具有深圳福田特色的分级诊疗体系,并初步评价其实施效果.方法 通过建立区域性医联体、出台分级诊疗实施方案、确立区慢性病防治院的桥梁作用,负责分级诊疗的协调、培训和全过程的质量控制;成立学科联盟、提升基层医疗服务能力、完善双向转诊服务流程和区域医疗协同机制、加快分级诊疗信息化建设等系列措施,以慢病先行推进深圳市福田区分级诊疗模式构建.结果 经过1年的实施,构建了具有深圳福田区特色的分级诊疗体系,以福田区慢性病防治院为桥梁的分级诊疗运行情况良好.搭建了分级诊疗平台,各辖区内各医疗机构实现了诊疗信息互联互通.在分级诊疗实施过程中较好地落实了“优先挂号、优先接诊、优先检查、优先住院”服务.全科医生和专科医生整合的学科共同体内涵得到明显提升.实施分级诊疗以来,高血压和糖尿病患者在社区健康服务中心就诊人数比实施前同期增长18.2％和26.9％.高血压和糖尿病规范化管理人数增长速度是实施前同期新增高血压人数的3倍以上,新增糖尿病人数的2.18倍以上.实施分级诊疗前,没有患者下转回社康中心进行康复治疗,实施分级诊疗后,下转患者3 057人.结论 深圳市福田区构建的以慢性病防治院为桥梁、全方位推进分级诊疗的模式效果显著,值得参考.

目的 探讨脑间变性星形细胞瘤术后调强放疗并同期替莫唑胺化疗的临床疗效及影响预后的相关因素.方法 对术后经病理确诊的25例脑间变性星形细胞瘤患者临床资料进行回顾性分析,患者均进行调强放疗并同步整合加量技术,并同期口服替莫唑胺进行化疗,随访2年期总生存率,并对影响脑间变性星形细胞瘤术后预后的独立因素进行评估.结果 随访时间截止到2016年12月,中位随访时间28.5个月,所有患者中位生存时间>24个月,1年、2年总生存率分别为68.0％、56.0％;未观察到与治疗相关的死亡,血液学毒性主要表现为血小板、白细胞减少,不良反应主要表现为头痛、呕吐恶心,Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制率为84.00％,Ⅲ度骨髓抑制率为16.00％,未发现Ⅳ度骨髓抑制;单因素分析显示性别、手术切除情况、肿瘤位置等对脑间变性星形细胞瘤术后患者预后的影响无统计学意义(P>0.05),年龄、世界卫生组织(WHO)分级、卡氏功能(KPS)评分、术前化疗情况等因素对脑间变性星形细胞瘤术后患者预后影响有统计学意义(P<0.05);多因素分析结果显示WHO分级(P=0.002)、KPS评分(P=0.036)是影响脑间变性星形细胞瘤术后患者预后的独立因素.结论 脑间变性星形细胞瘤术后调强放疗并同期替莫唑胺化疗临床效果确切,WHO病理分级和术前KPS评分是影响其预后的独立因素.

目的 探讨应用同期整合加量调强放疗(SIB-IMRT)治疗食管鳞癌的生存获益情况.方法 回顾分析2003年7月至2014年3月河北医科大学第四医院接受单中心治疗的1748例食管癌患者的病历资料.选择其中接受标准剂量常规分割放疗的809例患者作为常规分割组,接受SIB-IMRT的110例患者作为SIB-IMRT组.采用倾向性评分配比(PSM)评估2个组患者的生存获益情况.结果 2个组患者的基线特征差异有统计学意义,SIB-IMRT组患者相对更年轻(64岁:66岁,P=0.001)、颈段及胸上段癌病例更多(53.6％:31.0％,P=0.000)、N分期偏晚(N2:21.8％:13.7％,P=0.027).经PSM配对成功218例,PSM后2个组患者的一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05).PSM前常规分割组与SIB-IMRT组患者的中位OS分别为23个月和21个月(P=0.638),PSM后2个组患者的中位OS分别为18个月和22个月(P=0.000).亚组分析结果显示,SIB-IMRT照射在大肿瘤组和胸中下段癌组的生存获益更明显,大肿瘤组患者行2种分割放疗模式的中位OS分别为14个月和21个月(P=0.001),胸中段和胸下段食管鳞癌患者的中位OS分别为9个月和17个月(P=0.000).Cox分析显示年龄、肿瘤部位及放疗模式是影响预后因素,对于SIB-IMRT,在HR=0.551时生存获益.结论 应用SIB-IMRT治疗食管鳞癌具有潜在的生存获益,大肿瘤及胸中下段癌患者更倾向于从SIB-IMRT中获益.

随着社会经济的发展,人类对生态系统服务选择的加剧,生态系统服务面临的形势更加严峻.以汾河上游流域为研究区,以遥感影像、气象、土壤、统计数据及专题地图等为数据源,基于ArcGIS平台,采用CASA、InVEST等模型,评价了2000年和2008年汾河上游流域泥沙截持、产水量、NPP、固碳释氧、粮食生产五项生态系统服务变化情况;同时,整合人口、居民点、道路定量评价了研究区2000和2008年人类活动强度,并采用SPSS典型相关分析方法(CCA),对生态系统服务的自然与人文驱动因素进行了分析.结果表明:2000-2008年间,研究区5项生态系统服务变化明显.其中,泥沙截持服务减少43.30 t/hm2,减少范围占整个流域87.5％,只有北端局部区域有所增强;产水服务增加4.74 t/hm2,产水服务增加的区域占到了流域总面积的89.6％:NPP生产服务增加0.86 t/hm2,NPP增加的区域占研究区的93.7％,仅边缘零星区域NPP减少;固碳释氧服务与NPP生产服务呈现一致的时空格局,增加量达2.18 t/hm2,仅流域边缘零星分布减少的斑块;粮食生产服务总体上有所降低,下降幅度为15.65 kg/hm2,粮食生产减少的区域占到整个流域的65％.同期,该区域人类活动强度有所增强,人类活动指数(HAI)由0.19增加到0.21,呈现出北低南高的空间格局.相关性分析表明,2000-2008年前,人类活动与泥沙截持和产水服务呈现极显著的正相关(r=0.637**和r=0.656**).典型相关分析则(CCA)表明:影响泥沙截持服务的主要驱动因子是坡度,影响产水量的主要因素是降雨量和温度;2000-2008两年间生态系统服务变化量的典型相关分析表明泥沙截持和产水服务受日照时数、相对湿度、降雨等自然因子的影响,NPP生产/固碳释氧的主要影响因子为温度和坡向.

目的:研究新生儿振幅整合脑电图(aEEG)对评估早产儿脑功能发育状态的临床应用价值.方法:选取2016年7月至2018年7月我院274例早产儿临床资料进行回顾性分析,根据胎龄(GA)不同将早产儿分为早期组、中期组和晚期组,并选取我院同期120例健康足月新生儿为对照组,分别进行aEEG监测并记录aEEG背景活动、睡眠清醒周期(SWC)和振幅电压等指标,同时采用20项新生儿神经行为测定(NBNA)评分和贝利婴幼儿发育量表(BSID)评分评估入选新生儿神经系统发育水平,分析aEEG各指标与NBNA和BSID评分的相关性.结果:四组新生儿AS期和QS期aEEG振幅电压上界及下界均随出生GA增加呈明显上升趋势(P<0.05),各组间差异均有统计学意义(P<0.05);四组新生儿aEEG背景活动形式存在明显差异(P<0.05),且早期组与中期组、晚期组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);四组新生儿SWC成熟情况存在明显差异(P<0.05),且中期组、晚期组与对照组和早期组比较差异均有统计学意义(P<0.05);四组新生儿NBNA、MDI及PDI评分均随出生GA增加呈明显上升趋势(P<0.05),且各组间差异均有统计学意义(P<0.05);Spearman秩相关分析结果显示,aEEG背景活动形式、SWC模式及振幅电压与NBNA、MDI及PDI均呈明显正相关性(P<0.05).结论:aEEG监测早产儿脑电活动可见CNV比例、成熟SWC比例及波谱带振幅均随GA增加明显升高,且与NBNA、MDI及PDI评分具有良好相关性,对评估早产儿脑功能发育状态具有重要参考意义.