当前开放手术和腔内手术对急性主动脉夹层患者的初次修复只是部分治疗，远端破口与残余夹层持续影响患者的远期预后。理想的治疗策略应以微创、简便、安全、有效的方法修复全主动脉病变。本文将从残余夹层对患者预后的影响，现有诊疗策略及发展趋势等方面展开述评，为主动脉残余夹层诊疗策略优化提供部分参考。

目的:探讨胸主动脉覆膜支架分段释放技术联合"潜望镜"技术在Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后远端破口处理中的临床应用价值。方法:回顾性分析2019～2020年5例Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后胸主动脉远端假腔扩张患者的临床资料。结果:5例患者均为男性。主动脉CTA影像资料显示内脏区主动脉存在夹层再破口，支架远端夹层动脉瘤形成。均采用Gore C-TAG支架的分段释放定位联合"潜望镜"技术方法处理夹层远端破口。手术成功率100%，无中转开腹和围手术期死亡病例。术后复查主动脉CTA显示夹层远端破口隔绝完全，分支血管灌注通畅。结论:采用Gore C-TAG支架分段释放技术联合"潜望镜"技术方法处理夹层远端破口技术操作简单，成功率高，近期效果满意。

目的:探讨未接受过主动脉弓部置换的马方综合征患者行胸主动脉腔内修复（TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层（TBAD）的临床效果。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2009年1月至2019年12月在复旦大学附属中山医院血管外科行TEVAR治疗TBAD的未接受过主动脉弓部置换的23例马方综合征患者的临床资料。男性15例，女性8例；年龄（38.0±11.0）岁（范围：24~56岁），其中12例患者有升主动脉手术史。分析患者的手术情况、围手术期并发症和再干预情况，采用Kaplan-Meier曲线分析术后生存情况。结果:患者技术成功率为91.3%（21/23）。2例手术失败患者，1例出现少量Ⅰa型内漏，随访期间消失；1例出现支架远端内膜脱套，再次植入第2枚支架，两枚支架重叠处出现少量Ⅲ型内漏，随访期间消失。围手术期死亡1例（4.3%）。随访时间［ M（IQR）］60（48）个月（范围：12~132个月）。7例患者需要再干预，原因包括远端支架源性新破口3例，远端瘤样扩张2例，Ⅰa型内漏1例及近端逆行撕裂性A型夹层1例。患者5年累积生存率为86.7%（95% CI：86.6%~86.8%），免于主动脉再干预率为81.8%（95% CI：61.8%~92.8%）。 结论:在未接受过主动脉弓部置换的马方综合征患者中，TEVAR治疗TBAD具有较高的技术成功率和较低的围手术期并发症发生率。

目的:测量分析急性主动脉夹层患者围手术期主动脉CTA影像资料，总结残余夹层病理解剖特点，以期指导进一步临床治疗。方法:采用回顾性队列研究设计，根据入排标准，纳入2021年12月至2022年10月单中心224例急性主动脉夹层住院患者，根据Stanford分型分为2组。收集围手术期(术前或术后60天)主动脉CTA影像资料，测量相关指标，描述主动脉残余夹层的病理解剖特征。结果:测量范围内无远端破口患者4例(1.8%)，识别出远端破口648个。A、B、C段破口分别为211个(32.6%)、203个(31.3%)、234个(36.1%)。主动脉A、B、C段破口平均为(0.9±1.1)个、(0.9±0.9)个、(1.0±1.2)个。对应破口平均面积为(34.9±46.7)mm 2、(29.0±30.5)mm 2、(18.6±23.9)mm 2。破口距腹腔干上、下缘的平均距离为(36.8±33.2)mm、(2.3±3.8)mm；距SMA上、下缘的平均距离为(2.3±4.1)mm、(1.2±2.6)mm；距左肾动脉上、下缘的平均距离为(0.1±0.6)mm、(38.5±24.4)mm；距右肾动脉上、下缘的平均距离为(0.7±2.6)mm、(8.1±17.3)mm。腹腔干真腔供血151例(67.4%)；双腔供血49例(21.9%)；假腔供血24例(10.7%)。SMA真腔供血187例(83.5%)；双腔供血32例(14.3%)；假腔供血5例(2.2%)。左肾动脉真腔供血150例(67.0%)；双腔供血27例(12.1%)；假腔供血47例(21.0%)。右肾动脉真腔供血148例(66.1%)；双腔供血30例(13.4%)；假腔供血46例(20.5%)。双肾动脉真腔供血83例(37.1%)；双腔供血4例(1.8%)；假腔供血1例(0.5%)。 结论:本组AAD患者主动脉远端破口总数为(2.9±1.9)个，1.8%患者无远端破口。A、B、C段破口平均面积为(34.9±46.7)mm 2、(29.0±30.5)mm 2、(18.6±23.9)mm 2。61.2%患者腹腔动脉分支段存在破口且破口与腹腔动脉分支位于同一水平。腹腔动脉分支中肾动脉最常受夹层累及，SMA受夹层累及最少见。研究解释了现有修复方法存在局限性的解剖基础，为后续修复技术的设计提供了一定的理论依据。

近年来，Stanford B型主动脉夹层在治疗方式上有了巨大的进展，腔内修复技术已成为其主要治疗手段。但该技术仅针对原发破口区域进行修复，远端常残留破口及夹层，部分患者远期会发生主动脉远端扩张甚至破裂。目前已有多项关于主动脉重塑影响因素的研究，为判断患者预后提供了一些参考。相较于正常的主动脉，慢性夹层患者的主动脉壁顺应性下降，患者往往预后不良。主动脉承载血流的运输，影响血流动力学的各种因素亦会影响主动脉的重塑。有研究者报告了数项负性重塑的相关因素，并在腔内修复术的基础上增加了辅助技术，取得了可喜的成果。然而，面对每例患者的不同情况，具体治疗方式尚不明确，影响主动脉重塑效果的因素仍未研究清晰。进一步明确负性重塑的影响因素，有助于筛选高危患者，优化治疗方案，改善患者预后。

急性Stanford A型主动脉夹层（TAAD）起病急、病死率高、手术风险大。虽然开放手术是目前治疗TAAD的首选，但仍有10%~30%的TAAD患者由于手术风险高而选择保守治疗，使患者病死率大大增加。随着腔内技术的进步及各种腔内器具的革新，腔内治疗TAAD有良好的发展前景。虽然胸主动脉腔内修复已成为复杂Stanford B型主动脉夹层的首选治疗，然而其治疗TAAD的证据较少，且 TAAD破口位于升主动脉，封堵破口的同时需要重建弓上分支，亟需更加符合主动脉生理特性的腔内移植物及更安全的输送系统。技术方面，近远端锚定区的选择及术中脑保护等仍是目前的重点和难点问题。同时，在主动脉根部处理、弓上分支重建方面亦缺乏成熟的方案。

Stanford B型主动脉夹层的治疗包括内科保守治疗、主动脉腔内修复和外科开放手术，但具体的治疗策略仍存在一定争议。中国患者的发病年龄比欧美国家低10~20岁，预期寿命更长，远期远端主动脉不良事件发生率更高，所以治疗上应该更加积极。近年来，随着胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的飞速发展，因其创伤小、风险低、恢复快、技术容易掌握等优点，在国内各心血管中心广泛开展。TEVAR封闭了近端较大的原发破口，减少假腔血流，促进假腔血栓化及主动脉重塑，延缓动脉扩张，降低中远期风险。所以TEVAR逐渐替代大部分开放手术成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方法之一，目前已经成为国内Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案。

患者，男性，年龄44岁，主因"突发胸背痛27 h"入院。既往高血压病史5年，控制不佳。吸烟20年，平均20支/d。身高173 cm，体重100 kg，BMI 33.41 kg/m 2，体温37.3 ℃，HR 75次/min，RR 20次/min，BP 170/91 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音，闻及双下肺胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5 cm，搏动正常，未触及震颤。律齐，S 1正常，S 2正常，P 2

目前，胸主动脉腔内修复术是复杂型Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法。但该手术并未封闭夹层远端破口，假腔血流可持续存在，导致主动脉无法重塑甚至发生夹层进展。尤其是慢性Stanford B型主动脉夹层患者，内膜瓣已发生增厚和纤维化，主动脉重塑更加困难。研究结果显示，远端破口的存在可增加患者发生远期主动脉事件的可能性。对于部分高危患者，进行传统胸主动脉腔内修复术的同时，有必要对远端破口进行处理。现有的远端破口腔内治疗方法包括PETTICOAT、STABILISE、覆膜支架、开窗或分支支架、假腔栓塞、封堵器、Knickerbocker等。但多数方法报道的病例数极为有限，其适用范围及疗效仍处于探索阶段，临床医师应根据实际情况，精细化制定治疗方案。

急性主动脉夹层发生时内膜撕裂,如果撕裂形态呈现为周径上的环形破口,破口远端的内膜会脱离主动脉管壁并形成独立的内膜管腔,这个管腔顺着血流方向塌陷之后就会形成顺行脱套病变,即主动脉脱套.主动脉脱套发病率低,其总数的90％发生在主动脉夹层自然病程中,也可以是胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的并发症.随着近年TEVAR技术的普及和手术数量的增加,手术相关并发症的数量也逐渐增加,但是TEVAR术中支架源性主动脉脱套(ISAII)的报道极为有限.该病作为一种罕见的夹层或并发症,并不被大多数医生所熟知,因此本文旨在介绍主动脉脱套和ISAII的概念、特点、诊断、分型以及处理原则与方法、注意事项,为临床工作提供理论支持,让更多患者受益.出现在自然病程中的主动脉脱套,有时需要心电门控计算机体层成像血管造影或心脏超声结合使用才能明确诊断,这种病变大部分情况下可以在开放手术中直视下修补;但是在TEVAR手术中,脱套病变往往只能通过数字减影血管造影发现,而且大部分情况下优先推荐血管腔内技术修复.如果没有及时发现脱套病变,将会出现灾难性后果.在TEVAR术中,如果在常规造影后发现ISAII,首先需要保留手术器械和通路.其次需要造影明确脱套分型,根据不同的分型,分清主动脉结构的改变,选择不同的处理方案.ISAII分三型,Ⅰ型ISAII病变局限于胸主动脉支架覆盖部位,无需额外支架植入;Ⅱ型ISAII病变位于支架覆盖远端,但局限于胸主动脉段,治疗上需要在胸主动脉段植入覆膜支架,固定内膜团块,开通真腔;Ⅲ型ISAII病变位于腹主动脉段,最危险,对术者的手术决策和技术要求也最高.除了胸主动脉覆膜支架植入,还需要在腹主动脉段使用裸支架固定内膜团块,开通真腔血供.