低温环境,尤其是寒区环境下的战创伤,机体受到寒冷及创伤的双重打击,病情变化及进展与常温环境时大不相同,麻醉管理与救治因其自身特点而极具挑战性.本指南以全军麻醉与复苏学专业委员会制定的《战创伤麻醉指南(2017)》为基础,结合低温环境战创伤的特点,进一步细化其麻醉与救治策略,指导麻醉科医师及相关救治人员对低温环境战创伤伤病员进行快速、准确的评估和及时有效的处置,以提高我军战创伤救治能力.

目的:对现阶段便携式体外膜肺生命支持设备在寒区早期救治阶段的应用情况进行最新综述,揭示相应启用标准及面临的问题,为寒区危重伤员早期救治方案的制定提供依据.方法:结合寒区战场创伤的特点,对已发表的文献进行搜索,评价已经出现心脏骤停(cardiac arrest,CA)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、严重低体温伤员,早期启动体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)对生存率的影响,并对相应启动标准进行总结.结果:①对于寒区创伤性CA患者,传统心肺复苏进行至15 min仍无效时,应尽快实施体外心肺复苏.过渡时间应控制在30 min,最长不超过60 min.②寒区ARDS患者,当FiO2＞90％、PaO2/FiO2＜150 mmHg和(或)Murray评分为2～3时,即可以考虑启动ECMO支持.而当FiO2＞90％、PaO2/FiO2 ＜80 mmHg而Murray评分为3～4、高碳酸血症或PaCO2＞80 mmHg时,启动ECMO支持十分必要.③对于低温分期Ⅳ期(核心温度＜24℃)及低温分期Ⅱ、Ⅲ期(核心温度28℃～31℃)患者出现低体温不能通过外部主动复温装置改善、危及生命的心律失常、低血压、呼吸衰竭、凝血功能障碍或难治性酸中毒时应及时使用ECMO复温.结论:在寒区恶劣条件下对于已经出现CA、ARDS、重度低体温的伤员,早期ECMO支持是提高生存率的重要因素.

目的:创伤后机体向无氧代谢转变导致产热能力明显降低,从而更易受到低温环境的影响.在寒区战场恶劣条件下,随着机体核心温度的快速降低,预后变差.目前各种主(被)动复温装置只能满足基本复温要求,而对于重度创伤性低温患者,通常无法用传统复温法存活.随着体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)设备的发展,ECMO复温已经越来越多地应用于此类患者.方法:结合寒区战场创伤的特点,对文献进行搜索,评价目前的核心温度测量方法,并对启动ECMO系统进行复温的相应标准进行总结.结果:寒区创伤性低温患者复温前精确测量核心温度十分必要,食管下段温度是寒冷环境中反映核心温度较好的标准.对于低温分期Ⅳ期患者(核心温度＜24℃),静脉—动脉体外膜肺氧合(venous-arterial extracor-poreal membrane oxygenation,VA-ECMO)可作为首选复温方法.对于低温分期Ⅲ期患者(核心温度24℃～28℃),当出现低体温不能通过外部主动复温装置改善、危及生命的心律失常、低血压(收缩压＜90 mmHg)、呼吸衰竭、凝血功能障碍或难治性酸中毒时,也应及时应用VA-ECMO复温.结论:在寒区战场恶劣条件下及时应用ECMO复温可显著降低重度低温患者的病死率,但仍需大量实质性临床数据以及高质量随机临床试验提供进一步证据支持.

目的 探究构建适用于西北高原寒区战术战伤救治院前急救能力的指标体系.方法 以《战术战伤救治指南》《院前创伤生命支持手册》与“高原寒区战术战伤救治”新概念为依据,通过实践经验、文献分析、访谈法、Delphi法对指标体系进行初步构建,对26名专家进行3轮咨询,并确定指标体系权重.结果 3轮专家咨询问卷总回收率98.70％;专家权威系数均＞0.80;Ⅰ、Ⅱ级指标专家意见协调度显著性检验均具有统计学意义(P＜0.01).构建的西北高原寒区战术战伤救治院前急救能力指标体系包含Ⅰ级指标3个、Ⅱ级指标31个.结论 西北高原寒区战术战伤救治院前急救能力指标体系内容科学、可靠,具有一定的实用性,对西北地区部队医院的建设和战伤急救技能培训具有重要意义.

目的:针对现代战争和寒区环境的特点,提出提升寒区战术战伤救治能力的策略,提高寒区卫勤保障能力.方法:通过国内外文献回顾,总结现代战争的特点及伤病谱,分析寒区环境对战伤救治能力的影响.结果:现代战争模式已经转为高技术的局部战争,除破片伤外,伤病谱呈现冲击伤、烧伤和复合伤多的特点.同时新型武器伤如激光损伤、微波损伤和粒子束损伤成为重要的致伤因素,对战术战伤救治时效提出更高要求.寒区地理环境恶劣、通行路况较差,容易出现伤员滞留现象,且寒冷环境对生理功能的影响,除进一步加重现场伤员伤情外,也使战创伤的危害程度加重,对战现场救治技术提出了不同的要求.结论:卫勤部队需开展寒区战术战伤救治技术的理论研究,提高伤员救治与运送能力,加快研发适用于寒区环境的战伤救护装备,细化战现场救治环节及明确相应战伤救治策略.

严寒地区特殊的地理、气候条件给战创伤救治工作带来了诸多难点.低温环境往往会加重原有创伤,进而导致高致残率和高病死率.本研究介绍了寒冷环境对机体的影响机制,同时阐述了目前国际上对于寒区战创伤的救治、预防措施以及相关救治装备研制的最新进展.我军目前对于寒冷环境下战伤现场救治的研究并不完善,低温对人体的影响机制及其预防措施还有待进一步研究.

目的:观察比较严寒野外环境下不同种类保温毯的实际保温效果,探讨适用于寒区伤员的保温措施.方法:在寒区野外环境下(实时气温-10～-14℃),采用2.5L的普通橡胶热水袋作为试验热源,将不同保温毯分6组同步进行模拟实验,分别为A组空白对照组、B组单纯毛毯组、C组Plastic orange survival bag、D组Blizzard bag、E组毛毯+Plastic orange survival bag、F组毛毯+Blizzard bag.温度收集器每3 min自动采集一次温度数据,并记为1个序列点数据,每组测试10轮,每轮实验进行60 min,每轮每个样本采集20个序列点数据,比较各组实验前后及不同组间温度变化情况.结果:5组保温毯均能起到延缓热水袋温度下降趋势的效果,实验结束后,单一保温措施组(B、C、D组)及综合保温措施组(E组、F组)热水袋温度均非常显著高于空白对照组(A组)(P＜0.01).自第2测序点开始,综合保温措施组的保温效果显著优于单一保温措施组(P＜0.05).E组、F组实验1h后温度仍高于50℃,两组之间温度变化差异不显著(P＞0.05);实验结束后,B组、C组、D组热源温度均较同组实验前显著降低(P＜0.05),C组、D组热源温度又显著低于B组(P＜0.05).结论:寒区野外伤员救护适合采用综合保温措施,推荐毛毯+ Survial bag或毛毯+Blizzard bag.

战创伤造成的大出血是院前可预防性战时伤员死亡的主要原因,也是战现场急救需解决的关键问题.高原寒区特殊的低氧、低压、低气温环境使战伤止血急救的复杂性进一步增加.该文对高原寒区战伤止血面临的难点问题进行了归纳梳理,并借鉴美军战术战伤救治的勤务理念和实战经验,探讨了加强我军高原寒区作战一线战伤止血能力建设的建议,包括建立高原寒区战现场出血伤员分级管理路径,增强官兵对战伤止血的重视程度和技能培训,加快适用高原寒区环境的战场一线战伤救护装备研发等.

目的:分析温区部队急进寒区作战的心理准备及调适方案,以提高军人从温区急进寒区后的心理适应性,减少心理应激反应创伤.方法:通过对常见心理问题的阐释,以及心理健康干预方法的综合运用,提出部队急进寒区的心理调整方案.结果:开展前期适应性训练,做好心理健康动态管理等方面的工作,可提高军人从温区急进寒区后的心理适应能力.结论:温区部队急进寒区作战,应及时加强心理力量建设,通过三级心理服务体系,对官兵进行分类收治,提高诊疗效率,减少非战斗减员.

目的:探讨寒冷环境对神经系统和颅脑损伤的影响及其救治策略.方法:通过查阅大量国内外相关文献,分析总结了寒冷环境对神经系统和颅脑损伤的影响,并提出相应的提高救治效率的建议.结果:寒冷环境影响作战和卫勤保障人员的生理功能,降低作战效率,造成非战斗减员增加、伤员病情加重甚至死亡.神经系统受低温环境的影响尤为明显,低体温会加重颅脑创伤的程度,增加救治难度,病死率上升.结论:寒冷对神经系统和颅脑损伤影响显著,应加强防寒装备的配备,提高战现场急救措施的效率和后送效率,探索新的有效药物治疗方案,切实提高寒区颅脑损伤的救治效率,为部队转入寒区作战提高卫勤保障能力提供理论依据.