患者男，48岁，因"慢性肾衰竭行血液透析5年，左上肢肿胀伴透析时心悸、恶心、呕吐不适1周"就诊，为进一步诊治于2022年3月4日以"慢性肾衰竭维持透析，左前臂桡动脉－头静脉内瘘并发肿胀手综合征"收入首都医科大学附属北京天坛医院肾内科。既往病史：高血压病史12年，规律服用降压药，平时血压维持在140~150/80~90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，近期血压波动，间断高达170~180/100 mmHg。3年前曾患"脑出血"，遗留右上肢肌力减弱后遗症，偶有癫痫发作。体格检查：意识清，精神可，言语迟钝，反应慢；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；左上肢及颜面部肿胀发紫，左侧颈静脉怒张，左前胸壁静脉曲张；左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，可闻及血管杂音；右侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级。行影像学检查。①颈静脉及上肢血管超声检查：左侧颈内静脉(internal jugular vein，IJV)扩张，IJV血流持续反向，锁骨下静脉(subclavian vein，SCV)血流部分汇入头臂静脉，部分经IJV瓣膜口逆流达IJV远心段，SCV及IJV均呈动脉化血流频谱，IJV瓣口处峰流速120 cm/s；左侧桡动脉－头静脉内瘘吻合口宽5.1 mm，肱动脉流量约3 500 ml/min，桡动脉远心端血流逆向汇入内瘘(图1)；②心脏超声心动图检查显示升主动脉增宽，左、右心房增大；③中心静脉计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography，CTV)：左侧头臂静脉汇入上腔静脉处狭窄(图2)；④头部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)：左侧外囊软化灶伴含铁血黄素沉积，左侧大脑脚华勒变性；时间飞跃法MRA(time of flight MRA，TOF-MRA)示左侧海绵窦、岩下窦、横窦、乙状窦显影，呈动静脉瘘样血流(图3)。诊断明确后分别予以左头臂静脉裸支架植入术及左SCV覆膜支架植入术，左前臂人造血管桡动脉－头静脉内瘘重建术(图4)。术后1周内患者上肢肿胀逐渐恢复正常，透析时头痛等不适症状消失，超声复查显示内瘘流量下降至1 500 ml/min左右，IJV反流停止，血流呈淤滞状态。术后半年超声复查，IJV反流又复发同术前，不伴明显不适症状。

目的:探讨解剖压迫性左头臂静脉狭窄的解剖学因素及临床意义。方法:回顾性研究。纳入重庆医科大学附属第一医院2018年1月—2019年9月有左上肢功能性血透通路(自体动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘)且行胸部增强CT扫描的血液透析患者107例作为观察组，2019年7—9月行胸部增强CT扫描的非血透患者758例作为对照组。观测指标：左头臂静脉最小前后径(D1)、胸骨与主动脉弓(或头臂干)之间的最短前后距离(D2)、胸廓前后内径(D3)。分析：(1)D1、D2、D3之间关系；(2)D1、D2与身高、体质量、年龄、性别、高血压病史的关系；(3)左上肢功能性血透通路内瘘存续时间对D1、D2的影响；(4)D1≤2 mm患者的情况。结果:观察组患者较对照组年龄更大、高血压病史者更多，差异均有统计学意义( P值均<0.01)；性别、身高、体质量组间比较差异均无统计学意义( P值均>0.05)。(1)观察组D1大于对照组，分别为(8.513±3.337)mm、(7.812±3.176)mm，差异有统计学意义( P<0.05)；两组D2比较差异无统计学意义( P>0.05)；观察组、对照组患者的D1与D2均呈正态分布、线性相关( r＝0.663、0.694， P值均<0.01)，与D3均没有明显的线性关系。(2)身高、体质量与D1、D2均无明显的线性关系( P值均>0.05)。男性的D1、D2均较女性大：观察组的D2以及对照组的D1、D2，男女差异均有统计学意义( t＝3.323、2.048、5.721, P值均<0.01)。对照组患者的D1、D2随着年龄增高而减小，差异均有统计学意义( F＝14.025、11.822, P值均<0.01)。(3)患者左上肢功能性血透通路内瘘存续的时间与D1、D2均无线性关系( r＝0.471、0.223, P值均>0.05)。(4)D1≤2 mm的患者在两组中比例相当，观察组2.8%(3/107)、对照组3.6%(27/758)：观察组3例有左上肢功能性血透通路透析患者均未报告左上肢肿胀症状；对照组中有3例患者在经左侧置入导管后出现不同程度的左上肢肿胀症状，其中2例被诊断为深静脉血栓形成。 结论:左头臂静脉最小前后径与同层面胸骨与主动脉弓(或头臂干)之间的最短距离密切相关，解剖压迫性左头臂静脉狭窄可能增加左上肢功能性血透通路建立后出现左上肢水肿以及静脉治疗导管置入后深静脉血栓形成的风险。

患者,女性,73 岁,因"血液透析 2 年,左前臂自体动静脉内瘘失功 1 周,左股静脉临时透析导管流量下降 3 d"于 2018 年 3 月 27 日入院. 患者患有高血压肾病致慢性肾脏病 5 期 2 年,期间经右颈内静脉临时透析导管、右股静脉临时透析导管血液透析 2 个月后导管失功,左颈内静脉带隧道和涤纶套导管透析 6 个月. 1 年半前建立左头静脉-桡动脉自体动静脉内瘘后规律透析治疗,3 次/周. 1 周前因左前臂内瘘失功行左股静脉临时透析导管透析治疗,现导管透析流量不足 150 ml/min. 患者入院后经彩色多普勒评估血管检查提示右颈内静脉、双侧股静脉闭塞,左上肢自体动静脉内瘘吻合口至肘正中静脉处血栓形成,左上臂头静脉纤细,左肘上贵要静脉直径 4 mm,贵要静脉至腋静脉通畅,右前臂及上臂头静脉、贵要静脉纤细,无法构建血液透析通路. 生化检查提示血钾 6.51 mmol/L,血肌酐1036.6μmol/L,尿素氮 37.7 mmol/L. 于当日在手术室经左颈内静脉穿刺置入 0.035 导丝时感觉存在阻力, 交换 5F 血管鞘造影示左无名静脉中段重度狭窄(图 1A),透析导管无法通过,遂交换 7F 血管鞘,12 mm×40 mm Mustang 球囊导管 (美国 Boston Scientific 公司)扩张左无名静脉狭窄段(图 1B),并置 入 13.5F 带 隧 道 和 涤 纶 套 导 管 (40 cm, 美 国Covidien 公司).

目的 探讨单切口腋静脉(AV)入路技术在完全植入式静脉输液港(TIVAP)植入术中应用的可行性和安全性.方法 回顾性分析2018年1月至6月南京医科大学附属无锡人民医院采用单切口AV入路技术植入TIVAP的179例患者临床资料.其中男90例,女89例,平均年龄(46.8±12.5) (23～77)岁.DSA透视解剖定位下穿刺AV.穿刺AV困难(穿刺3次)或误穿刺腋动脉,即改为超声导引下穿刺AV;超声提示目标静脉狭窄或闭塞,即改为同侧颈内静脉(IJV)入路植入TIVAP.观察技术成功率、手术相关信息及TIVAP留置相关并发症情况.结果 177例患者通过单切口AV入路成功植入TIVAP,2例术中改行同侧IJV入路完成手术,技术成功率为98.9％(177/179).平均透视时间(0.8±0.2) (0.3～1.5) min,手术操作时间(21.5±10.3)(17～45) min,TIVAP留置时间(362.5±65.2)(252～442)d.术中操作相关问题发生率为8.9％(16/179),其中误穿刺腋动脉6例,导丝误入同侧JV 5例,可撕脱鞘折弯3例,导管-港体连接处扭曲2例.TIVAP留置相关并发症发生率为3.4％(6/179),其中局部血肿形成、术侧AV血栓形成、左头臂静脉血栓狭窄-闭塞伴左IJV-锁骨下静脉(SCV)近心端血栓形成、纤维蛋白鞘形成各1例,囊袋局部感染2例,未见导管相关血流感染、导管断裂/移位、夹闭综合征、药物外渗等严重并发症.结论 单切口AV入路技术植入TIVAP技术成功率高,安全可行,手术时间短,并发症发生率低,可为TIVAP植入方式提供另一种选择.

目的 采用产前超声心动图与解剖铸型观察胎儿完全性肺静脉异位引流(TAPVC).方法 纳入9胎经产前超声心动图诊断为TAPVC的胎儿,对引产后3胎标本进行解剖、6胎标本制作胎儿心脏铸型,观察胎儿静脉回流特点及合并心内外畸形.结果 9胎TAPVC中,66.67％(6/9)为心上型,33.33％(3/9)为心下型.胎儿超声四腔心切面见左心房缩小,未见静脉与左心房相连;三血管气管切面见左心房后方赘余血管;6胎心上型TAPVC中,4胎肺静脉汇入右上腔静脉、2胎肺静脉汇入左上腔静脉;3胎心下型TAPVC肺静脉均汇入门静脉.9胎均合并心房异构综合征,8胎(8/9,88.89％)合并单心室,7胎(7/9,77.78％)合并肺动脉狭窄,合并单心房及完全型心内膜垫缺损各4胎(4/9,44.44％);5胎(5/9,55.56％)合并永存左上腔静脉,合并双下腔静脉及左头臂静脉主动脉弓下走行各1胎(1/9,11.11％);1胎(1/9,11.11％)合并膈疝.结论 TAPVC胎儿多合并心内外畸形及体静脉异常.产前超声具有重要诊断价值,解剖铸型有助于认识TAPVC胎儿血管走行及静脉引流途径.

患者,女性,74 岁.2018 年因"慢性肾脏病 5期"建立左前臂头静脉-桡动脉AVF ,期间经右颈内静脉长期透析导管透析2个月,之后开始经左前臂AVF 进行规律血液透析治疗.2020 年2 月18日因左前臂 AVF 血栓形成于本院行左上臂头静脉-肱动脉AVF成形术,手术次日经上臂头静脉穿刺透析治疗,透析流量200～220 ml/min.患者术后2个月因透析静脉压渐进性升高而再次入院,查体左上肢没有肿胀,左上臂皮肤散在浅静脉曲张;肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动可触及,左上臂头静脉迂曲,自内瘘吻合口至锁骨上窝可触及较强搏动感.CDUS示内瘘吻合口直径8 mm,上臂头静脉直径5～6 mm ,头静脉弓汇入锁骨下静脉最窄处直径2.2 mm,肱动脉血流量482 ml/min.DSA示左头静脉弓狭窄80％,周围大量侧支循环形成,血流显影缓慢,血流经双支"左头臂静脉"回流至上腔静脉,位于上方的头臂静脉内可见两处对比剂显影浅淡,不排除管腔"狭窄",上腔静脉显影通畅(图1A).

目的 探讨多层螺旋CT静脉血管成像(MDCTV)联合三维重建对终末期肾病患者中心静脉狭窄的诊断价值.方法 选取2015年至2018年我院收治的终末期肾病中心静脉狭窄的患者80例,采用MDCTV联合三维重建检查所有入选患者的中心静脉狭窄情况,应用重建技术分别观察患者左、右锁骨、头臂、上腔静脉.结果 全部患者采用MDCTV检查,观察中心静脉狭窄位置,80例终末期肾病患者中狭窄82处,而头臂静脉狭窄57处(右头臂静脉31处,左头臂静脉26处),上腔静脉狭窄13处,锁骨下静脉狭窄12处(右锁骨下静脉7处,左锁骨静脉5处);其中轻度狭窄2处、中度狭窄22处、重度狭窄31、完全闭塞27处.80例终末期肾病患者中41例出现侧支循环;所有受试者检查结果均为单一侧或两侧上肢均伴肿胀,而有6例患者发生颜面部肿胀;本研究中80例患者采用MDCTV联合三维重建评估中心静脉狭窄后行介入术,总共有71例患者成功,成功率为88.8％.患者经介入术后第2d肢体或颜面部肿胀显著缓解.结论 MDCTV可精准对终末期肾病患者中心静脉狭窄诊断,提高行介入手术干预的成功率,具有临床应用价值.

患者 男,86岁.近1月来无明显诱因反复出现头昏,既往有高血压病10年,最高血压达180/70 mmHg,有窦性心动过缓病史10余年.入院时体检:体温36.5℃,脉搏59次/min,呼吸18次/min,血压160/70 mmHg,心脏听诊未及杂音.动态心电图:窦性心动过缓,频发性房性早搏,室内差异性传导,部分呈二、三联律,T波改变.冠脉CTA:冠状动脉起源无异常,左冠状动脉前降支近段、右冠状动脉中段局限性轻度狭窄伴混合斑块;左冠状动脉回旋支近段局限性轻微狭窄伴混合斑块.冠状静脉窦膨大,直径约为15.6 mm,未汇入到右心房,闭锁段距离为4.7 mm(图1),心小静脉和心中静脉增宽,汇入到冠状静脉窦(图2),冠状静脉窦一端通过迂曲、扩张的静脉连接到左心房(图3),另一端通过永存左上腔静脉向上走行,汇入至左头臂静脉,通过上腔静脉逆流回右心房(图4),诊断:冠状静脉窦闭锁.