患者 女性，38岁，因“突发上腹部疼痛1 d”于2021年4月1日急诊入院。患者自诉1 d前无明显诱因突发上腹部疼痛，呈阵发性，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，大小便正常。既往无特殊病史。入院体检：血压201/113 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性痛苦面容，皮肤、巩膜未见明显黄染，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。实验室检查：游离甲氧基肾上腺素101.0 ng/L（正常参考值：0~62 ng/L），游离甲氧基去甲肾上腺素5 030.0 ng/L（正常参考值：0~145 ng/L），肿瘤标志物CA19-9 55.69 U/ml（正常参考值：0~37 U/ml），血清葡萄糖19.06 mmol/L，糖化血红蛋白11.1%，尿葡萄糖（4+）、尿酮体（3+），EB病毒壳抗原IgG抗体>750 U/ml（正常参考值：0~20 U/ml），EB病毒核抗原IgG抗体>600 U/ml（正常参考值：0~12.5 U/ml），EB病毒壳抗原IgM抗体35.20 U/ml（正常参考值：0~30 U/ml），IL-6 13.27 ng/L（正常参考值：0~7 ng/L）。立卧位醛固酮、立卧位血管紧张素、各时间点皮质醇及促肾上腺皮质激素、血常规、肝肾功能、凝血四项均未见异常。影像学检查：上腹部CT平扫+增强检查结果显示，腹膜后腔静脉旁可见一个椭圆形软组织团块影，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，内可见裂隙状低密度影，静脉期及平衡期稍有退出，肿块与肝脏1段关系密切，大小约6.1 cm×2.9 cm，邻近肝脏轻度受压（图1）；肝胆胰脾MRI平扫+增强检查结果显示，平扫期腹膜后见团块状影，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，内可见小结节状T2WI高信号影，扩散加权成像呈不均匀高信号，大小约6.0 cm×3.0 cm，增强期腹膜后病灶呈持续性渐进性明显不均匀强化，内见条状无强化区（图2）。术前诊断：（1）异位嗜铬细胞瘤；（2）继发性高血压；（3）血糖异常：继发性高血糖？2型糖尿病？

目的:探究甲状腺髓样癌导致库欣综合征的病因。方法:收集自2011年4月至今在本院住院的3例甲状腺髓样癌合并库欣综合征患者。所有患者年龄在40至50岁之间，包括1例女性和2例男性。检测患者的血压、血糖、甲状腺功能及抗体、降钙素、癌胚抗原，完善库欣综合征相关定性定位检查，包括大、小剂量地塞米松抑制试验及影像学，并取活检标本进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、降钙素等免疫组织化学染色。结果:结合临床表现及功能试验证实3例患者为甲状腺髓样癌合并ACTH依赖性库欣综合征。活检标本的免疫组织化学染色显示，1例患者ACTH染色阴性而CRH染色阳性，另外2例患者ACTH和CRH均为阳性。因此甲状腺髓样癌导致的异位CRH综合征诊断明确。结论:甲状腺髓样癌是库欣综合征的罕见病因，肿瘤细胞可以分泌ACTH和CRH引起高皮质醇血症。异位CRH综合征非常罕见，可以通过对活检标本的免疫组织化学染色进行早期诊断，以指导早期的针对性治疗从而改善预后。

异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)是垂体外肿瘤组织分泌过量且具有生物活性的促肾上腺皮质激素(ACTH)或ACTH类似物，刺激肾上腺皮质增生，合成分泌大量皮质醇导致的内源性皮质醇增多，占皮质醇增多症的2%～5%。EAS的常见病因包括小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺类癌等，而胰腺功能性神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，p-NETs)所致的EAS占EAS病因中的16%左右 [1]。p-NETs包括胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤等，其中分泌ACTH的极少见。我们统计解放军总医院第一医学中心近20年p-NETs患者共286例，其中p-NETs分泌ACTH肿瘤患者仅3例，所占比例仅为1.05% [2]，本文进一步分析这3例p-NETs导致EAS患者的临床资料，并结合文献复习总结该病的临床特点及诊治经验，以期提高临床医师对该病的认识。

目的:通过分析15例 NR5A1基因变异导致的46，XY性发育异常的临床及分子遗传学特点。 方法:回顾性分析2016年3月至2021年12月在郑州大学附属儿童医院诊断的46，XY性发育异常患者中 NR5A1基因变异患儿的病例资料。对患儿进行全外显子组测序，确认候选位点，并进行Sanger测序验证。根据患儿疾病特点对患儿进行治疗并跟踪随访。 结果:15例患儿初诊年龄在0.17～14岁，其中5例以女性抚养、10例以男性抚养。性腺组织为睾丸，无残留Müllerian或卵睾丸结构，均有程度不同的外生殖器异常，外生殖器男性化程度(EMS)评分平均为4.8分，包括小阴茎(100.0%)、尿道下裂(86.7%)、阴囊未融合(46.7%)、睾丸位置异常(60.0%)，其中尿道下裂为Ⅱ°～Ⅳ°。5例生长迟缓，均无皮肤色素沉着。患儿染色体核型均为46，XY，促肾上腺皮质激素、皮质醇水平、电解质均在正常范围，绒促性素激发试验5例反应正常，9例反应低下。抗苗勒管激素和抑制素B随着年龄增长而异常下降。15例患儿共检出14个 NR5A1变异位点，变异多发生在第4外显子，其中9个变异位点为截至2022年12月在HGMD数据库未见收录。 结论:NR5A1基因变异致46，XY性发育异常临床表型广泛，外生殖器表现为程度不同的雄性化不足，肾上腺受累罕见。

异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic ACTH syndrome,EAS)又称异位ACTH综合征,是副肿瘤综合征内分泌系统的一种特殊类型,与垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH或其类似物,刺激肾上腺皮质增生有关.临床观察发现,多种不同起源的肿瘤与EAS相关,其中以支气管类癌和小细胞肺癌最为常见,其次是胸腺肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、甲状腺髓样癌等,这些肿瘤多具有神经内分泌特征[1-2].而其他肿瘤类型,如腺癌,合成ACTH是非常罕见的,因此作为孤立的病例报告进行报道.EAS临床特征变异性大,容易发生漏诊和误诊,其早期诊断和治疗对肿瘤患者的生存和预后有重要影响.本文分享一例由结肠腺癌致异位ACTH综合征患者的诊疗及转归过程:患者结肠腺癌多发转移,失去手术治疗机会,恶性程度高,预后不良,以顽固性低钾血症伴代谢性碱中毒为主要表现,经化疗和积极对症治疗后病情趋于稳定.本案例分享旨在提高临床医师对副肿瘤综合征、异位ACTH综合征的认识,为临床提供借鉴.

概 述异位促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)综合征(ectopic ACTH syndrome, EAS)作为库欣综合征的一种特殊类型,是因垂体以外ACTH的肿瘤组织分泌过量具有生物活性的ACTH, 刺激肾上腺皮质增生并产生过量皮质类固醇引起的临床综合征, 占库欣综合征患者总数的5％～10％[1]. 国外文献报道最多见病因为肺部或支气管肿瘤,约占 50％,其次分别为胸腺及胰腺肿瘤,各约占 10％,还可有甲状腺髓样癌(medullary thy-roid carcinoma,MTC),嗜铬细胞瘤,胃肠道及生殖系统、前列腺等部位的肿瘤[2]. 国内报道的EAS由胸腺类癌、支气管类癌等所致者较多[3]. 1928 年, Brown首先报道 1 例肺燕麦细胞癌患者出现皮质醇增高的综合征. 1962 年,Liddle 提出EAS 的概念, 并认为ACTH的前体基因阿黑皮素原(proopi-omelanocortin,POMC) 在非垂体肿瘤大量异常表达是其病因.其后研究证实在正常情况下POMC基因在垂体外组织包括肺、肾上腺、睾丸、脾和卵巢等均有表达,但由于此种转录本只有 800 bp,缺少信号肽,不能分泌入血,无生物学活性,因而更准确的名称为副瘤综合征(paraneoplastic syndrome),但习惯上仍多采用"异位(ectopic)"一词,本文亦沿用"异位".

患者男,33岁.因无明显诱因出现双下肢麻木、周身乏力1个半月余为主诉,于2016年3月就诊于中国医科大学附属第一医院.体检示患者存在向心型肥胖、满月脸、水牛背,躯干可见散在红色斑丘疹,同时患者有高血压史.实验室检查示患者有低钾血症、糖耐量减低、高泌乳素血症、血脂异常症.进一步检查示患者皮质醇节律异常:8点:1 750 nmol/L,15点:1 750 nmol/L, 24点:1 750 nmol/L.促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)昼夜节律异常:8点:210 pg/mL,15点:241 pg/mL, 24点:272.2 pg/mL,小剂量地塞米松抑制试验结果为不能抑制.上述结果提示患者存在ACTH依赖性库欣综合征,其最常见病因为垂体异常.垂体MRI示:垂体内异常信号,Rathke囊肿.神经内科会诊考虑ACTH垂体腺瘤可能性较大.为明确诊断,患者行大剂量地塞米松抑制试验,结果为不可抑制,提示患者的库欣综合征病因并非为垂体源性,而为肾上腺源性或异位ACTH分泌综合征.腹部超声及肺部CT提示患者存在肾囊肿、前纵隔占位性病变,肝胆脾胰及胃肠道未见异常,故考虑患者为异位ACTH分泌综合征且极有可能由前纵隔病变引起.纵隔增强CT(图1)示:前上纵隔见不规则致密影,向一侧肺野突出,边缘锐利,大小约为2.1 cm×2.9 cm,CT值为41.27 Hu,增强扫描病灶较均匀强化, CT值约为63.21 Hu.2016年3月在全麻下对患者行经右胸胸腔镜下纵隔肿物切除、周围脂肪组织廓清、右肺上叶前段局部切除术.肿瘤源自胸腺右叶,直径为2.5 cm×1.5 cm,似向右肺上叶前段侵袭,形状不规则,表面血管丰富,剖面呈鱼肉样.术后病理示:非典型类癌伴肺组织纤维增生,镜下见异形细胞呈索状片状浸润性生长,核深染,胞质少,异型性可见.免疫组织化学示(图2):ACTH弱(+),Ki-67 10%(+),Cga、Syn、TTF-1、CD5、CD56及CD117为阳性.上述结果证实肿瘤为神经内分泌肿瘤并异位分泌ACTH.术后患者的K+、皮质醇、ACTH、血压及血糖等逐渐恢复正常.患者术后接受放疗,随访无肿瘤转移或复发的征象.

子宫内膜异位症具有侵袭、复发等恶性行为特征,且存在激素依赖性,Urocortin (UCN)属于促肾上腺皮质激素释放激素,参与血管生成、炎症反应、凋亡及免疫活动调节等,本研究通过免疫组织化学(IHC)、酶联免疫吸附试验(ELISA)实验,探究56例内异症患者组织及血清中UCN表达水平与内异症临床因素之间的关系,结果显示内异症患者在位内膜及异位病灶中UCN的表达强度显著高于正常子宫内膜组织,且与患者疾病分期、病灶大小相关.内异症患者血清UCN水平(54.40±9.12 pg/mL)显著高于正常对照组(21.30±4.72 pg/mL).提示UCN的表达水平与内异症发生发展密切相关,可能成为内异症早期诊断及预后评估的潜在标志物.

目的 探讨儿童性发育异常性腺的病理学特征.方法 收集广州市妇女儿童医疗中心2015年7月至2017年8月53例性发育异常病例临床表现、染色体核型、性激素水平、影像学、性腺病理形态及免疫表型进行分析.结果 53 例性发育异常病例就诊年龄 7 个月至 17 岁,平均(50.7±47.1)月.社会性别男32例,女21例.性激素水平异常48例,未见异常5例.临床表现,外生殖器倾向女性外阴25例,倾向男性17例,外生殖器性别模糊11例,尿道下裂31例,身材矮小8例.外周血染色体核型分析,性染色体性发育异常23例;46XY性发育异常22例,其中3例基因测序为5α还原酶缺乏症;46XX性发育异常8例.超声检查提示,隐睾共30例,其中单侧16例,双侧14例,盆腔巨大肿瘤1例.送检97份性腺组织来自于53例患者,其中9例送检单侧性腺,44例送检双侧性腺组织. 97份性腺中55份见发育不良睾丸(56.7%),其中单侧17例,双侧19例. 14份性腺见条索状性腺(14.4%),其中单侧8例,双侧3例. 9份性腺中见条索状性腺伴上皮索样结构(9.3%),其中单侧5例,双侧2例. 7份性腺为卵睾(7.2%),其中单侧5例(另侧性腺为卵巢4例,1例为发育不良睾丸),双侧1例. 7份性腺为富含卵泡的卵巢组织(7.2%). 1例为双侧发育不良睾丸伴性腺母细胞瘤及肾上腺皮质异位.1例条索状性腺伴上皮索样结构及未分化性腺组织,并见恶性混合性生殖细胞肿瘤,包括性腺母细胞瘤、无性细胞瘤、成熟性畸胎瘤及卵黄囊瘤成分. 1例睾丸微石症. 11例见子宫及输卵管结构.免疫表型,15例行免疫组织化学染色,生殖细胞均表达D2-40、胎盘碱性磷酸酶、CKIT,支持细胞Calretinin、WT1及抑制素阳性,其中3例表达SALL4和OCT3/4;2例见间质细胞抑制素阳性;1例GPC3在卵黄囊瘤阳性.结论 性腺发育不全包含渐进不断发育分化的广泛谱系的性腺表型;双侧性腺发育具有一定的差异;染色体核型与性腺表型无一致性的对应关系;明确的性腺病理形态学诊断对决定患儿治疗策略及预后具有重要意义.

目的 探讨性发育异常患者合并异位肾上腺的临床特点、诊断和治疗. 方法 收集本院妇产科于 2007 年8 月至 2017 年 8 月行手术治疗的 139 例性发育异常患者的临床资料,其中合并异位肾上腺组织 5 例,对其病例资料进行回顾性分析. 结果 139 例性发育异常并在我院手术的患者中有 5 例(3.60%)切除性腺组织内存在异位肾上腺组织成分.5 例患者中一例为45,X,SRY(+)合并无性细胞瘤,4 例为 46,XY,其中 3 例 17α羟化酶缺乏,1 例为单纯性腺发育不全(PGD).所有患者社会性别均为女性,染色体均含 Y成分.术前各项检查均未发现有异位肾上腺组织成分及特殊临床表现,诊断均为术后病理证实,术后恢复良好.2 例 17α羟化酶缺乏患者术后继用糖皮质激素用量较术前略减少,1 例术前未用药,术后用药后促肾上腺皮质激素(ACTH)降至正常.术后性激素补充治疗生长发育良好,2 例青春期患者雌孕激素序贯疗法均有规律月经周期. 结论 发育不良的性腺合并异位的肾上腺组织发病率极低,术前不容易发现,诊断主要依靠术后病理.异位的肾上腺组织多为无功能性,应予以切除.