目的:探讨不同术前胆道引流方式对恶性梗阻性黄疸胆汁细菌培养及耐药性的影响。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2015年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心收治的317例恶性梗阻性黄疸病人的临床资料；男216例，女101例；年龄为（62±10）岁。317例病人中，158例术前无胆道引流，115例术前胆道引流方式为经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），44例术前胆道引流方式为经内镜逆行胆道引流（ERBD）。观察指标：（1）不同术前胆道引流方式胆汁细菌培养情况。（2）胆汁细菌培养阳性病人临床病理特征。（3）不同术前胆道引流方式胆汁细菌耐药性情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验，两两比较进行Bonferroni校正，多重比较中检验水准为0.016 7。 结果:（1）不同术前胆道引流方式胆汁细菌培养情况：317例病人中，116例细菌培养阳性，包括43个菌种共168株菌株，其中术前无胆道引流36例（46株），行PTCD 39例（49株），行ERBD 41例（73株）。①317例病人细菌培养阳性率为36.59%（116/317），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人细菌培养阳性率分别为22.78%（36/158）、33.91%（39/115）、93.18%（41/44），3者细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（ χ2=74.066， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=4.137， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流和行PTCD病人比较，差异均有统计学意义（ χ2=72.305，44.718， P<0.016 7）。②多重细菌感染占比为36.21%（42/116），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人多重细菌感染占比分别为19.44%（7/36）、23.08%（9/39）、63.41%（26/41），3者多重细菌感染占比比较，差异有统计学意义（ χ2=20.431， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=0.147， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流和行PTCD病人比较，差异均有统计学意义（ χ2=15.133，13.215， P<0.016 7）。③多重耐药菌占比为30.95%（52/168），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人多重耐药菌占比分别为15.22%（7/46）、26.53%（13/49）、43.84%（32/73），3者多重耐药菌占比比较，差异有统计学意义（ χ2=11.447， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=1.827， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流病人比较，差异有统计学意义（ χ2=10.490， P<0.016 7），术前行ERBD与术前行PTCD病人比较，差异无统计学意义 χ2=3.772， P>0.016 7）。（2）胆汁细菌培养阳性病人临床病理特征：病人年龄、腹部手术史、黄疸程度、胆道梗阻位置均与细菌培养阳性无关（ χ2=4.865，1.423，4.922，0.030， P>0.05）。（3）不同术前胆道引流方式胆汁细菌耐药性情况：术前无胆道引流病人中革兰氏阳性菌对呋喃妥因、利奈唑烷、替加环素耐药率均为0，革兰氏阴性菌对哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南耐药率均为0。行PTCD病人中革兰氏阳性菌对利奈唑烷、替加环素耐药率均为0。行ERBD病人中革兰氏阳性菌对利奈唑烷、替加环素耐药率均为0。革兰氏阳性菌耐药率最低的前4种抗菌药物分别为利奈唑烷、替加环素、万古霉素和呋喃妥因。革兰氏阴性菌耐药率最低的前4种抗菌药物分别为亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星和妥布霉素。7株真菌菌株对抗真菌药物耐药率为0。 结论:术前行ERBD的病人更易发生感染性并发症，且耐药菌及多重耐药菌比例高。革兰氏阳性菌感染可选用利奈唑胺、替加环素、万古霉素。革兰氏阴性菌感染可选用亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素。

目的:探讨恶性梗阻性黄疸(MOJ)患者经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后出血的危险因素分析及模型预测。方法:回顾性分析2015年1月—2021年6月于西南医科大学附属三六三医院就诊的ERCP治疗的MOJ患者302例，收集患者一般临床资料，并对患者胰胆管生化指标进行检测。出院后对患者进行随访，依据随访患者ERCP术后是否出血分为出血组( n＝47)和对照组( n＝255)，比较两组患者的一般资料和临床数据，包括年龄、性别、血小板数量、是否具有胆管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、结石数量、术中出血、胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室，手术预切开的情况。正态分布的计量资料用均数±标准差( ± s)表示，组间比较采用两独立样本 t检验；非正态分布的计量资料用 M ( Q1, Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。采用Logistic多因素回归分析ERCP术后出血的独立危险因素，依据患者术后出血的独立危险因素建立列线图预测模型并验证。 结果:两组患者在年龄、性别、血小板数量、胆管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、结石数量、术中出血等方面比较，差异无统计学意义( P>0.05)。出血组患有胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室、手术预切开的百分率分别为12.77%、17.02%、19.15%、51.06%、59.57%、14.89%，对照组的百分率分别为3.92%、5.10%、9.02%、19.22%、17.65%、5.88%，两组相比差异有统计学意义( P<0.05)；以患者术后是否出血为因变量，以单因素分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患有胰腺癌( OR＝1.838，95% CI：1.524~4.613， P＝0.041)、胆管癌( OR＝2.548，95% CI：1.870~5.116， P＝0.015)、结石嵌顿( OR＝3.078，95% CI：2.374~6.012， P<0.001)、十二指肠乳头憩室( OR＝1.140，95% CI：1.045~1.628， P<0.001)、手术预切开( OR＝1.640，95% CI：1.321~1.928， P<0.001)是MOJ患者ERCP术后出血的独立危险因素。十二指肠乳头憩室的预测能力最大；结石嵌顿和胆管癌的预测能力次之，且相互间无太大差别；胰腺癌、结石直径、预切开对MOJ患者ERCP术后出血的预测能力较小。胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室、预切开的积分分别为42、63、28、65、76、34分，总分308分对应列线图模型的预测能力为61.6%，总体而言，列线图预测效能良好。采用Harrell concordance index分析法和ROC曲线对模型区分度进行评价，C-index计算结果为0.826(95% CI：0.771~0.847)，ROC曲线AUC为0.843(95% CI：0.801~0.884)，ROC预测值和C-index计算结果较为接近，模型区分度应用于本次研究中，具有一定的预测效果。Calibration曲线中列线图模型预测MOJ患者ERCP术后出血的概率与实际发生概率具有较高的一致性。 结论:ERCP对大多数MOJ患者安全可行，但对于患有胰腺癌、胆管癌、结石直径较大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室的患者，应谨慎操作，且要避免手术预切开的情况，以降低术后出血的风险。另外，列线图模型预测MOJ患者ERCP术后出血的预测能力较强，临床研究中值得借鉴。

目的:探讨一款新型磁导航超声技术联合数字减影血管造影（DSA）双引导经右肝管行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗恶性梗阻性黄疸的初步临床应用价值。方法:随机对照试验。回顾性分析南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肝胆中心2018年12月至2021年12月收治的64例因恶性梗阻性黄疸需从右肝管行PTCD的患者的临床资料，磁导航超声组患者为32例，采用新型磁导航超声（MNU）结合DSA进行双引导穿刺，对照组患者为32例，采用传统DSA引导进行穿刺。对比两组的手术时间、穿刺次数、胆管置管完成后DSA显示的X线剂量、患者对手术的耐受度、手术成功率、手术前后总胆红素及术后并发症发生率等情况。结果:磁导航超声组手术时间明显短于对照组［（17.8±7.3）比（31.6±9.9）min， t=-6.35， P=0.001］。穿刺次数磁导航超声组明显减少［（1.7±0.6）比（6.3±3.9）次， t=-6.59， P=0.001］。胆管置管完成后DSA显示的X线剂量磁导航超声组少于对照组［（132±88）比（746±187）mGy， t=-16.81， P<0.001］。对照组有5例患者表示，因多次穿刺引发的疼痛或长时间的手术无法承受相关手术操作，2例因此停止手术，而磁导航超声组没有患者出现无法耐受手术的情况，全部完成手术，手术成功率磁导航超声组（100%，32/32）高于对照组（93.8%，30/32）。磁导航超声组患者胆管出血（25.0%，8/32）及感染的发生率（18.8%，6/32）明显低于对照组，对照组出血发生率53.1%（17/32）、感染发生率28.1%（9/32）。 结论:新型磁导航超声结合DSA双引导经右胆管行PTCD治疗恶性梗阻性黄疸安全、有效，具有较高的临床推广价值。

患者 男性，55岁，因“皮肤、巩膜黄染伴上腹痛5 d”，于2021年11月10日就诊于我科。患者自述有乏力，无发热、寒战、腹胀、呕吐等表现，小便偏黄1个月余，体重未见明显改变。既往史：1年前确诊为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）型自身免疫性脑炎，给予甲泼尼龙冲击联合丙种球蛋免疫治疗，规律监测病情控制可，未再诉头痛、行为异常等表现；10个月前确右肺上叶小细胞肺癌（广泛期）：纵隔淋巴结转移、骨转移，序贯行6个周期依托泊苷联合洛铂方案化疗、33次累及野和缩野推量放疗，经影像学评估病情稳定后定期复查。既往有高血压病30余年，发现血糖升高7个月余，发现结核感染1年余（均未行规律监测及治疗）。体检：神志清，皮肤、巩膜明显黄染，上腹部轻压痛，余无明显异常。实验室检查：血常规和红细胞沉降率正常，结核菌素试验阳性；血清总胆红素238.8 μmol/L，直接胆红素202.2 μmol/L，白蛋白39.2 g/L；凝血指标和免疫球蛋白G分型检测正常；血清淀粉酶 437.0 U/L，脂肪酶2 002.0 U/L；血清CA19-9 304.1 U/mL，CA125 39.5 U/mL，癌胚抗原5.3 μg/L，神经源性特异性烯醇化酶45.1 μg/L，胃泌素释放肽前体741.2 ng/L；糖化血红蛋白7.1%。上腹部CT检查结果显示，胰头区低密度、轻度强化病灶，向十二指肠腔内突出（图1），合并肝内外胆管及胰管扩张，胰颈-胃间隙软组织密度影，考虑恶性肿瘤并淋巴结转移；胸部CT提示：右肺上叶尖段病灶最大径约10.0 mm（较前6.2 mm增大），纵隔多发肿大淋巴结较前增大；头颅MRI检查未见明显异常。主要诊断考虑：胰腺转移癌，腹膜后淋巴结转移癌，梗阻性黄疸；次要诊断为：小细胞肺癌（广泛期），自身免疫性脑炎（抗NAMDAR型），高血压3级（很高危），2型糖尿病。

PDAC是最常见的胰腺肿瘤，恶性程度高，预后差，部分胰头癌可致胆管出口梗阻引起黄疸。根据能否外科手术切除，PDAC可分为可切除肿瘤、交界可切除肿瘤、局部进展期肿瘤和转移性肿瘤。不同类型患者的治疗目标、方法不同，需要采取的减黄策略亦不同，不同中心、专业医师采取的治疗手段亦有差异。多学科协作讨论有望为患者制定更合适的、个性化的治疗方案。本文结合近年研究及临床实践，阐述不同类型PDAC合并梗阻性黄疸患者的胆管引流策略。

目的:探究手术治疗低位恶性梗阻性黄疸行术前减黄最佳胆道引流方式。方法:收集2015年1月－2018年12月解放军总医院第一医学中心行手术治疗的低位恶性梗阻性黄疸患者166例，其中男性87例，女性79例，年龄25.0～80.0(59.9±10.6)岁。依据术前胆道引流方式分为未引流组85例、经皮肝穿胆道引流术(PTBD)组56例、内镜逆行胆道引流术(ERBD)组25例；根据术式分为胰十二指肠根治性切除术116例、姑息性胆肠吻合术50例。分析不同术前胆道引流方式下术中抽取胆汁细菌培养阳性率，分析行胰十二指肠切除术和姑息性胆肠吻合术不同术前引流方式下围手术期情况的差异。结果:胆汁细菌培养阳性率未引流组、PTBD组、ERBD组分别为22.4%(19/85)、28.6%(16/56)、100%(25/25)，ERBD组阳性率高于PTBD组和未引流组，差异具有统计学意义( P<0.05)；多种细菌占比ERBD组高于PTBD组和未引流组[64.0%(16/25)比12.5%(2/16)比5.3%(1/19)]，差异具有统计学意义( P<0.05)；常见致病菌比例ERBD组高于PTBD组和未引流组[97.8%(45/46)比89.5%(17/19)比66.7%(14/21)]，差异具有统计学意义( P<0.05)。胰十二指肠切除术手术时间ERBD组长于PTBD组和未引流组[(334.5±48.3)min比(289.4±39.5)min比(303.9±57.1)min]，差异具有统计学意义( P<0.05)；出血量PTBD组少于ERBD组和未引流组[(268.8±128.4) ml比(388.2±181.6)ml比(366.1±220.4)ml]，差异具有统计学意义( P<0.05)；三种引流方式胰十二指肠切除术术后并发症发生率差异无统计学意义( P>0.05)；临床相关术后胰瘘未引流组、PTBD组、ERBD组分别为6.8%(4/59)、10.0%(4/40)、29.4%(5/17)，ERBD组较未引流组高，差异具有统计学意义( P<0.05)。姑息性胆肠吻合术患者各组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症发生情况差异均无统计学意义( P>0.05)。 结论:对于预接受胰十二指肠根治性切除术并且需要术前胆道引流的患者，与ERBD比较，PTBD是更为合适的选择。

肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是恶性程度较高的胆道疾病，手术切除是重要治疗手段。大多数患者早期无明显症状，直到肿瘤进展导致胆道梗阻，出现黄疸，患者才会选择就诊。梗阻性黄疸可能引起胆管炎、营养不良、凝血功能障碍、术后恢复延迟等，术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD）常用来减轻梗阻性黄疸带来的负面影响。但PBD的侵入性操作有增加术后并发症的风险，因此PBD在HCCA合并梗阻性黄疸中的应用仍有争议，本文就其争议进行综述。

肝门部胆管癌、肝内胆管癌、胆囊癌由于特殊的解剖部位和侵袭性强的肿瘤生物学特征，常表现出梗阻性黄疸、需行大范围肝切除、根治性切除后易复发和转移的特点，医师能否基于胆道恶性肿瘤患者的解剖学和生物学特征，制定科学的治疗决策，会显著影响患者的预后。以减黄技术实现肝功能转化和以系统治疗方式实现肿瘤生物学特性转化为先，余肝体积转化为后的治疗策略，是安全实施胆道恶性肿瘤根治性切除术、使患者有满意生存获益的关键。目前对减黄治疗的适应证、方式、标准，以及系统转化治疗方案、周期、疗效评估，余肝体积转化标准、转化技术仍有争议，本文结合文献报道和作者经验，对这些问题予以论述，期望与同道共同探讨。

目的:探讨经皮胆道支架联合 125I粒子链近程放射治疗（放疗）对恶性梗阻性黄疸的疗效、安全性及影响预后的因素。 方法:回顾性分析2017年1月至2020年12月收治的107例经皮胆道支架植入治疗的恶性梗阻性黄疸的患者资料，其中58例接受胆道支架联合 125I粒子链近程放疗（研究组），49例仅接受胆道支架植入（对照组）。分析两组患者胆红素的变化、支架通畅时间、并发症发生、总生存期（OS）及影响预后因素。 结果:研究组和对照组并发症的发生率分别为17.2%、18.3%，差异无统计学意义（ P=0.974）。两组患者术后1个月血清总胆红素显著降低（ P<0.001）。研究组术后支架通畅时间为（10.0±1.6）个月（95% CI：8.2～12.5），显著优于对照组（5.2±0.4）个月（95% CI：4.1～6.0， P<0.001）。研究组中位OS为（11.2±1.8）个月（95% CI：9.2～12.8），较对照组（8.0±1.1）个月更长（95% CI：8.0～12.8， P<0.001）。多因素分析结果表明，支架联合近程放疗（ HR=0.08，95% CI：0.04～0.15， P<0.001）和术后接受进一步抗肿瘤治疗（ HR=0.27，95% CI：0.15～0.49， P<0.001）是影响胆道支架通畅的独立危险因素；术前经皮肝穿刺胆道引流术治疗（ HR=0.46，95% CI：0.28～0.74， P=0.002）、支架联合近程放疗（ HR=0.23，95% CI：0.14～0.39， P<0.001）和术后接受进一步抗肿瘤治疗（ HR=0.37，95% CI：0.22～0.61， P<0.001）是影响OS的独立危险因素。 结论:经皮胆道支架联合近程放疗治疗恶性梗阻性黄疸安全有效，可显著延长胆道支架通畅时间及患者的生存时间。

目的:探讨经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下胆道全覆膜金属支架及塑料支架置入治疗远端胆道恶性梗阻性黄疸的有效性及安全性。方法:回顾性分析并总结2012年11月—2018年12月收治的52例接受ERCP下全覆膜金属支架(WallFlex)置入和40例胆道塑料支架置入治疗不可切除的恶性梗阻性黄疸患者的操作成功率、临床成功率、通畅时间、堵塞率、再干预次数、总费用等临床资料。结果:ERCP操作成功率两组均为100.0%(92/92)，金属支架组和塑料支架组临床成功率分别为94.2%(49/52)和75.0%(30/40)( χ2 ＝6.89， P<0.01)。两组生存时间比较，差异无统计学意义(6.5个月比7.2个月， χ2＝0.25， P>0.05)。金属支架组中位通畅时间较塑料支架组明显延长(182.0 d比84.0 d， P<0.01)。两组胰腺炎( χ2 ＝0.2， P>0.05)及胆管炎发生率( χ2 ＝0.2， P>0.05)比较差异无统计学意义。金属支架组发生堵塞的概率要明显少于塑料支架组[7.8%(4/51)比25.0%(10/40), χ2 ＝5.25， P<0.05]，在再次干预次数方面，金属支架组要明显少于塑料支架组(0.06次比0.38次， t＝2.91， P<0.01)。塑料支架组和金属支架组在总费用上比较差异无统计学意义(42 956.1元比44 851.5元， t＝1.84， P＝0.07)。 结论:ERCP下全覆膜金属支架置入对于不可切除的远端胆道恶性梗阻患者是一种安全、有效、经济的治疗方法，在通畅时间及再次干预次数等方面要明显优于塑料支架。