失血性休克和致死性出血是战伤和非战伤死亡的主要原因，占手术室内死亡的80%以上，占创伤24 h内死亡的70%以上。此类患者救治是创伤中心建设面临的主要挑战和核心问题。院前损害控制性复苏措施，包括遵循ABCs法则，基于院前转运时间实施相应的输血、输液策略，基于具体伤情维持血压、使用氨甲环酸等；院内损害控制性复苏的核心是大量输血，及早纠正创伤性凝血病。院前损害控制性外科主要包括颈椎等脊柱的保护、骨盆带固定、胸腔闭式引流、直接压迫止血等，针对不可压迫致命性出血的复苏性主动脉球囊阻断术是最有希望的救命技术。院内损害控制性外科包括损害控制性剖腹、剖胸、骨科手术和开颅手术等。只有在黄金时间内配合实施损害控制性外科手术和损害控制性复苏，才能最终挽救此类严重创伤患者的生命。

目的:研究控制性第一肝门阻断法在肝切除手术中的安全性和有效性。方法:前瞻性纳入2018年9月1日至2020年9月1日在安徽医科大学第一附属医院肝胆外科行肝脏切除手术的患者作为研究对象。共纳入203例患者，其中男性133例，女性70例，年龄(52.9±19.2)岁。随机数表法将纳入患者分为3组：接受间断式Pringle第一肝门阻断法者72例为Pringle阻断组；接受控制性第一肝门阻断法者66例为控制性阻断组；接受单纯门静脉阻断法者65例为门静脉阻断组。分析比较3组患者断肝出血量、总手术时间、术后肝功能指标、术后住院时间及并发症等临床资料。结果:门静脉阻断组的断肝出血量(226.7±117.9)ml多于Pringle阻断组(115.7±84.2)ml和控制性阻断组(128.1±103.6)ml，总手术时间(173.6±51.7)min长于Pringle阻断组(128.4±36.5)min和控制性阻断组(136.1±40.7)min，差异有统计学意义(均 P<0.05)。术后第1天Pringle阻断组患者的天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平(587.5±189.2)U/L高于控制性阻断组(361.2±158.3)U/L和门静脉阻断组(358.2±162.7)U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平(609.4±172.5)U/L高于控制性阻断组(414.8±162.2)U/L和门静脉阻断组(395.6±158.7)U/L，差异有统计学意义(均 P<0.05)。术后第3天Pringle阻断组的AST和ALT水平均下降，但仍然高于控制性阻断组和门静脉阻断组，差异有统计学意义(均 P<0.05)。3组患者肝功能指标、术后住院时间及并发症发生率间差异无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:间歇性Pringle法肝门阻断、控制性第一肝门阻断和门静脉阻断三种入肝血流阻断方式均是安全有效的，控制性第一肝门阻断方法更简便，且对减轻肝缺血再灌注损伤有一定保护作用。

严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称腹腔脓毒症。手术后并发症、创伤和急腹症均可引起严重腹腔感染，外科救援是指腹腔感染发生后所采取的一系列急救措施。导致外科救援失败的机构因素包括医院规模、高新技术、外科医生和护理人员素质。导致外科救援失败的患者因素有高龄、糖尿病和急慢性脏器功能障碍。指导腹腔感染外科救援的策略包括损伤控制外科理论和损伤控制性复苏策略。应根据感染严重度，尽快采取由小到大逐渐升级的感染源控制措施。这些措施依次为去除血管内导管、更换腹腔引流管、腹腔穿刺器辅助的经皮脓肿穿刺引流、剖腹引流术和腹腔开放疗法。由于严重腹腔感染的致病菌多为表达耐碳青霉烯酶的多重耐药菌，故可在细菌药敏结果出来前，通过快速鉴定碳青霉烯酶型，提前指导经验性抗生素的选择，即“先酶后菌”的抗生素选择策略。

目的:探讨腹腔开放患者并发肠空气瘘的临床诊治特点。方法:采用观察性研究方法。对南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）暨全军普通外科研究所2012年1月至2021年1月期间，收治的腹腔开放并发肠空气瘘患者的临床资料进行回顾性分析。观察指标主要为患者的基本信息、原发病、腹腔开放原因、肠空气瘘的瘘口位置及其瘘口管理策略（三套管近端肠管收集肠液，远端回输；或使用3D打印肠瘘支架进行封堵）、腹腔开放治疗时间、确定性手术（切除瘘段肠管后，采取腹壁组织层次分离技术并根据缺损大小及腹壁顺应性，选择放置生物补片行肠道重建和腹壁修补）等待时间及腹壁缺损处理方法、入住重症监护室（ICU）和总住院时间等。根据腹腔开放创面临时关腹的措施分为创面植皮组和单纯缝合皮肤组，并分析比较两组患者的临床特征和治疗情况。结果:共计收治214例腹腔开放并发肠空气瘘的患者，除去23例死亡（11例多器官功能衰竭，5例腹腔出血，4例肺部感染，气道出血、坏死性筋膜炎及外伤致颅脑损伤各1例）外，191例实施确定性手术的患者纳入分析。男性156例（81.7%），年龄（46.5±2.5）岁。原发病中外伤89例（46.6%），胃肠肿瘤31例（16.2%），消化道穿孔22例（11.5%），肠梗阻17例（8.9%），急性胰腺炎和其他32例（16.8%）。腹腔开放原因依次为严重腹腔感染（137例，71.7%）、损伤控制性手术（29例，15.2%）和腹腔高压（25例，13.1%）。瘘口位置：胃15例（7.8%），小肠105例（55.0%），结肠25例（13.1%），多发瘘46例（24.1%）。单纯缝合皮肤组104例，创面植皮组87例。相较创面植皮组，单纯缝合皮肤组男性患者占比更低［74.7%（65/87）比87.5%（91/104），χ 2=5.176， P=0.023］，年龄更大［（48.3±2.0）岁比（45.0±1.9）岁， t=-11.671， P<0.001］，外伤患者占比更少［32.2%（28/87）比58.7%（61/104），χ 2=13.337， P<0.001］；重症监护住院时间更短［（8.9±1.0）d比（12.7±1.6）d， t=19.281， P<0.001］，总住院时间更短［（29.3±2.0）d比（31.9±2.0）d， t=9.021， P<0.001］；结肠瘘占比更高［18.4%（16/87）比8.7%（9/104），χ 2=3.948， P=0.047］，但是多发瘘更少［11.5%（10/87）比34.6%（36/104），χ 2=14.440， P<0.001］。瘘口管理方面，与创面植皮组比较，单纯缝合皮肤组使用3D打印肠管支架封堵方法占比更高［60.9%（53/87）比43.3%（45/104），χ 2=5.907， P=0.015］，实施临时关腹时间更短［（9.5±0.8）d比（16.0±0.6）d， t=66.023， P<0.001］，确定性手术时间间隔更短［（165.0±10.7）d比（198.9±8.3）d， t=26.644， P<0.001］，生物补片使用率更低［56.3%（49/87）比71.2%（74/104），χ 2=4.545， P=0.033］。 结论:腹腔开放并发肠空气瘘以男性患者多发，创伤和胃肠肿瘤为常见病因，严重腹腔感染为腹腔开放的主要原因；瘘口位置以小肠多见。肠液收集回输及3D打印肠瘘支架封堵后行创面植皮及单纯缝合皮肤法是处理腹腔开放并发肠空气瘘的有效方法，更早地进行单纯缝合皮肤法关腹可缩短确定性手术等待时间及减少生物补片使用率。

近一个世纪以来，以提高伤员的生存率为导向，损伤控制性外科(DCS)经历了从早期简单的纱布填塞到有计划地复苏、再手术的发展历程，良好的救治效果逐步显现。近年来，DCS的理念被越来越广泛地接受并应用于除腹部外伤以外的多个领域，DCS技术不断规范，流程愈加科学。同时，DCS的研究取得了一些令人瞩目的进展，提出了损伤控制性复苏、允许性低血压等新理念和复苏性主动脉球囊阻断术、杂交急救手术系统等新技术。

严重颅脑创伤的处理复杂、病死率高。2017年12月至2019年12月无锡市惠山区人民医院神经外科收治3例重型颅脑创伤合并非控制性出血患者，通过采用损伤控制模式处理策略均成功救治。现结合文献探讨治疗经验，以期为这类患者的抢救提供依据。

目的:探讨美容手术相关非结核分枝杆菌（NTM）感染的诊断和治疗方法。方法:该研究为回顾性观察性研究。2015年1月—2023年12月，南方医科大学深圳医院和北部战区总医院收治符合入选标准的美容手术相关NTM感染患者共24例，均为女性，年龄29~51岁，其中行溶脂针注射术者20例、面部线雕手术者2例、异物注射者1例、除皱手术者1例。NTM导致感染的临床表现：感染部位有散在暗紫红色皮下结节且边界不清，结节表面皮肤变薄伴破溃，破溃口可见粉白色鱼肉样组织及少量淡黄色渗出液。为提高NTM的检出率，可对创面分泌物联合固体组织标本进行细菌培养、多次细菌培养以及延长培养时间等。对感染部位行损伤控制性清创，并根据药物敏感试验结果进行包括使用抗生素在内的综合治疗。统计患者感染NTM的亚型及药物敏感试验结果、创面愈合时间及其间样本的细菌培养次数和手术清创次数。随访时，观察创面愈合情况。结果:细菌培养结果显示，感染脓肿分枝杆菌者22例、偶发分枝杆菌者2例。药物敏感试验结果显示，NTM对克拉霉素、阿米卡星、多西环素等抗生素敏感。创面平均愈合时间为83.6 d，其间对标本进行平均2.85次细菌培养，行清创术的平均次数为2.52次。随访6个月~5年，患者创面全部愈合，其中22例患者外观基本正常，遗留轻微瘢痕；2例患者遗留明显瘢痕及凹陷。结论:美容手术相关NTM感染的治疗困难，对感染部位进行损伤控制性清创能在保证创面愈合的同时减少对面部等美容部位的损伤及术后畸形。

0 引 言严重骨盆骨折合并失血性休克时,出血不易控制,出血量大,引起严重的病理生理改变,导致代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍死亡三联征,其死亡率可达40％[1-2].早期积极液体复苏、及时止血、损伤控制性手术的实施是有效的重要抢救措施.严重骨盆骨折合并双侧髂内动脉主干破裂少见,但死亡率极高,目前外科急诊探查和经导管动脉栓塞是治疗外伤性髂内动脉破裂出血的行之有效的方法.但是因出血部位深、位置难以显示清楚,外科手术控制髂内动脉出血往往很困难,而经导管动脉栓塞却能成功避免上述不足.但髂内动脉栓塞止血术后可能导致肌肉坏死、性功能障碍、直肠坏死等并发症,需要重视.本文现将1例双侧髂内动脉主干断裂致失血性休克的严重创伤患者救治过程报告如下.

目的 观察姜黄素纳米晶注射液(CNI)、损伤控制性外科(DCS)和CNI联合DCS治疗对模拟高原寒冷环境下猪腹部肠管火器贯通伤的救治效果.方法 40只健康长白仔猪,随机数字表法分为4组,每组10只,对照组为高原致伤组(HI),实验组分别为高原致伤+CNI治疗组(HIC)、高原致伤+DCS治疗组(HID)、高原致伤+DCS+CNI治疗组(HDC).高原寒冷环境猪腹部火器肠管贯通伤模型建立:仔猪放入模拟高原寒冷环境的西北地区特殊环境人工实验舱48 h,并使用手枪射击右侧腹部.HIC组伤后2、8、16 h分别予以CNI静脉输注,此后每天输注3次.HID组伤后4h予以DCS治疗.HDC组伤后CNI输注同HIC组,并于伤后4h行DCS治疗.分别对比手术相关指标,术后并发症,伤后不同时间血液炎症相关指标、肝功能指标、24h生命体征.结果 HIC组较HI组血液学炎症指标改善,生存时间延长(P<0.05).HID组和HDC组的腹腔积血、肠系膜损伤、弹孔直径、小肠挫伤、小肠破裂、结肠破裂差异无统计学意义(P>0.05).HID组和HDC组的手术时间、术中失血量、术中补液量、麻醉复苏时间、首次排便时间差异无统计学意义(P>0.05).伤后HIC组、HID组、HDC组比HI组的白细胞、ALT、AST、肿瘤坏死因子-α、IL-6水平低,且HDC组更明显(P<0.05).HID组、HDC组生存率较对照组提高,但差异无统计学意义(P>0.05).结论 CNI联合损伤控制性外科可能是高原寒冷环境腹部火器伤救治的有效方法.

目的 比较侧卧位和沙滩椅位对关节镜下巨大肩袖撕裂修补术临床疗效的影响.方法 回顾性分析2019年1月至2021年1月我院收治的关节镜治疗巨大肩袖撕裂病人95例,根据手术体位分为侧卧位组(49例)和沙滩椅位组(46例).比较两组病人的手术时间、术中出血量、术中平均收缩压,术前及术后3、12个月的加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分、美国肩肘外科协会(ASES)评分、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、肩关节活动度,以及术后12个月的并发症发生情况,并通过MRI评估肩袖再撕裂情况.结果 与沙滩椅位组相比,侧卧位组手术时间短[(74.5±4.1)min vs.(97.0±5.7)min]、术中出血量少[(55.6±3.4)mL vs.(79.9±5.7)mL]、术中平均收缩压低[(99.7±6.7)mmHg vs.(122.5±6.3)mmHg],差异均有统计学意义(P＜0.05).术后两组UCLA评分、ASES评分、VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后3、12个月的肩关节前屈、外旋及外展活动度比较,差异无统计学意义(P＞0.05).术后随访12个月,两组均无血管、神经损伤,切口感染等术后并发症发生,术后复查MRI,两组均未见修复肩袖再撕裂.结论 侧卧位及沙滩椅位关节镜下修补巨大肩袖撕裂均能达到良好临床疗效,其术后功能评分、肩关节活动度、并发症及再撕裂率相似,但侧卧位术中控制性降压可降至更低水平,手术时间更短,术中出血量更少.