失血性休克和致死性出血是战伤和非战伤死亡的主要原因，占手术室内死亡的80%以上，占创伤24 h内死亡的70%以上。此类患者救治是创伤中心建设面临的主要挑战和核心问题。院前损害控制性复苏措施，包括遵循ABCs法则，基于院前转运时间实施相应的输血、输液策略，基于具体伤情维持血压、使用氨甲环酸等；院内损害控制性复苏的核心是大量输血，及早纠正创伤性凝血病。院前损害控制性外科主要包括颈椎等脊柱的保护、骨盆带固定、胸腔闭式引流、直接压迫止血等，针对不可压迫致命性出血的复苏性主动脉球囊阻断术是最有希望的救命技术。院内损害控制性外科包括损害控制性剖腹、剖胸、骨科手术和开颅手术等。只有在黄金时间内配合实施损害控制性外科手术和损害控制性复苏，才能最终挽救此类严重创伤患者的生命。

目的:分析严重爆炸伤临床特点及对重症的监护与救治。方法:选取2011年9月至2022年8月我院收治的9例严重爆炸伤患者为对象。收集临床资料包括：性别、年龄、致伤机制、诊断、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)、伤害严重程度评分(injury severity score, ISS)、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score, GCS)、ICU住院时间、损伤部位、手术方式和时间、血液制品使用、机械通气、血管活性药物和抗凝药物使用、肾脏替代治疗和感染情况，比较治疗前后实验室指标。结果:9例患者平均重症医学科(intensive care unit, ICU)住院时间(32.0±24.9)d。有创呼吸支持7例(77.78%)，呼吸机使用时间(21.4±20.9)d。使用血管活性药物5例(55.56%)，使用时间(7.4±6.6)d。有创动脉血压(invasive arterial blood pressure, IABP)和中心静脉压(central venous pressure, CVP)监测8例(88.89%)。不同程度凝血功能障碍9例，成分输血6例(66.67%)，早期使用肝素(heparin, Hep)或低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)抗凝治疗8例(88.89%)。使用抗生素9例，使用时间(17.3±12.7)d。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)4例(44.44%)，CRRT治疗时间(7.2±5.1)d。早期(48 h)行肠内营养支持6例(66.67%)。治疗后D-二聚体(D-Dimer, D-D)、K值、肌酸激酶同工酶杂合体(creatine kinase isoenzymes-MB, CK-MB)、肌红蛋白(myoglobin, MYO)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBil)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、乳酸(lactic acid, Lac)、白细胞计数(white blood cell count, WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil count, NE)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)和降钙素原(procalcitonin, PCT)较治疗前降低(P<0.05)。治疗后血细胞比容(hematocrit, HCT)、血小板计数(platelet counts, PLT)、α角(angle)、MA值和淋巴细胞计数(lymphocyte count, LY)升高(P<0.05)。康复出院8例(88.89%)，持续性植物状态ICU长期治疗1例(11.1%)。结论:严重爆炸伤经历复杂情况和挑战性治疗。ICU内实施全面、系统救治可改善严重爆炸伤实验室指标和预后。

《中华创伤休克学》是我国创伤学领域一部标志性学术专著,充分反映了在创伤性休克基础研究和临床救治方面取得的重要进展和成就. 全书分为绪论、基础篇、临床篇和特殊类型创伤性休克篇,共 40 章. 绪论介绍了创伤休克学的内涵和外延,以及编写本书的目的、意义、问题与展望;基础篇介绍了休克的研究历史与现代认识,创伤性休克流行病学、研究方法学、神经内分泌反应与调控、水和电解质及酸碱平衡紊乱,各系统、器官功能和氧代谢障碍的病理生理、发病机制与调控,炎症介质和细胞因子、细胞外囊泡的作用及细胞死亡,器官功能损害与线粒体功能障碍、内质网应激等基础理论与研究;临床篇介绍了创伤性休克早期诊断、现场急救,以及早期液体复苏、输血、血管活性药物应用与循环支持、损害控制与致死性三联征处理、急性呼吸窘迫综合征与呼吸支持、酸碱平衡与肝肾功能支持、肠道屏障功能保护、血管功能障碍防治措施、营养支持等,特别是介绍了临床救治新理论、新技术、新原则和新措施,如早期出血控制、损害控制性复苏、延长黄金救治时间等新技术;特殊创伤性休克篇介绍了战伤性休克、烧伤性休克、创伤后心源性休克、创伤后神经源性休克、创伤后感染性/脓毒症休克、儿童创伤性休克和特殊环境创伤性休克等基本理论与救治方法.

目的 探讨严重肝脏损伤并发凝血病的救治方法.方法 回顾性分析重庆市急救医疗中心2010年2月—2016年4月收治的32例严重肝脏损伤并发凝血病患者的临床资料.其中男性23例,女性9例;年龄15~84岁,平均37.4岁.致伤原因:道路交通伤17例(56.3%),坠落/跌倒10例(28.1%),压砸/掩埋伤3例,其他2例.分析其救治方法及治疗结果.结果 32例均为多发伤.入院后按"CRASH PLAN"原则,快速做出伤情评估,同时建立静脉通道及抽血做凝血功能、配血等检测,按照损害控制复苏(DCR)原则进行复苏.术前有凝血功能障碍19例.大量输血按新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞各6~10U和10U冷沉淀配送22例.肝脏损伤Ⅳ级20例、Ⅴ级12例.手术包括清创性肝切除22例,改良肝周填塞13例;手术时间30~90min.本组共存活24例,死亡8例(25%),因肝脏损伤及其并发症死亡6例(18.8%,6/32).结论Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤容易并发创伤性凝血病;DCR是严重肝脏损伤并发凝血病的救治策略;"改良肝周填塞法"和清创性肝切除是抢救严重肝脏损伤并发凝血病时的主要损害控制性手术措施.

战伤包括不可救治(NS)和可救治(PS)两类,美军的资料显示PS中大出血占90.98％,提升战伤救治能力的重中之重是救治大出血.本文重点介绍了战术阶段和紧急救治阶段控制躯干及交界部位战伤所致的不可压迫性出血(NCH)的外科技术,以及损害控制性复苏伤员的识别、野战输血流程和新鲜全血输注等损害控制性复苏策略和技术.

目的 评估不同方法液体复苏和护理干预对非控制性失血休克结局的影响.方法 采用回顾性队列研究,分析2011年6月—2016年6月手术治疗的855例非控制性失血休克胸腹多发伤患者.纳入对象分为两组:低压复苏组573例,术前限制性液体复苏,收缩压控制在80~85mmHg,输液总量<1000mL;传统复苏组282例,术前强制性输液,输液总量>2000mL,收缩压维持在85mmHg以上.比较分析两组血液和输液需要量、病死率、术后早期并发症和凝血象.结果 总病死率9.2%(79/855),53.2%死于失血性休克并凝血病.存活病例治愈的主要并发症:凝血病131例、腹腔间隙综合征11例、过负荷补液71例、急性肺损伤70例、轻度心脏衰竭46例.低压复苏组与传统复苏组输血输液需要量、病死例数、术后早期异常指标并需要处理的例数、凝血象检查、ICU时间≥7d例数相比,差异有统计学意义(P<0.05).结论 非控制性失血休克采用"损害控制性复苏"即低压复苏和止血性复苏,可降低病死率和并发症发生率.护理干预重点是掌握复苏压力、时间、方法和凝血因子全面及时补充;并发症护理重点为"致死三联征"即凝血病、低体温和酸中毒.

目的:探讨颅颌面部为主多发伤的救治策略.方法:回顾分析2013年3月-2018年3月间收治的20例颅颌面部为主多发伤患者(男16例,女4例;年龄9～83岁,平均40.8岁)的救治情况,包括早期急救、组织器官损伤、损伤控制性手术开展、功能恢复或重建、创面愈合以及预后情况.结果:20例患者中,初级生命支持情况分别为急诊清创止血19例,单纯液体复苏13例.大量液体复苏+输血4例,气管插管或切开5例,外固定(石膏或骨牵引)4例.损伤情况分别为2处损伤3例,3处损伤4例,4处损伤7例,损伤5处及以上6例.损害控制性手术开展情况分别为损伤控制性手术10例,其中,眼球探查修补1例,颅内血肿清除及去骨瓣减压1例,剖胸探查止血+肺裂伤缝合+胸腔闭式引流1例,介入止血1例,骨牵引外固定2例,创面修复(清创后负压封闭创面)4例.EICU继续高级生命支持情况分别为6例患者在抢救室经初级生命支持后,生命体征稳定而直接转入专科,做确定性手术治疗;14例患者由抢救室转入EICU继续高级生命支持,其中10例病情稳定后联合专科行早期确定性手术,4例病情严重无法早期确定性手术患者伤情稳定后直接出院,后续行整形或功能重建.20例患者全部存活,无死亡.结论:实现急诊急救一体化,早期器官功能支持,是颅颌面部严重创伤成功救治的重要策略之一.

由于骨盆的特殊结构,其内侧的血管网损伤导致不可压迫性出血.即使创伤中心和救治体系的建设,以及损害控制技术等发展,病死率仍然高达30％ ～60％.损害控制性复苏、骨盆带、外固定支架、复苏性腹主动脉内球囊阻断(REBOA)、动脉栓塞和腹膜外填塞等技术不断发展,部分已经得到普及,但迄今仍没有公认的确定性止血流程.我国正在普遍建设创伤中心,亟待制订适合我国的骨盆骨折大出血患者的救治流程,以提高救治成功率.本文阐述控制骨盆骨折大出血的外科技术和流程进展供同道参考.

腹部创伤发生概率高,及时正确的院前救治对于提高救治成功率、减少并发症有重要意义.腹部创伤院前救治涉及快速准确评估、恰当的院前治疗、及时后送、特殊人群的院前救治等.伤情评估需注意评估顺序、评估方法,关注影响评估准确性的因素.治疗注意损害控制性复苏、主动脉球囊阻断等技术的灵活运用.院前救治应特别关注饮酒、吸食毒品、心脏骤停等特殊情况的正确识别和及时处置.

目的 探讨损害控制性复苏策略在严重多发伤急救中的应用效果.方法 回顾性分析镇江市第一人民医院急诊外科2014年3月—2020年2月收治的150例严重多发伤患者的临床资料,男性90例,女性60例;平均年龄43.37岁.受伤至就诊时间平均(28.54±3.39)h,GCS评分平均(4.52±1.74)分;颅脑损伤43例,胸腹伤64例,脊柱、四肢及血管损伤43例.根据急救过程中所采用复苏方式的不同分为两组:对照组(52例)进行积极液体复苏配合损害控制性手术,观察组(98例)采用损害控制性复苏策略(限制性液体复苏+损害控制性手术+止血性复苏).回顾性分析两组患者的液体复苏情况,对比两组患者治疗前后的凝血功能、剩余碱、乳酸等水平变化及预后情况.结果 所有患者随访3个月.观察组患者的胶体液输注量、晶体液输注量、浓缩红细胞输注量分别为0、(1887.9±285.4)mL、(1537.8±353.2)mL,均明显较对照组少;观察组血浆输注量为(697.3±235.4)mL,明显较对照组多(P<0.05).观察组入院48h的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)均明显短于对照组(12.23±3.14)s vs.(14.60±3.88)s,(32.12±15.63)s vs.(42.63±15.58)s,P<0.05.与对照组相比,观察组入院48h的剩余碱(BE)、乳酸(LA)水平均明显更低[(8.13±2.20)mmol/Lvs.(9.84±3.11)mmol/L,(2.21±0.24)mmol/Lvs.(4.05±0.36)mmol/L,P<0.05].与对照组相比,观察组的体温恢复时间、乳酸清除时间、凝血功能恢复时间较对照组更短[(4.85±1.24)h vs.(9.52±2.24)h,(11.56±4.23)h vs.(26.35±5.24)h,(13.44±1.15)h vs.(30.21±12.58)h,P<0.05].对照组的预后良好率为36.5％,观察组为64.3％,组间比较差异有统计学意义(P<0.05).对照组的病死率为11.5％(6/52),观察组为5.1％(5/98),组间比较差异有统计学意义(P<0.05).对照组的并发症总发生率为21.2％,均明显高于观察组的9.2％(P<0.05).结论 损害控制性复苏策略用于严重多发伤的临床急救可有效纠正凝血功能障碍,改善患者组织脏器灌注,减少对内环境的干扰,降低并发症发生风险.