医学生需要在学习中建立系统、整体的知识体系已经成为全球医学教育的必然发展趋势，同时也产生了整合阶梯和螺旋式整合课程等理论。北京大学医学部于2020年秋季学期针对2019级八年制临床医学专业学生开始施行"新时代"器官系统整合课程，以期实现学科之间的真正整合。本文以学生的视角，从国外整合课程的理论与实践、北京大学医学部整合课程的实践与经验、整合课程的意义、需要进一步完善的问题以及建议等方面进行阐述。

目的:探讨骨髓增生异常综合征（MDS）合并坏疽性脓皮病（PG）的临床表现、诊断及中西医结合治疗的效果。方法:回顾性分析2019年10月天津中医药大学第一附属医院收治的1例MDS合并PG患者的临床资料，并复习相关文献。结果:患者为46岁男性，入院前半年经相关检查诊断为MDS，口服沙利度胺等化疗药物及中药治疗，血象改善不佳；入院前采静脉血、输液后创口皮肤红肿，肢体皮肤破溃面积增大，渗出物增多。入院时，左上肢及左下肢散在大片皮肤红肿破溃，伴水疱渗液。患者处于MDS急性变阶段，给予抗感染及积极治疗原发病，病情未见明显缓解，反复新发皮损，进展迅速，间断发热。会诊不除外真菌性皮肤感染，予两性霉素B等治疗无明显改善，考虑PG。调整治疗方案，给予降阶梯抗生素治疗。完善病毒检查示EB病毒DNA复制。规律予甲泼尼松龙40 mg静脉滴注、1次/d，皮肤溃疡和体温得到控制。患者入院初期水疱及渗出物明显，应用地榆油纱条外敷减轻患者疼痛和继发感染；后期皮损渗出减少，外用生肌膏促进创面愈合。后患者因经济原因放弃进一步药物治疗，仅输血支持治疗，半年后因疾病进展死亡。结论:PG发病率低，进展迅速，在血液病治疗中易被误诊，需快速识别，尽早治疗，单纯免疫抑制治疗效果欠佳，中西医结合治疗可能提高临床疗效。

目的:"新护士—专业组护士—专科护士"三阶梯模式结合临床护理专业组(专业组)驱动临床护士科研能力发展与护理科研团队建设。方法:结合护士个体发展与团队协作发展，建立"新护士—专业组护士—专科护士"三阶梯模型，以专业组为切入点，整合专业组临床工作、专业组质量控制、品管圈活动、护士职业发展、护理科研团队建设，实施三阶梯模式以专业组驱动临床护士科研能力发展与护理科研团队建设。结果:以三阶梯模式从"新护士—专业组护士—专科护士"路线促进护士发展成长；以专业组为突破建设专业组护理科研团队与人才梯队；解决临床实际问题，产出科研成果。结论:实施三阶梯模式结合专业组驱动临床护士科研能力发展与护理科研团队建设方式可以促进临床护理科研与临床护理工作协同发展。

符文彬教授认为本病内因多为肾虚体弱,外因多为风、寒、湿等邪气侵袭,久则湿痰瘀血凝滞不通,不通则痛或腰部气血不荣,发为本病.治疗上,基于"整合针灸"思想,提出"一针、二灸、三巩固"的阶梯化治疗模式,遵从"标本兼治"原则和"愈后防复"的巩固治疗原则,临床屡获良效.

背景:对于全膝关节置换无法取得满意疗效的早期膝骨关节炎,胫骨高位截骨能促进受损软骨再生,缓解患者症状,是治疗膝骨关节炎的经典保膝治疗方案.目的:对胫骨高位截骨刺激膝骨关节炎软骨再生的有效性、作用机制及应用前景展开回顾与讨论,为利用胫骨高位截骨术联合软骨再生策略治疗膝骨关节炎提供理论基础.方法:计算机检索PubMed数据库、Web of Science、中国知网、万方医学网数据库收录的相关文献.英文检索词为"knee osteoarthritis,high tibial osteotomy,limb alignment,chondrocytes,biomechanics,intra-articular",中文检索词为"膝骨关节炎,胫骨高位截骨术,下肢力线,软骨细胞,生物力学,关节腔注射",主要收集数据库中2013-2023年相关的文献,最终纳入75篇文献进行分析.结果与结论:①胫骨高位截骨纠正下肢力线能有效缓解患者的症状,延缓甚至避免全膝关节置换,是骨科阶梯化治疗的重要组成部分;②正常的力学微环境对软骨细胞的表型和功能维持是必须的,异常的力学信号可以通过初级纤毛、整合素、细胞骨架和核骨架成分等机械传感器转化为细胞内的化学信号,导致软骨基质代谢和炎症调控的紊乱;③异常应力作用后的软骨细胞在合适的应力下仍有恢复为正常表型的潜能,胫骨高位截骨术纠正力学微环境后可导致自发性软骨修复和滑膜炎症缓解;④对于尚不满足全膝关节置换的早期膝骨关节炎患者,胫骨高位截骨术联合软骨再生策略的前景值得期待.

单元教学的整体性离不开内在的逻辑关联,基于推理、质疑、辩驳、完善的论证恰好构成了概念整合的阶梯.以大概念"细胞是生物体结构与生命活动的基本单位"为单元主题,尝试构建基于论证的单元教学,推动零散概念的形成及概念体系的整合,加深对单元的整体理解,有效发展科学思维.

符文彬教授运用整合针灸思维创立"一针二灸三巩固"的针灸阶梯治疗模式治疗老年失眠,他认为失眠多由阴阳失衡,营卫失和,五脏失调所致,与手足三阴经、督脉、任脉相关,与心、肝、脾、肾、胆等脏腑相关,病位在心,治疗以调和阴阳,宁心安神为主,并依病情、病因及兼症分而治之,在治疗中首先运用毫针针剌,以手少阴心经、督脉经穴及背俞穴为主穴,然后根据病证特点或艾灸、或火针、或刺络以加强疗效,最后用耳针或埋皮内针巩固疗效.

在强效核苷及核苷酸类药物(NAs)抗病毒治疗时代,绝大部分慢性乙型肝炎(CHB)患者血清HBV DNA水平低于检测下限,但血清HBV DNA消失仅提示病毒的逆转录过程被有效抑制,并不能真实反映肝细胞内共价闭合环状DNA(cccDNA)的转录活性状态.另一方面,部分经过长期治疗的患者肝组织cccDNA接近耗竭或残余静默,但因HBV DNA片段的整合,血清HBsAg仍持续阳性.如何真实地评判肝细胞内cccDNA的存在和转录活性,仍是一个亟待解决的问题.血清HBV RNA为来自肝组织内cccD-NA转录体,因未能有效地转换成rcDNA,转而以HBV RNA病毒样颗粒的方式释放进入血液循环.因此在NAs治疗下,血清HBVRNA能够定性反映肝组织内的cccDNA是否有转录活性.目前多数专家认为,在现有治疗手段下很难达到CHB的“完全治愈”.对此,笔者提出了从“部分治愈”、“准临床治愈”、再到“临床治愈”(或“功能性治愈”)的阶梯性提升模式,建议以cccDNA消失或静默为基础、以HBV RNA持续阴性为依据的“部分治愈”预测NAs停药后复发或病毒学反弹风险,并在此基础上的以血清HBsAg低水平作为“准临床治愈”标准.需要特别强调的是,血清HBV RNA检测的临床意义需要大规模的临床研究进行验证,更需要在未来可能的真实世界的应用中不断完善.

识别重症状态及判断病因是重症治疗的关键,重症超声技术可通过对全身多器官功能进行监测,从而对病情进行阶梯性判断及综合指导.循环或呼吸衰竭往往是重症状态的核心环节,重症超声能够充分利用其优势识别重症状态的始动因素,即重症病因.此外,原发病背景,即前导疾病的判断对于病情分析也具有重要意义,重症超声可充分与临床医生的诊疗思路相整合,动态而准确地指导治疗.

随着医学模式转变,对健康需求的提高,疼痛诊疗从仅祛除疼痛转变为紧急止痛、维持疗效、提高生活质量,过程中演变出不同的疼痛诊疗模式.由于诊疗模式的建立和选择受到国情、医学进展、时间、地域、政策、费用等因素影响,探索出一条更适应中国国情的疼痛诊疗模式成为亟待解决的问题.本团队提出中国式疼痛诊疗模式是将疼痛诊疗中先进的中西医理论和中西医临床疼痛专科有效的实践经验加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现实,以人体全身状况为根本,进行修整、调整,使之成为有效、合理、经济,更加符合中国国情,更加适合人体健康和疼痛性疾病治疗的诊疗模式.文中详细论述整合医学作为指导思想的意义,简单论述阶梯式治疗的内容及特点,通过分析其面临的挑战与机遇,提出中国式疼痛诊疗模式的发展方向.中国式疼痛诊疗模式可能是中国现阶段较为合适的诊疗模式,多种诊疗模式并存的情况下,形成新模式的不同疼痛诊疗模式,证明新模式的优越性是未来的研究方向.