目的:探讨经腹膜后入路机器人辅助肾部分切除术中使用第四臂的效果和安全性。方法:回顾性分析2016年1月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院收治的480例初诊为肾肿瘤患者的临床资料，患者均行应用第四臂的机器人辅助肾部分切除术，按手术入路分为2组。经腹膜后组312例，男198例，女114例；平均年龄54.0(18~82)岁；肿瘤位于右肾152例(48.7%)，左肾155例(49.7%)，双肾5例(1.6%)；肿瘤大小(3.5±2.7)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分105例(33.7%)，6~8分143例(45.8%)，9~12分64例(20.5%)。经腹腔组168例，男105例，女63例；平均年龄53.2(21~79)岁；肿瘤位于右肾85例(50.6%)，左肾78例(46.4%)，双肾3例(1.8%)；肿瘤大小(3.8±2.9)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分52例(31.0%)，6~8分81例(48.2%)，9~12分35例(20.8%)。经腹膜后组患者取健侧90°侧卧折刀位，镜头孔套管放置于髂嵴上2~3 cm处，分别于腹侧和背侧距镜头孔套管8 cm处放置1个操作孔套管，两操作孔与镜头孔的连线夹角为150°~180°，距腹侧操作孔的腹侧8 cm处建立第四臂操作孔，腹侧操作孔和第四臂操作孔连线与水平线夹角≤15°。术中通过第四臂操作孔放置抓钳，可用于推挡脂肪、腹膜，牵引抬举肾脏等，以获得满意的操作空间和位置；可以协助释放和回收无损伤动脉夹，保证阻断确切可靠；可以协助缝合，保证缝合位置准确、张力适当。比较两组手术、术后恢复、并发症情况。结果:两组手术均顺利完成，均无中转开放手术。经腹膜后组和经腹腔组的装机时间分别为(12.3±5.3)min和(7.8±3.8)min，控制台时间分别为(70.5±17.1)min和(89.4±23.9)min，热缺血时间分别为(17.3±8.2)min和(19.2±9.1)min，术中出血量分别为(115.2±47.3)ml和(125.8±52.1)ml，术后肠道恢复时间分别为(1.5±1.8)d和(2.7±2.4)d，术后住院时间分别为(6.3±1.8)d和(7.4±2.8)d，差异均有统计学意义( P<0.05)。经腹膜后组和经腹腔组的切缘阳性率分别为0和0.6%(1/168)，留置引流管时间分别为(4.6±2.5)d和(4.9±2.8)d，差异均无统计学意义( P>0.05)。经腹膜后组术后并发症发生率低于经腹腔组[21.5%(67/312)与30.3%(51/168)， P＝0.031]，其中Clavien Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率差异有统计学意义[19.8%(62/312)与28.6%(48/168)， P＝0.030]，Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率差异无统计学意义[1.6%(5/312)与1.9%(3/168)， P>0.05]。 结论:经腹膜后入路应用第四臂机器人辅助肾部分切除术安全有效，与经腹腔入路相比，手术时间、热缺血时间、术后恢复时间更短，手术并发症更少。

目的:探讨单孔腹腔镜在腹膜后肿物切除中的应用。方法:回顾性分析2022年10月在广西医科大学第一附属医院就诊的1例罗道病(Rosai-Dorfman disease，RDD)，接受经脐单孔腹腔镜腹膜后肿物切除术患者的临床资料。结果:患者接受经脐单孔腹腔镜手术，术中秉承无瘤原则，整块切除盆腔腹膜后肿物，术中出血少，无损伤，治疗后随访1年无异常。结论:采用经脐单孔腹腔镜整块切除方法切除腹膜后肿物安全可行，可达到完整切除，有效避免肿瘤破损导致的肿瘤外溢，切除病灶达到治疗目的。

病例病例1:患者,女,67 岁,因"发现血肌酐高10余年,腹透液进出不畅1周"于2018年4月16日入院,患者10余年前因右侧腹股沟处"淋巴瘤"住院时发现"肾衰竭",血肌酐在200 μmol/L左右,当时尿常规示:尿蛋白(+++),尿隐血(++)～(+++),伴中等量泡沫尿,于本院行肾穿刺活检术,诊断为" Castleman病",予激素及"环磷酰胺"免疫抑制治疗2～3年后尿常规全阴性,后规律门诊随访,血肌酐水平进行性上升,2018 年 2 月23 日查血肌酐为 620 μmol/L,诊断为"慢性肾脏病5期",于2018年3月8日在全麻腹腔镜下行腹透管置入术,2018年3月21日开始维持性腹透治疗,2018年4月9日出现腹透液进出不畅,伴隧道口压痛,查腹部立位片未见漂管,入院后予尿激酶注射液腹透管封管,腹透液进出不畅未见好转,后于2018年4月24日在全麻腹腔镜下行探查术,术中发现右侧输卵管伞部部分组织嵌入腹透管侧孔(见图1),使用无损伤钳分离嵌入的输卵管伞部,重新固定腹透管,术后腹透液冲洗腹腔出入液顺利,术后第1天开始小剂量腹膜透析,3d后开始规律CAPD治疗,后续未再发现腹透液进出不畅现象,直至2021年6月12日患者因感染性休克导致死亡而退出腹透.

目的 探索一种损伤小、操作简便且效果稳定的大鼠肾缺血再灌注损伤模型制作方法.方法 SD雄性大鼠随机分为正常组(C组)、假手术组(S组)、实验组(IR组).实验组大鼠经背部正中皮肤切口,通过两侧背部肌肉筋膜进入双侧腹膜后间隙,分离双侧肾蒂,用无损伤微型动脉夹夹闭双侧肾蒂50 min后再松开,恢复灌流.假手术组大鼠不夹闭肾蒂,其余步骤与实验组一致;正常组大鼠仅做麻醉.观察术后24 h大鼠生存状态、血肌酐、尿素氮和肾组织结构变化.结果 IR组皮肤切口(2. 24 ± 0. 27) cm,右腰背部筋膜与肌肉切口(1. 36 ± 0. 21) cm,左侧腰背部筋膜与肌肉切口(1. 36 ±0. 24)cm.从切开皮肤至夹闭双肾蒂用时(3. 30 ±0. 37)min. IR组造模成功率95% .与正常组、假手术组比较,IR组血肌酐、血尿素氮水平显著性增高(P＜ 0. 01),肾小管损伤评分明显升高(P＜ 0. 05).结论 采用背入式腹膜后双肾蒂夹闭法建立肾缺血再灌注损伤模型,效果稳定,成功率高,切口小,出血少,对动物刺激轻,易操作.

目的 初步探讨腹腔镜下疝气针单通道无损伤腹膜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的手术技巧.方法 回顾性分析2014年8月30日至2015年8月29日我们收治的腹股沟斜疝患儿1411例(男1233例,女178例),平均年龄3岁2个月(6个月至15岁2个月);病灶位置:左侧505例,右侧779例,双侧127例;术中采用腹腔镜下疝气针单通道无损伤腹膜疝囊高位结扎术(手术中疝气针通过输精管或者精索时穿破腹膜的发生率为10％～15％,此种情况下先退针,重新选择潜行位置顺利通过输精管和精索).结果 单患侧女童手术平均耗时约3 min,双患侧约5 min;单患侧男童手术平均耗时约5 min,双患侧约8 min;患儿手术当日进食流质饮食,次日出院,门诊复查1个月,电话随访1年,复发2例,其余患儿均未出现术后不良反应.结论 腹腔镜下疝气针单通道无损伤腹膜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有操作简单、手术时间短、微创安全等优势,值得临床推广.

腹部闭合性损伤多见于肝、脾及小肠损伤. 肝损伤是腹部外伤中最常见的疾病之一,基于肝脏自身血运丰富,结构复杂和功能多样,肝脏损伤破裂后导致的出血凶险,极易发生失血性休克及胆汁性腹膜炎等并发症,加之其致病因素及机制复杂、危险性大、病死率高,因此及时准确地判断肝脏有无损伤及损伤程度,采取积极有效的救治措施是提高肝损伤的治愈率、减少术后并发症的关键[1]. 本研究选择2014年5月至2017年5月期间我院收治的58例肝损伤患者为研究对象,分析其损伤原因及治疗方法 选择,以期为临床诊治提供借鉴,现报告如下.

胃重复是一种罕见的先天性异常疾病,约占重复肖化道畸形的4％,通常于出生前或婴儿时诊断.成人腹膜后胃重复病例文献报道极为罕见,多无症状或症状无特异性,影像学检查特异性差,易误诊为其他腹膜后囊性病变.腹膜后胃重复可通过腹部增强CT、胃内超声及超声引导细针活检等检查的典型表现明确诊断.北京大学人民医院于2019年3月收治1例外院CT提示腹膜后囊性病变的成年女性患者,术前北京大学人民医院腹部增强CT提示左肾上方囊性灶,最大截面9.0 cm ×5.2 cm,需要鉴别淋巴囊肿及其他,病灶考虑来源胃可能大.术前未明确腹膜后胃重复诊断,用腹腔镜经腹腔探查见囊性病变位于腹膜后,胰腺、左侧肾及肾上腺受压可完全分离,囊性病变顶部与胃小弯相连但与胃腔内不通,成功完整切除腹膜后囊性病变,周围脏器无损伤,经术后病理结合术中所见明确诊断腹膜后胃重复.患者术后1周出院,无胃肠道损伤,饮食排便正常,因此腹膜后囊性病变鉴别诊断应考虑到腹膜后胃重复可能,当CT可见典型表现或肿物与胃壁分界不清时,可进一步行胃内超声及超声引导下细针活检明确诊断.明确诊断或怀疑腹膜后胃重复的患者,可行腹腔镜经腹腔途径完整切除腹膜后胃重复囊肿,并彻底修复胃壁.

目的 探讨腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值.方法 本研究采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2019年1—6月期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的6例因胃癌腹膜转移而接受腹腔镜腹膜透析管置入术,并进行腹腔化疗患者的临床数据.其中男5例,女1例.中位年龄69.5(28~77)岁.中位体质指数(BMI) 22.8(19.6~23.5)kg/m2.所有手术均在气管插管全身麻醉下进行,患者体位、手术室设备布置均与腹腔镜胃癌手术相同,术者站位:主刀位于患者的右侧,第一助手站立于患者左侧,持镜者站在患者两腿之间,完成探查后持镜者换位至患者右侧近头侧.手术过程:(1)戳孔选择:取腹壁3戳孔穿刺进腹.其中脐孔处为12 mm Trocar放置30°镜头(A点),另两个5 mm Trocar位置则依据探查活检等操作需要,并结合术中腹透管的两个涤纶套环位置而定:一个5 mm Trocar通常选取脐孔下方4~6 cm近中线的位置(B点),该点的选取须保证腹透管的远端头部能到达盆腔Douglas窝;另一5 mm Trocar用于在皮下建立隧道,将腹透管引出固定于皮下,一般选在脐右侧偏下,近腋前线,距离皮下浅涤纶套环2 cm即可(C点).(2)探查腹腔:自脐下12 mm Trocar置入30°镜头,探查整个腹膜腔,女性还需探查子宫与附件.探查明确腹膜转移,无法接受根治性手术者,即一期行腹腔镜下腹膜透析管置入术,以便后续腹腔化疗.伴腹水者同时取腹水收集,做脱落细胞学检查.(3)腹膜透析管留置:将腹膜透析管从A点送入腹腔内.腹腔镜直视下,先使用勾线针,对深涤纶套管拟固定处的腹壁戳孔(B点)预留2?0可吸收线,以备最后打结闭合该处戳孔.无损伤钳抓住腹膜透析管的近端,通过B点引出体外,同时拔去该5 mm Trocar,并使深涤纶套环固定于腹膜前,将预留在深涤纶套管固定处的戳孔的2?0可吸收线收紧打结,以防后续腹水和化疗液外渗.从C点将穿刺Trocar经腹膜前潜行,建立皮下隧道至B点皮肤戳孔穿出,通过该Trocar用腔镜无损伤钳抓住腹膜透析管近端向着出口处(C点)缓慢拖出,拔除该Trocar,在腹膜透析管近端连接钛接头和短管后向管内注入适量的生理盐水,观察腹腔内腹膜透析管可顺利出水.调整患者体位为头高脚低后,将腹膜透析管近端出口放置低位,确认生理盐水自出口流出呈直线状,证实通畅无阻.腹膜透析管置入术后化疗方案:所有患者均于术后第2天开始腹腔化疗,化疗第1和第8天,经腹膜透析管输注紫杉醇(20 mg/m2),并静脉输注紫杉醇(50 mg/m2);同时连续14 d口服替吉奥80 mg·m-2·d-1,停药7 d,21 d为1个疗程.观察患者术中及术后情况.结果 6例患者手术均获成功,中位手术时长33.5(23~38)min,无术中出血、术中并发症和中转开腹.中位排气时间1(1~2)d,中位住院时间为3(3~4)d,无术后30 d内短期并发症.随访截至2019年7月10日,中位随访时间4(1~6)个月,患者术后无腹水外渗,随访期内无死亡病例.化疗过程中无导管堵塞,腹腔化疗过程中及腹腔化疗后,亦均无腹腔液体外渗.结论 腹腔镜腹膜透析管置入术用于胃癌腹膜转移的患者,可在完成腹腔探查、进行肿瘤分期的同时,完成腹腔化疗装置的置入,简化手术方式,降低费用,提高患者生活质量,并使长期进行腹腔化疗或腹腔温热灌注化疗成为可能,为腹腔化疗的发展提出了新的方向.

目的 探讨研究高频彩色多普勒超声在白线疝诊断中的应用价值.方法 回顾性分析2007年1月至2014年12月解放军总医院24例经外科手术证实为白线疝患者的临床资料和声像图表现.结果 术前高频彩色多普勒超声检查发现,疝的发生部位均位于剑突与脐孔之间的腹壁中线处,腹白线缺损处(疝环)直径0.4～2.8 cm,疝囊大小(1.1 cm×0.3 cm×1.0 cm)～(8.0 cm×3.1 cm×7.2 cm),疝囊形态多不规则,疝囊内回声因内容物不同而表现不同,主要分为3类,第1类内容物为腹膜外脂肪,声像图表现为较均匀或不均匀的低回声,第2类内容物主要为网膜,声像图表现为中等稍低回声,第3类内容物主要为肠管,声像图表现为疝囊内可见肠管样回声,动态观察并可见其蠕动.结论 高频彩色多普勒超声可以清楚地显示腹白线的连续性情况、测量缺损的直径、疝囊的大小、判断疝的内容物以及有无嵌顿疝等情况,并具备无损伤、廉价、可重复性好、可动态观察等优势,对于白线疝的诊断有很好的敏感性和特异性,因此对白线疝的临床诊断具有非常重要的价值.

目的 探讨综合牵拉法在腹腔镜辅助低位直肠癌根治术(Dixon术)中应用的可行性及效果. 方法 采用前瞻性随机对照试验,将2017年8月至2019年8月在桂林医学院附属医院胃肠外科行腹腔镜辅助低位直肠癌根治术的82例患者,随机分为常规组(40例)和综合牵拉组(42例).综合牵拉组采用双绑带牵拉配合子宫(或膀胱腹膜)悬吊法加直肠子宫(膀胱)襞牵拉.常规组采用无损伤钳牵拉显露术野.比较两组手术相关指标、术者对手术野显露的满意度以及临床效果. 结果 与常规组比较,综合牵拉组术中出血量、直肠充气试验阳性率、术后恢复流质饮食时间、术后住院天数、吻合口瘘发生率及总并发症发生率均无统计学差异(P>0.05).但综合牵拉组手术时间更短[(169±12)min vs.(182±25)min,P=0.038],使用切割闭合器钉仓数目更少[1(1,2)个vs.2(1,3)个,P=0.048],手术野暴露满意度评分更高(8.0±1.2 vs.6.0±1.5,P=0.003). 结论 综合牵拉法有利于手术野暴露,应用于腹腔镜辅助低位直肠癌根治术安全可行.