尽管分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)保留了部分滤泡细胞的特征，使得放射性碘(radioactive iodine, RAI)成为术后一线治疗手段，但高达2/3的局部晚期或转移性DTC在初始或治疗中逐渐呈现RAI难治性(RAI－refractory, RAIR)状态。RAIR－DTC治疗手段相对有限，患者的10年生存率仅10%，是甲状腺癌死亡病因最主要占比人群 [1]。相对明确的RAIR－DTC概念于2012年被提出，从病灶的核医学分子影像学特征可以将RAIR分成4种情形：(1)病灶在清除残留甲状腺组织(简称清甲)成功后，首次RAI治疗即不摄碘；(2)起初摄碘，逐渐不摄碘；(3)部分病灶摄碘，部分病灶不摄碘；(4)病灶虽然摄碘但仍呈现临床进展 [2]。这在一定程度上反映了DTC病灶的失分化倾向，但4种情形背后的分子生物学背景及机制可能各不相同，因此有必要对RAIR－DTC患者进行个体化诊断治疗。2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)指南沿用了RAIR－DTC最初的界定，针对这类患者不推荐后续 131I治疗，并建议在促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)抑制治疗下主动监测随访。针对随访中出现进展或伴有局部症状的RAIR－DTC患者，探索新的治疗手段以阻止病情进展、改善生存是目前临床诊疗管理的重中之重。

复发转移性胃肠间质瘤（GIST）的标准治疗仍是以伊马替尼为代表的靶向药物治疗。然而，半数治疗有效的患者在2年内会出现继发性药物抵抗，导致疾病进展。经过外科学界10余年的积极探索，辅助性外科手术目前已能够在一定程度上增加复发转移性GIST患者的生存获益，尤其在一线治疗有效、肿瘤负荷不高、能够实现彻底肿瘤清除（R 0或R 1）的前提下施行手术。伊马替尼局限性进展接受手术治疗是否获益的证据有限，但进展病灶切除后应该及时更换二线治疗，以延长生存获益，改善预后。一线治疗出现广泛性进展不建议手术治疗；二线或以后的靶向治疗再追加手术能否获益仍存争议。因此，对于复发转移性GIST，外科手术应该以彻底的病灶清除为目标，在伊马替尼治疗有效的情况下施行。总体而言，每一例晚期GIST的手术决策都应该经过多学科讨论后制定，兼顾安全、改善症状和增加生存获益。

目的:探讨一期后路有限病灶清除内固定联合个体化药物治疗布病脊柱炎的可行性及临床疗效。方法:回顾性研究。纳入2014年1月—2019年1月河北北方学院附属第一医院骨科布病脊柱炎患者44例，均行一期后路有限病灶清除内固定联合个体化药物治疗。其中，男26例、女18例，年龄32~65岁，发病时间3~7个月。病变位于胸腰段2例、腰椎32例、腰骶段10例。观察指标：（1）手术时间、术中出血量等围手术期指标；（2）比较术前与术后3、6、9、12个月时红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、虎红平板凝集试验（RBPT）等炎性指标和腰疼视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分；（3）比较术前与末次随访时患者美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级和体质量指数（BMI）；（4）影像学评估脊柱稳定性、炎性控制、脊髓神经受压、植骨融合、邻椎退变情况。结果:本组44例患者切口均一期愈合，个体化药物治疗期间监测肝肾功能均无损害，术后3~9个月达到临床治愈标准。其中28例为病椎置钉患者，术后18~26个月取出脊柱内固定物并行组织学检查，未见炎性表现。（1）患者手术时间70~120（80±10）min，出血量200~400（250±20）mL。（2）患者ESR、CRP、VAS及ODI评分术前为（55.42±11.42）mm/1 h、（55.40±17.56）mg/L、（6.56±1.33）分、68.84%±4.55%，术后各时间点均较术前改善，差异均有统计学意义（ F=87.58、92.54、54.28、165.48， P值均<0.001）。术前RBPT阳性44例，术后3、6、9个月分别为6、1、0例。（3）末次随访，术前16例神经功能损害均得到改善，ASIA分级由C级6例、D级10例，改善为D级1例、E级15例；患者BMI由术前（16.8±0.2）kg/m 2改善为（23.5±1.8）kg/m 2，营养状态良好，差异有统计学意义（ t=2.14， P=0.031）。（4）随访X线检查显示，椎弓根钉在病椎固定及正常椎体上固定的把持力好，无松动、断裂、脱钉情况，脊柱稳定，椎间植骨颗粒无吸收、无脱落，植骨融合时间3~9个月；MRI显示原病变椎体无炎性表现，骨破坏病灶修复，椎旁及椎管内脓肿、炎性肉芽组织或坏死椎间盘清除彻底，脊髓或马尾、神经根无受压，脊柱稳定。末次随访未发现邻椎退变现象。 结论:有限病灶清除术具有创伤较小、出血量少、清除重点病灶的优势；个体化用药具有合理选用敏感药物、剂量精准，符合药代动力学的优势。一期后路有限病灶清除内固定联合个体化药物治疗应用于布病脊柱炎安全可行，且具有较好的临床疗效。

近年来,随着对脊柱结核的研究不断深入和脊柱后路手术技术的发展,从后方入路进行前方椎体病灶清除的报道逐渐增多[1-3].许多学者对此提出质疑,首先,后路手术进行病灶清除破坏了后柱正常结构,使脊柱更趋不稳;其次,将前方感染病变波及到椎管或后方椎板、棘突;第三,后方操作空间有限,不易做到病灶彻底清除,植骨困难,还有损伤脊髓的风险[4].因此,如何恰当的选择脊柱结核手术入路,在目前外科治疗中存有争议.本研究对采用一期后路病灶清除、自体颗粒骨植骨融合、内固定,联合局部缓释抗结核药物治疗胸、腰椎结核的45例患者进行回顾性研究,报告如下.

目的 探讨透视辅助下病灶有限清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核的疗效.方法 选取2012年6月至2015年6月于昆明医科大学第一附属医院诊治的的28例胸椎结核患者,包括12例男性,16例女性,平均年龄39.46岁,均采用在透视辅助下行病灶有限清除植骨融合内固定术.术前及术后随访时行JOA、VAS疼痛视觉评分,脊髓功能Frankel分级,X线检查测量病变椎体Cobb角,红细胞沉降率,植骨融合情况,术后3、6、9月随访,以后每隔6月随访一次.结果 所有患者均获随访,随访时间1 618个月.平均手术时间120～ 240 min,术者出血量200 ～ 400 mL,术中未出现大血管或脊髓损伤.结核症状均消失无复发,无切口感染、窦道形成或内固定失败等并发症发生;JOA评分术后末次随访评分为23.75±2.33,与术前15.67±3.72比较存在统计学差异(P＜0.05).VAS疼痛视觉评分评分末次随访评分为1.46±0.92,与术前4.53±1.93比较存在统计学差异(P＜0.05).脊髓功能Frankel分级:E级11例,D级9例其中有4例恢复至E级,C级4例其中1例恢复至D级,B级3例均恢复至C级,A级1例无恢复.入院血沉33～102 mm/h,平均(65.21±15.11) mm/h,术后3～9月复查血沉正常.术后5～12个月X线片提示椎间植骨均融合,内固定稳固,平均植骨融合时间为7.14月.术后Cobb角为13.17 ±4.70度,末次随访时Cobb角度丢失0～8度,与术前对照组34.03±6.31度存在统计学差异(P＜0.05).结论 后入路透视引辅助下病灶有限清除植骨融合内固定术对治疗胸椎结核创伤小、安全有效.

目的 评价有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗胸腰椎结核的临床疗效.方法 选取2012年10月-2016年10月在新疆医科大学第一附属医院骨科中心行有限病灶清除后路内固定结合个体化疗治疗的胸腰椎结核患者22例,平均随访1 a,收集术前、术后第3d及术后1 a Frankel分级、炎性指标(血沉,C反应蛋白)、疼痛视觉模拟(VAS)评分、矢状位Cobb角及体质量,采用独立样本t检验进行比较.结果 8例神经症状的患者中,3例Frankel分级为C的患者,术后1例改善为D,2例改善为E.5例Frankel分级D的患者,术后l例无改善,4例改善为E.与患者术前血沉(44.68±17.02)mm/h、C反应蛋白(31.30±21.81)mg/L相比,患者术后第3d血沉(54.27±16.60)mm/h、C反应蛋白(43.60±36.30)mg/L均升高,差异有统计学意义(P＜0.05);与患者术前及术后第3d相比,术后1 a患者血沉(9.10±2.20)mm/h、C反应蛋白(5.46±1.65)mg/L均降低,差异均有统计学意义(P＜0.05).与患者术前VAS评分(5.23±1.23)分比较,患者术后1 a VAS评分(0.59±0.73)分降低,差异有统计学意义(P＜0.05).与患者术前矢状位Cobb角(32.40±7.23)°比较,患者术后第3d矢状位Cobb角(7.20±3.20)°降低,差异具有统计学意义(P＜0.05);患者术后1 a矢状位Cobb角(10.30±4.61)°,与前两者比较差异有统计学意义(P＜0.05).与患者术前平均体质量(70.13±10.70)kg相比,患者术后1 a平均体质量(75.16±9.31)kg,平均增加5 kg,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 采用有限病灶清除后路固定加个体化抗痨治疗早期脊柱结核破坏及畸形不重的患者具有较好的临床效果.

背景:脊柱结核手术治疗中使用单节段短椎弓根钉的方法已经在临床工作中运用,并取得满意的疗效,但这种固定方法的生物力学效能是否可靠,尚未得到理论研究证实.已有的研究虽证实短椎弓根钉能达到可靠的固定效果,但其研究方法局限于动物骨骼体外模拟实验,不能真实反映人体脊柱的生物力学特性.目的:建立T12-L3脊柱结核病灶彻底清除术后单节段、短椎弓根钉固定的三维有限元模型,对模型进行力学分析,验证此种固定方式维持脊柱的稳定性.方法:选择1例成年健康的男性志愿者,无脊柱疾病史,CT对脊柱行层厚1 mm的连续扫描,导出图像文件数据,以DICOM格式保存.运用Mimics 20.0,Geomagic Studio,Pro/E 5.0软件完成建立3种脊柱椎弓根钉固定模型,运用Abaqus软件进行有限元分析,在模型椎体上端上缘施加500 N的轴向垂直压力;在同一受力点上施加10 Nm大小的力矩,使椎体做前屈、后伸、左右侧弯及旋转运动,观察测量轴向位移及最大偏转角度.结果与结论:对3种模型施加同样的荷载及边界条件,结果显示:①附加内固定的模型与正常椎体模型之间的结果无显著性差异;②在轴向位移方面,单节段短钉与正常椎体模型相差不到10％;③在最大偏转角度方面:后伸状态下两模型数据相差最大,单节段模型比正常模型大18％;④跨节段长钉固定模型无论在轴向位移还是在最大偏转角度上均低于正常椎体模型;⑤此2种内固定模型之间相比,单节段短钉模型轴向位移比跨节段长钉模型大16％,在最大偏转角度上后伸状态下两种固定模型的相差最大,单节段固定比跨节段多38％,其他状态下数据相差均较小,将2种固定模型行统计学检验,结果比较无显著性差异;⑥结果证实,单节段短椎弓根钉的固定方式能够达到可靠的生物力学效能,能维持脊柱结核病灶彻底清除术后脊柱的即刻稳定性.

胃癌是一种源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤,发病率位于我国恶性肿瘤的首位.胃癌多见于50岁以上人群,男性发病率是女性的2倍[1].但随着人们饮食习惯的改变以及社会生活节奏的加快,胃癌发病逐步呈现年轻化趋势.早诊断早治疗一直是胃癌防治的核心内容.内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是内镜下黏膜切除术的衍生术式,具有明显的微创特征,患者术中损伤小,病灶清除率高,术后恢复快.但有研究认为[2] ,ESD操作难度较高,手术风险更大,其临床价值有限.本研究旨在探讨ESD与传统外科手术在老年早期胃癌治疗中的实际价值.

目的 探讨在一期后路病灶清除、椎间植骨融合内固定的基础上,应用有限减压及异体骨椎板重建治疗胸腰段脊柱结核的临床疗效.方法 对20例胸腰段(T11～L2)脊柱结核患者采用一期后路有限减压及异体骨椎板重建手术治疗.采用后凸Cobb角、神经功能、疼痛VAS评分和植骨融合情况评价疗效.结果 患者均获得随访,时间36～60(47.0±7.6)个月.后凸Cobb角术前为18°～41°(31.2° ±6.6°),末次随访为12°～26°(18.2° ±4.3°),差异有统计学意义(P<0.01).疼痛VAS评分术前为6～9(7.6±0.9)分,末次随访为0～2(0.7±0.7)分,差异有统计学意义(P<0.01).患者在术后9～15(11.6±2.2)个月显示植骨融合.末次随访时ASIA分级:1例由术前B级恢复至D级,4例由术前C级恢复至D级,5例由术前C级恢复至E级,8例由术前D级恢复至E级,2例术前E级仍为E级.结论 应用一期后路有限减压及异体骨椎板重建、病灶清除、椎间植骨融合内固定治疗胸腰段脊柱结核安全有效.

目的 评价有限病灶清除后路内固定联合个体化药物治疗布鲁杆菌病性脊柱炎(BS)的临床疗效.方法 选取2014年6月至2019年1月河北北方学院附属第一医院骨科收治且符合纳入标准的BS患者44例,男26例,女18例.病变部位:T11/T122例,T12/L18例,L3/L46例,L4/L520例,L5/S18例.术前行腰背疼痛视觉模拟评分(VAS),C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)检查,虎红平板凝集试验、血清试管凝集试验均阳性.术前16例患者伴有神经症状,其中按照美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级为C级者6例,D级者10例.有6例患者对一线抗布鲁杆菌药物过敏.术前规范化药物治疗,依据个体体质、营养状态、肝肾功能情况制定个体化服药剂量及频次,实施有限病灶清除后路内固定手术.术后继续实施个体化治疗方案或根据药物敏感试验结果调整抗生素应用.观察并记录所有患者的手术时间、手术出血量及是否有相关并发症发生.术前及术后3、6、12个月随访,对患者行VAS、CRP、ESR、虎红平板凝集试验、血清试管凝集试验实验室检查和X线检查;术后6、12个月随访,行MRI检查;并且末次随访时行ASIA神经功能分级评估.对数据行重复测量方差分析与配对t检验.结果 所有患者手术过程顺利,平均手术时间、出血量分别为(2.2±0.2)h、(360±50) mL.本组44例患者术后伤口愈合良好,无手术并发症发生,末次随访肝肾功能无损害,均达到临床治愈标准.44例患者术前,术后3、6、12个月VAS分别为(6.3±1.3)、(2.3±0.8)、0、0分,比较差异有统计学意义(F =64.26,P＜0.05);44例患者术前,术后3、6、12个月CRP分别为(65.31 ±4.01)、(4.31 ±0.12)、(3.05±0.01)、(1.33±0.12) mg/L,比较差异有统计学意义(F=226.13,P＜0.05);44例患者术前,术后3、6、12个月ESR分别为(54.78 ±3.12)、(13.08±1.01)、(6.21±1.32)、(2.32±0.38) mm/h,比较差异有统计学意义(F=182.38,P＜0.05).患者术前与术后3个月VAS、CRP及ESR比较,差异均有统计学意义(t=1.749、5.763、4.219,P值均小于0.05).虎红平板凝集试验、血清试管凝集试验术后3个月复查均阴性.术后6、12个月X线显示椎弓根钉着力牢固、脊柱稳定,椎间隙植骨融合;术后6、12个月MRI显示椎体及椎旁组织炎症吸收,椎管内脊髓无受压.术前ASIA神经功能C级6例,术后改善为D级2例,E级4例;术前ASIA神经功能D级患者10例,术后均改善为E级.结论 有限病灶清除后路内固定联合个体化药物治疗对于BS控制感染、合理用药、消除炎症、缓解疼痛、解除脊髓神经受压、促进快速康复是安全可行的且临床疗效满意.