手术是萎缩性胆囊炎的主要治疗方式,随着微创技术的发展,腹腔镜手术已成为萎缩性胆囊炎的首选治疗方法;因胆囊与周围组织粘连、Calot三角解剖不清等,手术并发症时有发生.本文通过总结萎缩性胆囊炎手术治疗的进展,对腹腔镜手术的术前准备评估、手术特殊点、周围血管组织保护、胆囊三角安全视窗法、胆囊废弃术、术中腹腔镜超声与胆道镜的应用、腹腔引流管的放置及中转开腹指征等作一综述,以期安全规范地进行操作、降低手术并发症发生率.

目的:系统评价腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)联合鼻胆管引流与T管引流治疗胆总管结石的临床疗效。方法:以胆总管结石病、胆总管结石、T管引流、T管、鼻胆管引流、经内镜鼻胆管引流术、ENBD管、ENBD引流，cholelithiasis，common bile duct stone，jaundice，obstructive，Jaundice，gallstone，T-tube drainage，T-tube，t-tube，biliary tract drainge，drainge tube，endoscopic nasobiliary drainage，nasobiliary drainage，nasobiliary tube，endoscopic drainage tubes，endoscopic drainage tube，endoscopic retrograde biliary drainage为检索词，检索PubMed、Medline、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、万方数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间为1960年1月至2019年5月。纳入比较胆总管结石腹腔镜治疗过程中留置鼻胆管与T管引流的随机对照试验(RCT)及高质量非随机对照试验(NRCT)。LCBDE联合术前、术中行鼻胆管引流术设为鼻胆管引流组，LCBDE联合术后行T管引流术设为T管引流组。结局指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、带管时间、术后胃肠道功能恢复时间、治疗费用、手术失败率、术后胆瘘发生率、术后切口感染发生率、术后结石残留率、术后胰腺炎发生率、术后高淀粉酶血症发生率、术后胆汁性腹膜炎发生率。计数资料采用优势比( OR)及其95%可信区间(95% CI)表示，计量资料采用均数差( MD)及其95% CI表示。采用 I2和 Q检验分析纳入文献异质性，若 I2≤50%或 P>0.10时，认为无异质性，采用固定效应模型分析；若 I2>50%且 P≤0.10时，认为存在异质性，采用随机效应模型分析。分析计量资料时，纳入RCT>4篇，进行亚组分析。纳入RCT≤4篇，同时分析NRCT。分析计数资料时，RCT与NRCT合并分析。纳入研究≥10篇，采用漏斗图检验潜在发表偏倚，纳入研究<10篇则不检验。 结果:(1)文献检索结果：最终纳入符合标准的相关研究共26篇，包括9篇RCT，4篇半随机化研究和13篇病例对照研究。半随机化研究和病例对照研究纳入NRCT。累计样本量2 098例，其中鼻胆管引流组1 114例，T管引流组984例。(2)Meta分析结果。①术后住院时间：鼻胆管引流组患者术后住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-6.53，95% CI为-8.64～-4.43， P<0.05)，9篇RCT进一步亚组分析，无胆总管结石急性并发症鼻胆管引流组患者住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-5.88，95% CI为-8.32～-3.45， P<0.05)；伴胆总管结石急性并发症鼻胆管引流组患者住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-8.77，95% CI为-12.39～-5.15， P<0.05)。②带管时间：RCT中鼻胆管引流组患者术后带管时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-46.01，95% CI为-83.64～-8.37， P<0.05)；NRCT中鼻胆管引流组患者术后带管时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-24.05，95% CI为-32.93～-15.18， P<0.05)。③术后胃肠道功能恢复时间：RCT中鼻胆管引流组患者术后胃肠道功能恢复时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-17.80，95% CI为-31.11～-4.48， P<0.05)；NRCT中鼻胆管引流组患者术后胃肠道功能恢复时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-5.64，95% CI为-10.16～-1.12， P<0.05)。④术后胆瘘发生率：鼻胆管引流组患者术后胆瘘发生率与T管引流组比较，差异有统计学意义( OR＝0.50，95% CI为0.28～0.89， P<0.05)。⑤术后切口感染发生率：鼻胆管引流组患者术后切口感染发生率与T管引流组比较，差异有统计学意义( OR＝0.35，95% CI为0.17～0.73， P<0.05)。(3)发表偏倚分析。对鼻胆管引流与T管引流治疗胆总管结石术后胆瘘发生率比较的Meta分析15篇纳入文献发表偏倚采用漏斗图检验结果显示：以术后胆瘘发生率为指标进行漏斗图分析，各点大致分布在倒置漏斗内，对称性尚可，发表偏倚对Meta分析结果影响较小。 结论:对于内镜不能取石，LCBDE联合鼻胆管引流与联合T管引流比较，前者可缩短术后住院时间、带管时间、术后胃肠道功能恢复时间，降低术后胆瘘、术后切口感染发生率。

目的:探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的疗效。方法:选取安庆市第二人民医院2016年1月至2019年12月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者40例，根据手术方式不同将其分为双镜联合组(20例)和传统开腹组(20例)，双镜联合组患者行腹腔镜联合胆道镜手术，传统开腹组患者行开腹胆囊切除术＋胆总管探查术。对两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症和血液指标进行比较分析。结果:双镜联合组患者术中出血量[(32.50±14.82)mL]、住院时间[(17.30±3.34)d]、并发症发生率[5%(1/20)]少于传统开腹组[(68.50±30.82)mL、(21.15±5.18)d、40%(8/20)]，手术时间[(162.50±56.39)min]多于传统开腹组[(102.25±21.18)min]，差异均有统计学意义( t＝4.707、2.792、4.473，χ 2＝2.692，均 P<0.05)；两组患者术后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)和白蛋白(ALB)水平较术前均降低[双镜联合组(术前、术后)：ALT(215.35±272.00)U/L、(44.60±44.63)U/L，ALT(38.80±43.23)μmol/L、(16.68±11.93)μmol/L，ALB(42.65±3.25)g/L、(39.58±3.78)g/L；传统开腹组(术前、术后)：ALT(201.78±61.14)U/L、(61.14±48.35)U/L，TBIL(80.89±91.16)μmol/L、(40.24±53.61)μmol/L，ALB(39.37±6.81)g/L、(34.11±4.78)g/L]，且双镜联合组明显优于传统开腹组，差异均有统计学意义( t＝2.86、2.72、4.02； t＝3.54、3.89、4.34； t＝3.56、4、12、4.01，均 P<0.05)；两组外周血白细胞计数差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效优于传统开腹手术。

目的:探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌患者行经内镜胆管内支架放置术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）精准引流中的临床价值。方法:回顾性收集2019年9月—2022年8月青海大学附属医院经影像学评估高度怀疑为肝门部胆管癌而行ERBD的42例患者临床资料，其中20例患者术前行三维胆道重建（重建组），22例患者术前未行三维胆道重建（非重建组）。比较两组患者在手术时长、透视时长、技术成功率、临床成功率、术后并发症发生率、近期和短期内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）再干预率等方面的差异。结果:两组患者术前基线资料差异无统计学意义（ P>0.05）。42例患者均成功进行ERBD。重建组手术时长［35.00（25.00，57.50）min］明显低于非重建组［60.00（33.75，60.00）min］，差异有统计学意义（ Z=-2.251， P=0.024）。两组透视时长［10.00（5.00，12.00）min比10.55（9.50，17.50）min］比较差异无统计学意义（ Z=-1.552， P=0.121）。两组患者技术成功率均为100.0%，重建组临床成功率高于非重建组［70.0%（14/20）比31.8%（7/22）］，差异有统计学意义（ χ2=6.109， P=0.013）。两组术后并发症发生率［20.0%（4/20）比22.7%（5/22）］差异无统计学意义（ χ 2=0.141， P=0.708）。所有患者术后随访6个月，其中重建组中位生存时间为3.91个月，非重建组为2.78个月。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例（18.2%）因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例（10.0%）因胆管炎进行了4次ERCP干预，非重建组2例（9.1%）因胆管炎进行了3次ERCP干预。重建组与非重建组在近期（ χ 2=2.183， P=0.140）及短期ERCP再干预率（ χ 2=0.000， P=1.000）方面差异无统计学意义。 结论:三维可视化胆道重建技术通过术前精准规划，可对肝门部胆管癌患者进行预引流肝体积的测算，缩短手术时间，提高临床成功率，值得推广。

先天性气管胆管瘘是罕见的疾病。本文回顾性分析2例先天性气管胆管瘘的发病、诊断和治疗经过，并进行文献检索。2例患者均有反复咳嗽、咳痰，胆汁样痰或胆汁样呕吐物是其特异表现。术前胸部增强CT+重建、支气管镜检查和肝胆核素扫描可以确诊。文献报道本病可并发其他畸形，尤其是胆道畸形。如瘘管造影证实胆汁引流正常，可仅行开胸或胸腔镜胸部瘘管切除。

目的:探讨三维重建联合超声内镜检查在胆道肿瘤术前精准评估中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2022年10月山东省立第三医院收治的19例应用三维重建联合超声内镜检查胆道肿瘤患者的临床病理资料；男13例，女6例；年龄为64（35~75）岁。术前行腹部增强CT薄层扫描后进行三维重建，同时行超声内镜检查，部分患者联合应用胆管腔内超声及经内镜逆行胰胆管造影、SpyGlass等内镜技术，获取肿瘤组织进行活组织病理学检查。根据三维重建、超声内镜检查结果制订手术实施方案。观察指标：（1）三维重建情况。（2）超声内镜检查情况。（3）术前手术规划与实际手术对比。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数和（或）百分比表示。 结果:（1）三维重建情况。19例胆道肿瘤患者三维重建图像均可立体显示肝脏、胆管、胰腺、血管及十二指肠形态，其中肝门部胆管肿瘤4例，胆总管中下段肿瘤14例，肝内胆管肿瘤1例。19例患者三维重建准确率为18/19。（2）超声内镜检查情况。19例患者术前均进行超声内镜检查，其中7例行内镜下活组织病理学检查，检查结果均为异常增生或恶性肿瘤。活组织病理学检查率为7/19，灵敏度为7/7。19例患者中，2例超声内镜检查提示存在淋巴结转移可能，术后组织病理学检查发现所清扫淋巴结均为阴性；其余17例超声内镜检查未发现淋巴结转移，其中1例术中腹腔镜探查腹壁多发转移瘤。（3）术前手术规划与实际手术对比。19例患者中，18例行根治性手术，1例改行胆管引流治疗；术前手术规划与实际手术方式符合率为18/19。18例根治性手术患者术中出血量为336（50~1 500）mL；2例发生术后并发症。结论:三维重建联合超声内镜检查，可以精准测绘胆道恶性肿瘤大小、部位、侵犯胆管范围、周围组织的毗邻关系，进行术前精准评估和手术规划。

目的:探讨肝内胆管结石肝切除术后发生肝内胆管癌(ICC)的危险因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2010年1月至2011年12月海军军医大学东方肝胆外科医院收治的1 071例行肝切除术治疗肝内胆管结石患者的临床病理资料；男379例，女692例；年龄为(53±12)岁，年龄范围为12～86岁。患者入院后均完成详细术前检查。对于区域性结石，行解剖性肝切除术。对于弥漫性结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，必要时行肝胆管切开取石术和(或)胆道镜取石。当肝门部胆管存在严重狭窄影响胆道引流时，行肝胆管空肠吻合术、胆管狭窄成形术等。观察指标：(1)术前检查、手术和术后情况。(2)随访情况。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者肝切除术后发生ICC情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分数表示。连续性变量转换为分类变量时根据临床常用参考值或受试者工作特征曲线最佳截断值进行转换。危险因素分析采用二元Logisitic回归模型，单因素分析结果中 P<0.10的因素纳入多因素分析。 结果:(1)术前检查、手术和术后情况。1 071例患者术前检查：结石相关症状持续时间为8.2年(0～27.0年)，CA19-9为(163±87)U/mL，癌胚抗原为(5.0±2.1)μg/L，左半肝、右半肝、双侧肝叶、肝总管或胆总管结石分别为545、245、228、53例，226例伴有胆管狭窄，172例伴有肝段萎缩。1 071例患者中，595例行解剖性肝切除术，272例行局部非解剖性肝切除术，143例行胆管切开取石术，61例行胆肠吻合术。26例患者术后影像学检查示残留狭窄胆管，74例术后残留胆管结石。(2)随访情况：1 071例患者均获得术后随访，随访时间为(8.6±1.5)年。1 071例患者中，92例发生ICC，发生率为8.590%(92/1 071)；其中32例、66例、90例患者术后3、5、8年内发生ICC，发生率分别为2.988%(32/1 071)、6.162%(66/1 071)、8.403%(90/1 071)。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。构建术前结石相关症状持续时间与术后5年内发生ICC的受试者工作特征曲线，依据约登指数最大原则，以术前结石相关症状持续7年为最佳截断值，将术前结石相关症状持续时间转换为分类变量进行后续分析。单因素分析结果显示：术前结石相关症状持续时间、合并代谢性疾病、肝段萎缩、术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的相关因素(优势比＝2.939，2.654，1.903，2.361，95%可信区间为1.582～5.460，1.145～6.154，1.068～3.390，1.118～4.987， P<0.05)。将 P<0.10的临床病理因素纳入多因素分析，其结果显示：术前结石相关症状持续时间>7年、合并代谢性疾病、肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素(优势比＝2.843，2.469，1.922，2.202，95%可信区间为1.523～5.309，1.042～5.851，1.064～3.472，1.021～4.747， P<0.05)。 结论:肝内胆管结石肝切除术后存在发生ICC的风险；术前结石相关症状持续时间>7年，合并代谢性疾病，肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素。

目的:探讨不可切除恶性胆道狭窄（MBS）患者行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道支架置入引流的疗效及总生存的影响因素。方法:回顾性分析福建医科大学孟超肝胆医院、山西白求恩医院及空军军医大学西京消化病医院2013年5月至2016年10月因MBS行ERCP胆道支架置入术的346例患者的临床资料，并分析疗效、并发症以及影响总生存的危险因素。结果:经ERCP胆道支架置入术后患者总胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶水平均较术前下降（均 P<0.01）。术后感染发生率为14.7%（51/346），其中胆系感染发生率为13.0%（45/346），术后胰腺炎（PEP）发生率为4.6%（16/346）。患者ERCP术后中位总生存时间为131.0 d（70.3 d，246.5 d）。多因素Cox回归分析显示，肝门部胆管狭窄（ HR＝1.85，95% CI 1.44~2.38， P<0.01）、术前胆红素水平超过正常值上限5倍（ HR＝1.75，95% CI 1.30~2.36， P<0.01），糖类抗原199水平超过正常值上限10倍（ HR＝1.27，95% CI 1.00~1.61， P＝0.050）、有血管及器官转移（ HR＝1.32，95% CI 1.04~1.69， P＝0.023）及退黄效果不佳（ HR＝1.37，95% CI 1.02~1.85， P＝0.037）是影响ERCP胆道支架置入术后患者总生存的独立危险因素。 结论:ERCP胆道支架置入术可安全有效地用于治疗MBS。肝门部胆管狭窄、术前胆红素水平超过正常值上限5倍、糖类抗原199水平超过正常值上限10倍、有血管及器官转移和退黄效果不佳的ERCP胆道支架置入术后MBS患者可能总生存较差。

目的:探究手术治疗低位恶性梗阻性黄疸行术前减黄最佳胆道引流方式。方法:收集2015年1月－2018年12月解放军总医院第一医学中心行手术治疗的低位恶性梗阻性黄疸患者166例，其中男性87例，女性79例，年龄25.0～80.0(59.9±10.6)岁。依据术前胆道引流方式分为未引流组85例、经皮肝穿胆道引流术(PTBD)组56例、内镜逆行胆道引流术(ERBD)组25例；根据术式分为胰十二指肠根治性切除术116例、姑息性胆肠吻合术50例。分析不同术前胆道引流方式下术中抽取胆汁细菌培养阳性率，分析行胰十二指肠切除术和姑息性胆肠吻合术不同术前引流方式下围手术期情况的差异。结果:胆汁细菌培养阳性率未引流组、PTBD组、ERBD组分别为22.4%(19/85)、28.6%(16/56)、100%(25/25)，ERBD组阳性率高于PTBD组和未引流组，差异具有统计学意义( P<0.05)；多种细菌占比ERBD组高于PTBD组和未引流组[64.0%(16/25)比12.5%(2/16)比5.3%(1/19)]，差异具有统计学意义( P<0.05)；常见致病菌比例ERBD组高于PTBD组和未引流组[97.8%(45/46)比89.5%(17/19)比66.7%(14/21)]，差异具有统计学意义( P<0.05)。胰十二指肠切除术手术时间ERBD组长于PTBD组和未引流组[(334.5±48.3)min比(289.4±39.5)min比(303.9±57.1)min]，差异具有统计学意义( P<0.05)；出血量PTBD组少于ERBD组和未引流组[(268.8±128.4) ml比(388.2±181.6)ml比(366.1±220.4)ml]，差异具有统计学意义( P<0.05)；三种引流方式胰十二指肠切除术术后并发症发生率差异无统计学意义( P>0.05)；临床相关术后胰瘘未引流组、PTBD组、ERBD组分别为6.8%(4/59)、10.0%(4/40)、29.4%(5/17)，ERBD组较未引流组高，差异具有统计学意义( P<0.05)。姑息性胆肠吻合术患者各组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症发生情况差异均无统计学意义( P>0.05)。 结论:对于预接受胰十二指肠根治性切除术并且需要术前胆道引流的患者，与ERBD比较，PTBD是更为合适的选择。

因胆道系统特殊的解剖学特点及复杂的病理生理学过程，梗阻性黄疸具有治疗棘手、并发症多、恢复慢和住院时间长等特点。加速康复外科的核心——加速康复理念应用于梗阻性黄疸的治疗，可达到减轻应激反应、早期干预、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及降低医疗费用的目的；其核心理念为尽早解除梗阻、恢复胆道连续性及胆汁的肠肝循环，加速肝功能及受损器官功能的恢复，降低术后并发症发生率。鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、白求恩公益基金会肝胆专委会、中华外科杂志编辑部组织相关专家，共同制订了本共识。本共识包括总则、梗阻性黄疸的术前胆汁引流、梗阻性黄疸相关疾病的治疗等17条推荐意见，旨在为加速康复理念在我国梗阻性黄疸治疗中的规范化、标准化应用提供参考。