《ERS/ATS重症哮喘管理指南（2020年修订版）》在2014版的基础上修订，维持重症哮喘定义和评估方法不变，针对6个热点进行文献综述，给出建议如下：针对未控制的重症嗜酸粒细胞表型，建议有条件使用抗IL-5和抗IL-4/13药物。建议在全身性糖皮质激素依赖性重症哮喘患者中使用抗IL-4/13药物，无论嗜酸粒细胞状态如何。推荐采用外周血嗜酸粒细胞≥260/μl和FeNO≥19.5 ppb来筛选对抗IL-5或抗IgE治疗疗效更显著的患者。建议在GINA第4~5级或NAEPP第5级疗法未控制时添加吸入噻托溴铵或大环内酯类长期治疗。

对支气管哮喘五种临床表型(过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、心理应激性哮喘、激素依赖性哮喘)的体-病-证特点进行归纳总结,对辨体-辨病-辨证三维诊疗模式(简称"三辨模式")在支气管哮喘五种临床表型中的应用进行全面阐述.认为支气管哮喘的体质以特禀质为主,常与气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质等相兼为患.治疗当体-病-证兼顾,依其轻重缓急,灵活运用.三辨模式能够更加全面、客观地反映支气管哮喘的实质特征及临床全貌,为其中医药的防治提供有效的干预措施及管理方案.

糖皮质激素(GC)是治疗哮喘等呼吸系统疾病的首选药物,具有较强的抗炎、抗过敏、解痉平喘等作用,然而对糖皮质激素GC治疗不敏感的患者,需长期依赖口服大剂量激素才能实现对症状的控制,易发展为激素依赖型哮喘(SDA).过量使用激素药物引发严重的不良反应与并发症,严重限制了其长期使用,成为临床亟待解决的难题.从中医学角度看,激素与肾脏同源,皆是"水中之火",兼具正、邪两种属性,传统的"壮火食气,少火生气"观点认为运用药物调节机体,将病理之火(壮火)转化为生理之火(少火),可有效改善体内的生理功能失和.基于"壮火食气,少火生气"理论,论述了 SDA的中西医诊疗机制,分别对SDA发病机制、西医治疗手段及其不良反应进行分析,从理论和实践应用两方面分析了中医诊治的出发点和功效,为SDA的中医治疗提供了理论基础.

目的:探讨三步序贯法对哮喘患者激素撤减过程激素用量、Th1/Th2及下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴功能的影响.方法:随机数字法将83例哮喘患者分为观察组(42例)与对照组(41例),观察组于激素(泼尼松)撤减过程中采取三步序贯法+布地奈德粉吸入剂(200μg/次,2次/d)治疗,对照组则行布地奈德粉吸入剂(400μg/次,2次/d)治疗,评价治疗前后临床症状积分、激素用量、肺功能、气道反应性、Th1/Th2及HPA轴功能变化.结果:两组治疗后临床症状总积分、口服激素用量、Th2比治疗前均显著下降,FEV1、FVC、组胺浓度(FEV1比基础值下降至20％时)、Th1/Th2、血浆ACTH、COR水平均显著上升,观察组治疗后上述指标均明显优于对照组;两组治疗期间均无明显不良反应发生.结论:三步序贯法能明显减少哮喘患者激素撤减过程口服激素用量,恢复HPA轴功能,有效调整Th1/Th2细胞因子,抑制气道高反应性,继而显著改善患者肺功能,减轻其临床症状.

目的 探讨奥马珠单抗治疗中重度过敏性哮喘的临床疗效及安全性.方法 分析复旦大学附属中山医院呼吸科门诊49例奥马珠单抗治疗的中重度过敏性哮喘患者临床特征,比较治疗前后哮喘控制评分(ACT)、 哮喘生活质量评分(AQLQ)、 第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值(FEV1％pred)、 呼出气一氧化氮(FeNO)、 急性发作次数及口服激素用量变化.结果 纳入49例中重度过敏性哮喘患者,其中25例经奥马珠单抗治疗16周后,ACT从(18.3±0.9)升至(20.8±0.6)分(P<0.05),AQLQ从(184.8±8.1)升至(206.8±5.4)(P<0.05).FEV1从(2.2±0.2)L升至(2.3±0.2)L;FEV1％pred从(70.4±5.3)％升至(77.1±4.6)％;FeNO从(56.0±12.6)ppb降至(29.0±4.6)ppb(P<0.05).10例重度激素依赖型哮喘患者急性发作次数从(1.2±0.1)次/3个月减至(0.5±0.1)次/3个月(P<0.01),口服泼尼松从(17.0±2.4)mg/d减至(4.5±1.6)mg/d(P<0.001).治疗期间2例有轻度乏力、 嗜睡;1例有双下肢水肿;1例出现明显头晕、 恶心,后继发性高血压.结论 奥马珠单抗能够控制哮喘及过敏症状,减少急性发作次数及口服激素用量,同时可改善肺功能,使哮喘患者获益.

目的:观察三步序贯法对激素依赖型哮喘(SDA)患者TGF-β1/Smad信号通路及肺功能的影响.方法:将86例阴虚火旺证SDA患者随机分为治疗组(45例)与对照组(41例).撤减激素期间,治疗组干预方式:撤减前期为第一步方颗粒,观察期为2周,撤减中期为第二步方颗粒,观察期为3个月,撤减后期为第三步方颗粒,观察期为2周,每次1袋,每日2次,口服;对照组干预药物为布地奈德粉吸入剂400μg/吸,每日2次吸入.干预前后采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清及常规痰上清液内TGF-β1、Smad2、Smad3、Smad6、Smad7浓度以及肺功能FEV1％、FEV1/FVC％.结果:两组干预后,血清内TGF-β1、Smad2、Smad3浓度均较干预前显著降低(P＜0.01),Smad6、Smad7浓度则均较干预前显著升高(P＜0.01),常规痰上清液内TGF-β1、Smad2浓度均较干预前显著降低(P＜0.01),肺功能FEV1％、FEV/FVC％均较干预前显著升高(P＜0.01),两组上述指标干预后比较,差异无统计学意义.痰上清液TGF-β1与血清TGF-β1呈正相关性(P＜0.01),痰上清液TGF-β1、血清TGF-β1与肺功能呈负相关(P＜0.01).结论:三步序贯法能够降低SDA患者痰上清液和血清中TGF-β1、Smad2、Smad3含量,升高血清内Smad6、Smad7浓度,改善SDA患者肺功能,可能是通过对TGF-β1/Smad信号转导通路的阻抑来实现的.

[背景]吸烟或曾经吸烟患者哮喘发病及严重程度与未吸烟哮喘患者明显不同,表现为激素依赖或激素抵抗,烟草烟雾暴露是导致难治性哮喘的重要原因.[目的]探讨烟草烟雾暴露后支气管哮喘模型小鼠气道炎性细胞及相关细胞因子的变化.[方法]将40只小鼠随机分为4组,包括正常对照组、哮喘组、烟草烟雾暴露组、烟草烟雾暴露+哮喘组,每组各10只.哮喘组小鼠第0、14天腹腔注射0.2 mL致敏液(含OVA 100μg、氢氧化铝凝胶400μg),第24天用1％OVA溶液10 mL雾化激发,每天30min,连续28 d.正常对照组及烟草烟雾暴露组小鼠以等量生理盐水替代致敏液及雾化液,烟草烟雾暴露组小鼠在每次雾化吸入后30 min被动烟草烟雾静式吸入暴露1次,每次10支,持续1h.烟草烟雾暴露+哮喘组小鼠按哮喘组方法致敏和雾化激发,并按烟草烟雾暴露组处理方法吸入烟草烟雾.28d后采集支气管肺泡灌洗液(BALF),用ELISA方法检测白介素(IL)-1、IL-6、IL-8、IL-17A、IL-17F浓度;测定BALF中白细胞(WBC)、嗜酸性粒细胞(EOS)及中性粒细胞(NEU)计数.[结果]哮喘组、烟草烟雾暴露+哮喘组BALF中WBC、EOS、NEU均高于正常对照组、烟草烟雾暴露组,差异均有统计学意义(P<0.05).烟草烟雾暴露+哮喘组BALF中WBC、NEU计数[分别为(20.65±1.90)×104/L、(16.33±1.54)×104/L]高于哮喘组[(16.12±1.53)×104/L、(3.57±0.75)×104/L],EOS计数[(4.68±0.88)×104/L]低于哮喘组[(12.54±1.12)×104/L],差异均有统计学意义(P<0.05).烟草烟雾暴露+哮喘组BALF中IL-1、IL-6、IL-8、IL-17A和IL-17F水平[分别为(28.93±5.91)、(70.46±7.18)、(188.64±10.43)、(146.77±9.07)、(90.87±7.52)ng/L]均高于哮喘组[(22.69±3.35)、(53.57±6.42)、(126.17±8.95)、(104.35±6.92)、(73.71±4.66)ng/L]及烟草烟雾暴露组[(11.37±2.32)、(23.38±4.75)、(88.13±7.12)、(76.12±6.88)、(43.90±4.18)ng/L],差异均有统计学意义(P<0.05).[结论]烟草烟雾暴露加重哮喘气道炎症,炎性细胞以中性粒细胞浸润为主,气道炎症相关细胞因子释放增加.

大量基础与临床的统计学结果 表明,无论是正常血压还是高血压的发病率,成年男性均明显高于同龄女性,这种性别差异在绝经期后消失.我们经过近20年的研究发现,成年雌性大鼠结状神经节及孤束核中不仅分布有传统分类的髓鞘化A型和非髓鞘化C型内脏感觉/压力感受器神经元以外,还特异性分布一种髓鞘化Ah型神经元,它的电生理学特性、化学敏感性以及离子通道表达均与A型和C型有所不同.在体和离体研究结果 显示,Ah型神经元具有以下功能特征:①仅分布于成年雌性大鼠,神经兴奋性依赖于雌激素的存在;②属于髓鞘化纤维,传导速度室温下2～20 m·s-1,但动作电位复极期有类似于C型驼峰切记;③动作电位除极阈值、除极速度、动作电位时程以及放电频率均不同于A和C型;④同为髓鞘化纤维,Ah型对神经递质和血管活性物质敏感;⑤虽表现有除极期驼峰,Ah型对辣椒素不敏感,同工凝集素B4表达阴性;⑥Ah型功能性表达Nav1.7,Nav1.8和Nav1.9;⑦Ah型对血管紧张素Ⅱ高度敏感,并高表达血管紧张素Ⅱ型受体,参与降压作用;⑧Ah型对血清素高度敏感,可能与其高表达血清素Ⅲ型受体有关,下行抑制心脏疼痛感受,参与无痛心绞痛的发病过程;⑨Ah型对组胺高度敏感,并高表达组胺Ⅱ型受体,与哮喘发病的性别差异密切相关.综上所述,成年雌性大鼠髓鞘化Ah型内脏感觉神经元/压力感受器神经元,独立存在并不同于A和C型,是构成与内脏感觉/主动脉压力反射传入通路性别差异相关生理功能的神经解剖学基础,为合理解释上述相关病理生理机制揭开了新的一页.

寒邪引动肺内痰浊是咳嗽变异性哮喘的核心病机,目前治疗该病的西药以糖皮质激素及β受体激动剂为主,药物费用高昂,且依赖性强,很多患者停药后即复发.仝小林院士通过多年临床实践提出脏腑风湿论,并提出的“态靶结合”辨证组方思想,针对咳嗽变异性哮喘寒凝肺络为态靶,咳嗽为“症状靶”,通过射干麻黄汤宣肺散寒,化痰平喘,同时应用前胡、紫苏子、葶苈子,化痰平喘止咳,态靶同调,在临床中治疗咳嗽变异性哮喘取得良好的效果.