现行门诊按项目付费的支付方式诱导需求严重，增加了医保基金的浪费。作者简要介绍了与疾病诊断相关分组理念相同的门诊患者分组(ambulatory patient groups，APG)，并结合我国医院门诊医保支付现况及信息化程度提出建议：试点先行，慢性病切入，推进改革；完善门诊电子病历，开发适合我国的APG;老龄化背景下配合总额预算，确保医疗保障力度。

康复医疗是重要民生工程,也是连续性医疗服务体系的重要组成部分,及时有效的康复治疗介入能够有效缓解疾病带来的痛苦,减少功能障碍和残疾发生率,提高患者生活质量和适应社会的能力[1].我国康复医学的发展起步较晚,康复医疗体系的资源供应、服务能力等方面存在诸多问题,康复服务整体规模较小,尤其是在人口老龄化加剧、慢性病致残率上升以及疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)和按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)支付制度改革的推动下,供需存在较大缺口,数量庞大的具有神经康复、骨科康复等需求的患者急性期治疗出院后由于缺乏延续性的康复护理服务而导致再住院,或发展为永久性的功能残疾,生活质量无法得到保证,也致使急性医疗、长期护理体系负担过重,医疗卫生资源被过度使用和浪费.我国康复医疗体系发展不充分的原因有多个方面,其中现行的医疗保障制度对康复医疗服务保障水平不高,特别是缺乏符合康复医疗特点的、合理的医保支付制度,是制约康复医疗服务体系发展的重要因素[1].

随着医师多点执业的进一步放开和人才发展体制环境的变化,以体制外医生为主的医生集团不断涌现,对推进医改、分级诊疗和事业单位人事制度改革有广泛的现实意义.从人事管理角度出发,分析体制外医生集团的优势与劣势、机遇和挑战,并提出相应的策略建议,如推动以医生集团名义参与职称评聘、增设医师责任险、完善医保支付衔接等.

我国现行医疗意外险存在诸多不足,借鉴国外医疗损害无过错补偿制度,结合我国实际可做如下完善:通过立法构建强制性医疗意外保险制度;将保费纳入医保统筹;简化理赔流程、提高理赔限额;规范销售渠道.医疗意外险与医疗责任保险互为补充,使患方损失通过保险实现有效的救济补偿,有效缓和当前紧张的医患关系.

目的:分析影响医保制度运行的影响因素.方法:采用分层整群抽样的方法进行问卷调查,采用多因素Logistic回归进行数据分析.结果:医保制度运行的主要影响因素为转诊制度的设计(OR=1.638)、基金使用问题(OR=1.347)、患者经济负担(OR=1.424)、流动人口异地就医(OR=1.349)以及试点地区整合程度(OR=1.327).结论:现行医保制度运行问题较为严重,应从医保制度设计、对基金和机构的监督管理、医保制度整合等多层面进行调整,提高医保制度运行效果.

目的:研究城镇职工医保适度缴费率确定的动态模型及对“十三五”期间降低现有缴费率进行测算.方法:构建数理模型对研究对象进行研究.结果:有8个参数共同决定城镇职工基本医疗保险适度缴费率.结论:“十三五”期间,如果保持现有统账结合的财务制度不变,城镇职工基本医疗保险可以把缴费率由8％降低为7.9％.如果取消城镇职工基本医疗保险个人账户,城镇职工基本医疗保险可以把缴费率由8％降低为7％.

按照公立医院改革要求,为促进公立医院建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和现代医院管理制度,现行公立医院补偿机制的还有待进一步完善和落实,通过优化公立医院发展生态圈,建立动态的医疗服务价格调整机制,完善医保制度,切实发挥医保控费的作用,全面落实补偿机制改革中的督导问责等措施,将有助于我国医药卫生体制改革工作的整体推进.

目的·通过分析2011年和2017年上海市儿童基本医疗保险政策,并与其他3个直辖市对比,了解我国4个直辖市儿童基本医疗保障现状并分析存在的问题.方法·系统收集4个直辖市现行有效的儿童基本医疗保险政策和儿童大病保险政策及其相关保险制度.主要收集并对比各直辖市儿童基本医疗保险类型及其筹资标准、自费及政府补助比例、各级医疗机构的门急诊起付线和报销比例,以及大病保险报销比例封顶线和保障范围.结果·上海市儿童基本医疗保险为"双保险"制度,主要由城乡居民基本医疗保险和上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金构成;其他直辖市主要由城乡(镇)居民医疗保险构成.与2011年相比,2017年上海市城乡居民基本医疗保险和上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的筹资水平及报销水平均有所提高.2017年上海市城乡居民基本医疗保险筹资水平为1 100元,略低于北京市城镇居民医保及新农合,高于天津市和重庆市的城乡居民医保筹资水平,并且上海市个人缴费水平最低;上海市住院起付线均低于其他直辖市;上海市的门急诊及住院报销水平均高于其他直辖市;上海市没有设置封顶线,而其他直辖市均设有封顶线;各直辖市大病保障政策差异较大.结论·各直辖市根据各自的实际情况,因地制宜建立了与其社会经济发展相适应的儿童医疗保障模式.上海市儿童基本医疗保险基本满足儿童成长的需求,在大病保障的种类及保障水平方面尚需完善.

基本医疗保险支付方式是医保制度的核心组成部分.目前国内现行医保基金支付制度并未将健康管理支出纳入支付范围,仍以医疗管理模式运营,与"预防为主""防范于未然"等疾病防治理念相悖,也不符合经济发展和人民群众健康需求.通过分析健康管理和医保基金支付方式的现状,提出突破限制,将健康管理纳入医保支付的改革观点,并以较充分的证据论证了这种改革的必要性和可行性,进一步优化医保供给侧服务,全面实现医保制度保障人民健康的初心.

澳大利亚作为世界上首批实行按病种付费医保制度(ABF)的国家,其医保制度先后被德国、新加坡等国家引进.ABF作为政府控制医疗成本、规范诊疗行为的有效手段在全世界范围内受到推崇.文章详细介绍了澳洲现行的ABF政策,通过对其实施经验的研究和总结,为我国医保付费制度的发展提出相关建议.