澳大利亚健康保险制度中注重公平性和高效性的特征,使其成为了世界健康保险制度中的一种重要模式.文章介绍澳大利亚门诊医疗保险制度,以期为国内正在开展的门诊统筹实践提供一定的参考借鉴.其管理经验带来的启示包括逐步推行门诊医药分开管理,分别设计医保政策;因地制宜地推行门诊全科医生首诊制;门诊统筹的封顶线不宜设计过低,并对弱势群体实施一定的倾斜.

远程会诊与线上诊疗作为医疗卫生领域新兴的诊疗模式，打破了传统医疗服务的弊端，在新冠肺炎疫情防控工作中发挥了不可替代的作用。疫情防控"常态化"情况下，远程会诊与在线问诊可以更大程度地优化医疗资源配置，将优质医疗资源"下沉"到基层医疗机构，降低患者流动性，避免交叉感染，优化医疗机构服务流程，提升医疗服务能力。因此，远程会诊与在线问诊的融合发展势必会成为医疗领域不可或缺的服务形式。而目前远程会诊与线上诊疗服务面临缺乏统一的技术规范、数据交互标准，利益责任分配机制尚不完善等问题，严重制约了其运行与发展。将远程会诊与线上诊疗相互结合、共同发展，可以将问题统一、简化处理，更好地解决困难，优化服务流程，提高医疗质量，提升患者满意度。作者基于共生理论，从共生单元、共生基质、共生界面以及共生环境等共生要素出发，探讨远程会诊与线上诊疗的融合发展。通过对医疗设备、医疗信息平台、信息化水平、人员配置、运行机制、政策法规、医疗环境和社会环境等进行分析，认为将医疗设备同时接入远程会诊与线上诊疗系统，达到医疗信息互联互通，是远程会诊与线上诊疗设施资源共生的关键；使医疗机构信息平台、信息设备以及医保系统之间实现数据互联互通，是远程会诊与线上诊疗信息平台融合共生的关键；医疗机构各项机制科学合理的运行，是远程会诊与线上诊疗融合发展、高效运行的保障；远程会诊与线上诊疗的发展必须充分考虑经济发展、科技水平、患者信任度、服务定价、医保报销等社会环境因素。在此基础上，构建远程会诊与线上诊疗融合发展的服务体系和流程，为政府、医院等部门完善制度、优化服务流程、提高医疗质量等提供参考。

目的:分析国家消化系统肿瘤多学科协作诊疗(multi－disciplinary team，MDT)试点项目进展和推广效果，为推进肿瘤MDT模式提供依据。方法:获取231家消化系统肿瘤MDT试点医院2018年度(2017年7月至2018年6月)、2019年度(2018年7月至2019年6月)和2020年度(2018年7月至2019年6月)MDT项目评估表的数据。分析试点医院开展消化系统肿瘤MDT情况、门诊和住院MDT开展情况、病例分布，以及MDT管理、收费和区域辐射情况。所有数据采用描述性分析和频数分析。结果:排除数据缺失的试点医院，2018—2020年度纳入分析的试点医院数量分别为227家、224家和224家。开展消化系统肿瘤MDT的试点医院从2018年度的174家提升至2020年度的222家；门诊和住院MDT病例分别从48 332例和61 823例增长至72 493例和106 899例；实施MDT管理制度的试点医院从159家提升至214家。2020年度，门诊和住院MDT均次费用均以200~500元为主；135家(60.3%)试点医院是区域内MDT主导医院。结论:我国消化系统肿瘤MDT试点项目取得了明显成效，开展MDT的试点医院数量逐年增长，且试点医院在区域内起到一定引领作用。为加快推广肿瘤MDT模式，笔者建议医院应针对MDT进一步提高患者可及性、优化管理模式、推进医保报销、加强区域辐射作用。

近年来我国医保覆盖率显著提高，医保政策不断推陈出新，传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况，北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目，通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制，成功建立了医保智能审核系统，实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月，医院正式启用该系统，同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔，较2020年同期下降了79.21%和77.50%，有效提升了医保基金监管的质量和效率。

临床路径是国内外规范医疗行为的重要质量管理工具，也是医保支付方式改革中控制医疗成本的重要手段。笔者综述了国内外临床路径的发展现状，重点总结国外的发展经验，并从制订、实施和评价层面分析我国临床路径发展中存在的不足，提出我国应建立完善临床路径的监管和激励机制，加快健全配套医疗保障制度建设，探索新的激励传导模式，以及重视患者参与在临床路径制订和实施中的作用等对策建议，以期为促进我国临床路径的高效发展提供参考。

目的:探讨DIP医保支付方式转变对科室数字化运营模式的推动作用，为科室和医院高质量发展提供探索经验。方法:以上海市某三级甲等医院胸外科为研究对象，分析近3年科室运营核心要素指标并评估其发展方向；重点以出院人次、病种难度、初始支付率和每指数单价为监测指标，分别反映胸外科2021年1—6月的规模、能级、医保、控费4个方面的情况，并与全院水平做横向比较。结果:近3年来该科室整体规模扩张与治疗水平发展之间关系较为平衡，但科室的运营战略有待从规模扩张型平稳转变为质量效益型。具体体现为出院人次规模扩张(32.86%)，但病种难度和服务能级同比下降(-12.34%)。低难度的病种指数单价较标准偏离较高，医保支付负向贡献全院，医生个人控费的偏离程度差异较大(0.56，6.33)，控费水平相较全市标准中等偏下。该科室应重点关注如"恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查"等治疗水平低、指数费用偏高的病种。未来可通过日间诊疗减少成本浪费、释放优质医疗资源。结论:DIP支付方式改革和数字化运营可为医院及科室高质量发展提供决策支持。科室一方面可做强特色病种，突出现有优势；另一方面可填平补齐，消除劣势。同时医院还可多项制度联动，配合运营控费。医院应细化付费管理单位，逐步重视病种合理控费，控制医疗费用过快增长。

基本药物制度是国家药物政策基石，在我国已进入深度完善阶段，面临着制度链条环节间长期扣合不足导致的若干问题。作者基于社会制度公平理论视角，通过对基本药物国际内涵演变、制度动态变迁和现存问题的梳理界定，认为现阶段基本药物制度应回溯其公平本质内涵，结合其自身鲜明的内涵定位以及医保制度发展、医疗机构改革实际，从基本药物现阶段的核心问题出发，在病种的契合、支付的衔接、配备使用的适宜、供应保障的贯穿上提出系列建议。

我国的互联网医疗服务及医保政策体系经过近年的发展，已初具雏形，但仍需进一步完善。作者通过梳理美国互联网医疗服务的内涵及模式、医保支付制度演变及医保支付政策内容，提出我国应进一步健全互联网医疗的医保支付政策体系，加强执业医师互联网多点执业管理，发挥商业保险对互联网医疗的推动作用，并依托信息技术手段完善对互联网医疗服务的医保监管，推动我国互联网医保服务政策发展和管理提升。

目的:分析DRG点数法付费方式对恶性肿瘤手术患者次均住院费用及平均住院天数的影响，为优化医保支付制度提供参考。方法:从宁波市医疗机构综合监管平台，选取2019年7月至2022年6月宁波市4家三级综合医院肺部、结直肠及甲状腺恶性肿瘤手术患者的病案首页数据，提取患者住院费用和住院天数信息；采用结构变动度和中断时间序列分析DRG点数法付费实施(2021年1月)后3种恶性肿瘤手术患者的次均住院费用、费用结构和平均住院天数的变化情况。结果:共纳入39 708例患者病案首页，其中肺部、结直肠及甲状腺恶性肿瘤手术患者分别为19 635、6 073和14 000例。恶性肿瘤手术患者次均住院费用从DRG点数付费实施前的29 662元增至实施后的30 097元( P <0.05)，平均住院天数从10.83 d降至9.42 d( P <0.05)。恶性肿瘤手术患者住院费用构成比最高的是耗材费(35.12%)，其次为治疗费(23.52%)。DRG点数付费实施后，药品费构成比下降2.98%，综合医疗服务费、治疗费、检验检查费和耗材费构成比分别增加0.90%、0.23%、0.93%和0.92%;其中，药品费的结构变动度贡献率最大(50.13%)，其次为检验检查费(15.59%)和耗材费(15.34%)。经中断时间序列分析，DRG点数法付费实施后，肺部恶性肿瘤患者次均住院费用呈缓慢增长趋势( P< 0.05)，其他2种恶性肿瘤患者次均住院费用涨势均有所放缓( P>0.05); 3种恶性肿瘤手术患者平均住院天数下降趋势相对平缓( P >0.05)。 结论:DRG点数法付费实施后，宁波市4家医院恶性肿瘤手术患者次均住院费用整体增加，但涨势放缓，且费用结构得到一定优化；同时，患者平均住院天数得到缩短，变化趋势较平缓。建议在推行DRG点数法付费政策的同时，应重点加强检验检查项目和医用耗材的监管。

紧密型医联体是提升区域医疗服务效能的重要举措。作者介绍了武汉协和医院西院牵头构建的业务管理紧密型医联体实践，并分析其运行效果。通过强化医疗、护理、公共卫生、医院感染等业务管理，加强医联体牵头单位专家等资源下沉，慢性病药物延伸至基层，强化医护人员培训，畅通双向转诊通道，探索集约化发展，医联体建设初见成效。医联体同时面临财政投入、医保支付等政策壁垒，建议完善资源投入、医保付费、绩效考核、人才培养、信息化平台等各项配套及制度建设，充分利用医联体牵头单位专家优势资源，探索医养结合，做好医防融合等工作。