[目的]探析陈士铎治痿经验及用药特色,以期为痿症的临床辨治提供新思路.[方法]通过研习《辨证录》痿症门的八则医案,并借助《石室秘录》及《本草新编》中有关痿症的方药论述加以理解分析,从而总结归纳陈士铎对痿症的分类、病因病机、治则治法及方药配伍等方面的经验特色.[结果]陈士铎将痿症分为五痿,分属五脏,医案详症略脉,重视从症状入手定位病脏.病因首推阳明胃火,五脏痿症因脏腑相关及五行生克特点而病机各异,但本质皆为肾水不足,骨空无髓.临床治疗上,陈氏主张从胃肾出发,遵循泻胃火、滋肾水,兼顾他脏的原则,强调忌大寒泻火,宜微寒散火,同时大补肾阴、和调脏腑.用药上,陈氏重用玄参、麦冬为君,配以熟地黄,并善用甘菊花清退胃火.[结论]陈士铎诊治痿症多有效验,并极具个人特色,在汲取前人思想精华的基础上,常有自己的新见解,值得后世借鉴与参考.

清代以后,由于温病学的发展,医者偏执“阴虚燥热”是消渴的病机,治疗上多用养阴清热之法.然单纯的“阴虚燥热”不会导致三消并见,且验之于临床,养阴清热之法有效者虽多,罔效者亦不少.消渴患者整体呈现的是“火炎于上,阴亏于下,水火不相既济”的病态,故水火升降失常可能是消渴发病之根本.著名医家陈士铎在其所著《石室秘录》一书中创立“引火升阴汤”“合沉汤”,并指出“消证非火不成也”,但火有虚实之分,主张治疗虚火当“引火”,实火要“泻”火.提倡实现体内“水升火降”是治疗消渴的关键.

异病同治,是指不同的疾病,在其发展过程中,由于出现了相同的证,因而采取同一方法进行治疗,是中医辨证论治的精髓,指导临床诊治疾病的基本法则.此理论是后人根据《黄帝内经》"同病异治"精神和临床治疗的实际情况而提出的[1].《伤寒杂病论》虽未明言,却在记录中将此思想展现尽致,如《金匮要略》"妇人三篇"中妇人崩漏病、小产及妊娠下血伴腹痛三种不同的疾病均为任冲脉虚损所致,故用胶艾汤调补冲任,异病同治.其概念直至清代·陈士铎的《石室秘录》才得以记载:"同治者,同是一方,而同治数病也……异治者,一病而异治也."自此这一理论被后世医家广泛应用.其机理是从疾病的本质入手,"谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之"."病机相同"是联系"异病"的桥梁,也是能否"同治"的前提.临证中也应考虑病变的实际情况处方用药,做到"异病同治,同中有异"[2].江泳等[3]提出异病同治应遵循人-症-病-证相结合的辨治模式,要将人、症、病、证四者有机结合.异病同治的理论为中医提供了化繁为简的思维方法,正所谓《内经》云"知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷".

陈士铎,字敬之,自号大雅堂主人,浙江山阴(今浙江绍兴)人.约生活于明天启至清康熙年间[1].陈氏著述计 16 种,其中有 8 种存世,即《外经微言》《脉诀阐微》《辨证玉函》《辨证奇闻》《石室秘录》《辨证录》《洞天奥旨》《本草新编》,余皆散佚[2].陈氏辨证详明、立法严谨、用药精炼,其治疗思想为后世医家推崇.有关郁证的认识独具一格,对中医理论研究与临床实践颇具指导意义.

目的 通过唐代至民国时期文献数据分析,了解人参临床安全剂量范围.方法 选择唐至民国具有权威性的方书与善用人参的代表性医家的代表作,从中筛选人参主要发挥安神功效的方剂,即症状或主治描述中包含失眠和/或多梦类症状的方剂.剔除无明确剂量、用于小儿的方剂.对所纳入的药物名称进行标准化处理.分别计算汤剂、煮散、丸散各剂型方剂中人参剂量的最大值、最小值、不同剂量区间频数以及80％CI,根据上述数据判断人参用于各剂型的安全剂量.结果 共纳入14部经典著作,分别为唐代《备急千金要方》,宋代《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》和《圣济总录》,金元时期《内外伤辩惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》和《丹溪心法》,明代《景岳全书》和《证治准绳·类方》,清代《临证指南医案》《辨证录》和《石室秘录》,民国时期《医学衷中参西录》,并从中筛选获得85首处方.人参用于汤剂剂型中,每日服用量为3.73～ 18.65 g;在煮散剂型中,每次用量为0.07～ 5.16g.如症状中含有多梦,汤剂剂型每日服用量为7.46～11.19 g,煮散剂型每次用量为1.03～ 4.45 g;丸散剂中,成人每次用量为0.68～ 6.54 g,占全方总剂量12％～ 30％较适宜.结论 人参用于汤剂时,成人每日用量不宜＞18.00g,剂量为7.00～ 11.00 g最佳;煮散剂时,成人每次用量不宜＞5.00 g,剂量范围1.00～4.00 g最佳;用于丸散剂时,成人每次用量不宜＞6.00 g,占全方总剂量12％～30％较适宜.

陈士铎在附子的运用上有着独到的观点与经验.在陈士铎的现存临床著作中,含附子方剂共计200余个,90％以上为汤剂,仅有4个方剂生用附子,均未对煎煮法作特殊要求.与附子配伍的所有药味中,人参、白术的比重占有绝对优势.陈士铎运用附子的特点包括:强调与人参配伍、主要使用以甘草制过的附子、用量偏小、多取其“走而不守”之性.陈士铎的附子用药经验可以为现代中医临床提供思路与启示.

四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草4味药物组成,为《古代经典名方目录(第一批)》中100个经典名方之一.经溯源发现,四妙勇安汤源于《石室秘录》,后由《古今图书集成·医部全录》《验方新编》等书引用.从古代文献记载来看均有方无名,“四妙勇安汤”之名,最早见于1956年《中医治疗动脉栓塞性坏疽症的成效》,是由当时记者吕民报道河北省释迦宝山用“四妙勇安汤”治疗当地的动脉栓塞性坏疽时冠名.四妙勇安汤从方药组成与剂量上看,从《石室秘录》开始即是“金银花三两,当归二两,生甘草一两,玄参三两”,历代版本《方剂学》确定四妙勇安汤金银花、玄参、当归、甘草的比例就是3∶3∶2∶1.而查阅文献,释迦宝山临证所用的四妙勇安汤由“玄参132 g,当归99 g,银花66 g,甘草33 g”组成,金银花、玄参、当归、甘草的比例变成2∶4∶3∶1.从治疗时间上看,原方记载的7日愈或是10日愈,而释迦宝山将其用到了三四个月,甚至五六个月.研究认为,古籍中的四妙勇安汤,应该是用于疾病的初期,尽早发现和治疗;而释迦宝山修改过的剂量,是广泛用于脱骨疽的中后期,甚至出现坏疽的严重病情所使用的,因此服药时间长,剂量大.且四妙勇安汤临证不仅限于治疗脱骨疽,也用于大头疮等,现代该方的使用已经大为拓展.相关研究已证实四妙勇安汤具有抗炎、稳定斑块、降脂、保护血管、改善血液流变学、抗凝、抑制血栓形成和促纤溶等作用,后续应开展君臣佐使辨析,对其临床应用范围重新进行界定.

本文通过整理陈士铎在《辨证录》和《石室秘录》中呆病门、健忘门的阐述,发现其将中医经典的五行生克制化理论与五脏理论相结合,为呆病、健忘提供理论基础.陈士铎认为,痴呆的病因病机以脏腑失调和病理产物蓄积为主,所涉及的脏腑主要包括心、肾、肝、脾、胃,病理产物主要为痰.故在治疗时以调理脏腑为主,同时将祛痰贯穿始终,且针对不同脏腑用药思路不同,总结其方药发现,陈士铎用药灵活多变、兼顾标本.

文章旨在探讨《石室秘录》中汤剂药物的用量规律.根据设定标准,人工检索了《石室秘录》汤剂中药物用量,采用Excel表建立数据库并用SAS8.2软件将常用药物的频次、常用量、平均用量、剂量区间、常用剂量范围进行统计分析,并且总结出用量最小的药物、用量最大的药物及有毒药物的用量.经统计,共纳入12味常用药物,分别为人参、甘草、白术、茯苓、芍药、当归、麦冬、熟地黄、柴胡、陈皮、半夏、肉桂,并且频次均在100次以上.最小用量为1分,共有8味药物;最大用量为1斤,共有3味药物.就汤剂而言,书中有毒药物共有13味.陈士铎善用补脾益气药,尤其善用人参,临床药物用量差值很大,大可至1斤,小可至1分.对有毒性的药物毫不避讳,能在保证安全的情况下灵活应用.同时注重治病求本、辨证论治,对现代临床有借鉴意义.

陈士铎以三消体系辨治消渴,认为消渴主要与肺、脾(胃)、肾三脏病变相关,病因不离于火;在治疗上重视补泻并施,各脏兼顾,尤其重视治肾.其上消重治其肺,兼培中土;中消清泻胃火,重滋肾水;下消主调其肾,平和水火.通过阐发陈氏治消之法则与用药之文旨,以期为现代临床提供参佐.