新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)可降低局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)患者的局部复发率,提高保肛率.部分患者在nCRT后可达到病理完全缓解(pathologic complete response,pCR),这类患者采取"等待观察"策略,可避免手术导致的相关并发症.功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)从细胞水平反映肿瘤微环境结构及功能的改变,较常规MRI可更为准确地评估LARC患者对nCRT的反应.本文围绕扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)及其衍生序列和灌注成像定量评估LARC患者nCRT后pCR研究进展予以综述,比较了DWI、体素内不相干运动(intravoxel incoherent motion,IVIM)、拉伸指数模型(stretched exponential model,SEM)、扩散峰度成像(diffusion kurtosis imaging,DKI)、动态对比增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)和基于人工智能的预测模型在当前研究中的优势与不足,并为未来的研究方向提供了线索和思路,旨在为准确识别pCR的LARC患者提供较为可靠的定量指标.

直肠癌新辅助放化疗后部分患者可以达到临床完全缓解(cCR)。cCR患者采用等待观察策略可以取得与根治性手术类似的疗效，而且避免了手术并发症，显著改善患者生活质量，正日益受到关注。虽然现有研究结果支持等待观察策略安全可行，但仍缺乏高级别循证医学证据。等待观察策略实施中还有很多问题需要进一步明确，包括远期肿瘤学疗效、cCR的诊断和评价标准、适宜患者的选择、观察期间的随访策略以及肿瘤局部再生的处理方法等。本文将根据现有文献结果结合本中心临床经验对上述问题加以阐述。

直肠癌新辅助治疗后"等待观察"策略（W&W）是近年直肠癌领域的焦点问题，国内外各医疗中心通过开展临床研究，已积累了宝贵经验；但对于开展W&W的细节存在着诸多争议，也存在着证据级别不足的问题。数十位编审专家集思广益，分享了开展W&W的经验，共同编写了《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略共识（2020版）》（《共识》）。本文就《共识》中易引起困惑的五个问题，即近临床完全缓解（near-cCR）与延长等待时间、临床完全缓解与病理学完全缓解的关系、活检在W&W中的作用、局部切除术以及接触性X线近距离治疗做进一步的分析和解读，同时阐述《共识》中根据国情做出的调整。

局部晚期可手术食管癌的标准治疗模式是新辅助放化疗+根治性食管切除术，但鉴于器官保留的临床需求，经新辅助放化疗达临床完全缓解后的处理策略包括等待观察（免手术）、延迟性或挽救性手术、加强系统治疗等，这些处理策略在保证患者局部控制和长期生存的基础上，可显著改善其生命质量。深入探讨这些处理策略的可行性、临床价值，期望为这部分患者提供新的治疗思路。

目的:探讨程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学确诊的直肠腺癌，患者年龄范围18~80岁；（2）内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm；（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0~1；（4）初始MRI局部分期为T 3c、T 3d、T 4a和T 4b，或壁外血管侵犯（EMVI）阳性，或mrN 2，或直肠系膜筋膜（MRF）阳性；（5）治疗前无明确远隔转移证据；（6）无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史；（7）不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准：（1）预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除；（2）过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病；（3）接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗；（4）孕期或哺乳期女性；（5）合并有其他疾病或精神状态异常；（6）即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段，即PD-1抗体（信迪利单抗200 mg，静脉滴注，每3周1次）联合CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）3周期；长疗程放疗（调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f）；放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估，行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。 结果:24例患者中男性15例，女性9例，中位年龄65（47~78）岁，肿瘤下缘距离肛缘中位距离4（3~7）cm。肿瘤最大径中位值5.1（2.1~7.5）cm。cT 3和cT 4期分别为20例和4例；cN 1、cN 2a和cN 2b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例，EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达（pMMR）。新辅助治疗期间，6例（25.0%）发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件，包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日，83.3%（20/24）的患者接受了手术治疗，19例为R 0切除，16例接受保留肛门括约肌手术；术后并发症发生率为25.0%（5/20），包括2例Clavien-Dindo Ⅱ级（吻合口出血和伪膜性肠炎各1例），3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解（pCR）比例为30.0%（6/20），主要病理学反应率为20.0%（4/20）。 Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR（0/5），17例 Ras/Raf野生型患者中6例pCR，3例cCR，显著高于 Ras/Raf突变型（ P<0.01）。 Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者，9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中，3例为cCR，采取等待观察策略；1例为SD，因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11（6~24）个月，仅1例印戒细胞癌患者出现复发。 结论:PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌，具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。

全直肠系膜切除术是直肠癌的标准手术方式，以此为基础的经括约肌间切除术和适形保肛术已将极低位直肠癌保肛手术推向极限。然而无论哪种手术方式，患者仍需面临造口、肛门功能不佳等问题，严重影响生命质量。对在新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者采用“等待观察”策略为直肠癌的治疗开启新思路，使直肠癌的非手术治疗成为可能。全程新辅助治疗使“等待观察”策略的应用范围进一步扩大，并被列入指南。而免疫治疗的兴起改变了肿瘤的治疗模式，已成为错配修复缺陷或微卫星高度不稳定晚期结直肠癌患者的一线治疗方案。增强错配修复正常或微卫星稳定的人群新辅助放疗联合免疫治疗的效果，使更多低位直肠癌患者有机会达到临床完全缓解从而进入等待观察，达到保器官保功能目的成为研究热点。笔者深入探讨低位直肠癌保肛手术现状和免疫治疗时代的保肛策略，以期为低位直肠癌的治疗提供思路。

对于局部晚期（T 3-4/N +M 0）直肠癌，新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术的标准治疗模式可以明显减少局部复发、增加肿瘤退缩，但是远处转移没有得到改善。放疗和免疫治疗相辅相成，两者联合具有良好的理论基础。近年来，局部晚期直肠癌新辅助放化疗联合免疫治疗的相关临床试验逐渐展开，在微卫星不稳定（MSI-H）和微卫星稳定（MSS）患者中均进一步提高肿瘤退缩程度和病理性完全缓解率，增加器官保留概率，为“等待观察”策略提供更多可能。新辅助放化疗联合免疫治疗未来仍需要更多的大型临床试验进行验证，期待能带来更好的生存获益。

新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术为分期T 3-T 4期或N+的局部进展期直肠癌(LARC)的标准治疗，但往往会带来一系列术后并发症，尤其是接受腹会阴联合直肠癌根治术(Mile′s术)不能保留肛门者，严重影响生活质量。对于新辅助治疗后肿瘤(近)临床完全缓解者，器官保留策略在与根治性手术达到相似治疗疗效的同时，可保留肛门及其功能、保证患者的生活质量。本文对LARC新辅助治疗后器官保留策略、联合局部治疗疗效、再生/复发模式及挽救治疗等方面作总结。

目的:探讨对结直肠早期癌行内镜黏膜下剥离术(ESD)术后病理存在高危因素患者行等待观察治疗策略的可行性。方法:选取2012年12月—2020年6月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治ESD术后存在病理高危因素的结直肠癌早期癌患者104例，其中男性62例，女性42例，年龄31~89岁，平均(59.5±10.8)岁。依后续治疗方式分为接受追加手术组和等待观察组；比较两组ESD术后病理高危因素类型差异。呈正态分布的计量资料以均数±标准差( Mean± SD)表示，组间比较采用 t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验。采用Log-Rank检验比较两组的总生存期和无疾病进展生存期(PFS)。 结果:追加手术组43例，等待观察组61例，中位随访时间(40.6±15.3)个月。追加手术组与等待观察组总生存期和PFS分别为100.0%比98.4%、90.7%比90.2%，两组间差异无统计学意义(OS： χ2＝0.875， P＝0.35；PFS： χ2＝0.017， P＝0.80)。 结论:等待观察策略有望作为部分结直肠早期癌ESD术后存在高危因素患者的后续选择之一。

目的:评估术前程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂联合CapeOx（奥沙利铂+卡培他滨）或SOX（奥沙利铂+替吉奥）化疗方案治疗免疫治疗敏感型局部进展期胃癌（LAGC）或食管胃结合部腺癌（AEG）的近期疗效和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性纳入2021年8月1日至2024年1月31日期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区治疗前经内镜活检证实为免疫治疗敏感的LAGC或AEG患者，包括PD-L1综合阳性评分（CPS）≥5、微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）和Epstein-Barr病毒编码RNA（EBER）阳性3种类型患者，术前均给予PD-1抑制剂联合CapeOx或SOX作为新辅助或转化治疗策略。排除免疫系统疾病、发生远处转移及人表皮生长因子受体-2阳性患者。主要观察指标为病理完全缓解、临床完全缓解、主要病理缓解、R 0切除率、手术转化率以及治疗安全性［包括免疫相关不良事件（irAE）和手术并发症情况］。 结果:共纳入39例患者，男28例，女11例；中位年龄62（44~79）岁。全组患者中，14例最初被认为不可切除者经治疗后均转化为可根治性切除（手术转化率：14/14）；其余25例患者中23例行根治性手术切除，另外2例达到临床完全缓解并接受“去手术策略”，选择等待观察。全组37例（94.9%）患者接受了根治性切除术，R 0切除率为100%（37/37），病理完全缓解率为48.6%（18/37），主要病理缓解率为62.2%（23/37）。24例CPS≥5（非MSI-H/dMMR和非EBER阳性）患者中，有11例达到病理完全缓解；1例CPS=95的患者达到临床完全缓解。8例MSI-H/dMMR患者中，6例达到病理完全缓解，1例临床完全缓解。7例EBER阳性患者中，有1例达到病理完全缓解。13例患者术前活检标本与术后手术标本（不包括主要病理缓解患者）CPS评分差异有统计学意义［（7.769±5.570）比（15.538±16.870）， t=2.287， P=0.041］。全组39例患者术前免疫治疗耐受良好，9例（23.1%）出现Ⅰ~Ⅱ级irAE，未发生Ⅲ~Ⅳ级irAE。5例患者治疗前伴有幽门梗阻，经治疗后恢复正常饮食。全组接受手术的患者术后并发症发生率为18.9%（7/37），其中ⅢA级吻合口漏1例，ⅢA级肠梗阻1例，Ⅱ级腹腔出血1例，Ⅱ级腹腔感染2例，术后Ⅰ级肠梗阻1例，1例患者术后感染COVID-19，均经对症治疗后康复。 结论:术前应用PD-1抑制剂联合CapeOx或SOX方案治疗CPS≥5、MSI-H/dMMR和EBER阳性这3种类型的LAGC或AEG患者，显示出良好的有效性和安全性，具有较高的手术转化率、R 0切除率和完全缓解率。