目的:探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫（LLND）在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料；男69例，女31例；年龄为58（32~85）岁。患者均行腹腔镜直肠癌全系膜切除术，以筋膜为导向行LLND。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）组织病理学检查结果。（4）随访情况。采用电话、门诊、病案复查等方式进行随访，了解患者生存、疾病进展、肿瘤复发和转移情况。生存时间为手术日期至死亡时间或末次随访时间。随访时间截至2021年8月。计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果:（1）手术情况：100例患者中，44例行新辅助治疗，56例未行术前治疗。100例患者均行腹腔镜进展期低位直肠癌根治术，其中直肠癌低位前切除术60例（单侧LLND 49例、双侧LLND 11例），直肠癌腹会阴联合切除术20例（单侧LLND 16例、双侧LLND 4例），全盆腔脏器联合切除术12例（单侧和双侧LLND各6例），Hartmann术5例（单侧LLND 3例、双侧LLND 2例），后盆腔脏器联合切除术3例（单侧LLND 2例、双侧LLND 1例）。患者手术时间为258（200~325）min，术中出血量为100（50~200）mL。19例行直肠癌低位前切除术患者同时行回肠保护性造瘘术。3例患者术中因淋巴结侵犯闭孔神经致剥离时损伤（未离断）。100例患者中，12例（行全盆腔脏器切除术患者）切除输尿管腹下神经筋膜，88例保持输尿管腹下神经筋膜完整。（2）术后情况：100例患者均无围手术期死亡，术后拔除尿管时间为4（3~7）d，住院时间为11（9~15）d。26例患者发生术后并发症。（3）组织病理学检查结果：100例患者术后病理学检查结果显示肿瘤最大径为4.5（3.8~5.9）cm；肿瘤大体分型肿块型21例、溃疡型79例；肿瘤分化程度为高分化和中分化82例、低分化和未分化腺癌（印戒细胞癌）18例；TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期38例，Ⅲ期48例；T分期T0~2期16例，T3~4期84例；N分期N0期52例，N1~2期48例；清扫总淋巴结数目为23（18~27）枚/人，单侧LLND数目为5（3~9）枚/人。100例患者中，侧方淋巴结阳性36例（行新辅助治疗14例）。（4）随访情况：100例患者中，97例获得随访，随访时间为21（1~69）个月，2年总生存率为81.6%，2年疾病无进展生存率为70.6%。97例患者随访期间，其中4例骶前肿瘤复发，1例LLND清扫区域肿瘤复发；11例肝转移，5例骨转移，单侧LLND对侧侧方淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜种植转移各2例。97例患者随访期间，其中无瘤生存76例，带瘤生存4例，肿瘤相关死亡15例，非肿瘤相关死亡2例。结论:以筋膜导向的腹腔镜LLND运用于进展期低位直肠癌根治术安全、可行。

目的:评估腹腔镜选择性侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection， LLND）在直肠癌治疗中的安全性与可行性。方法:回顾性分析2018年12月至2020年7月在苏北人民医院胃肠外科行腹腔镜直肠癌根治术32例和直肠癌根治术联合选择性LLND 26例患者的临床资料。结果:选择性LLND组的手术时间长于单纯根治术组［247（179~405） min比146（118~258）min， Z=-5.169， P<0.001］；两组患者在术中出血量［68（45~500）ml比56（25~500）ml， Z=-1.598， P=0.110］、术后通气时间［2.5（1~6）d比3.0（1~6）d， Z=-0.120， P=0.905］、术后住院时间［9.0（7~17）d比9.5（6~14）d， Z=-1.050， P=0.294］及住院费用［（49 000±3 000）元比（48 000±3 000）元， t=-1.072， P=0.289］相比差异均无统计学意义。两组患者的术后并发症发生率分别为19%和27%，差异无统计学意义（χ 2=0.551， P=0.458）。选择性LLND组患者的侧方淋巴结清扫数量为8（6~16）枚，26例患者中有5例存在侧方淋巴结转移，转移率为19%。 结论:腹腔镜直肠癌选择性LLND可以获得较高的侧方淋巴结转移率，并且安全可行。

性功能障碍是直肠癌术后常见的并发症，发生率为5%~90%，男女比例相似。性功能由腹腔盆腔自主神经支配，直肠癌手术中不同部位、不同程度的盆腔自主神经损伤后性功能障碍的临床表现不尽相同，随着保留盆腔自主神经直肠癌根治术的开展，术后性功能能够得到一定程度的保护。术后心理因素、肠造口、腹会阴联合切除术和放疗可能会增加直肠癌术后性功能障碍发生率。而腹腔镜手术、机器人手术、经肛全直肠系膜切除术及侧方淋巴结清扫对术后性功能的影响尚存争议。基于多学科协作模式，应重视对患者及其伴侣的心理干预，临床上男性应用磷酸二酯酶-5抑制剂、真空负压吸引装置、经阴茎或尿道注射血管扩张剂，女性阴道局部应用雌激素及润滑剂等是直肠癌术后性功能障碍的有效治疗方式。另外，干细胞对治疗性功能损伤具有应用前景。

通过淋巴循环播散是直肠和乙状结肠癌的重要转移途径，区域淋巴结清扫作为结直肠癌根治手术的重要组成部分，是结直肠癌患者实现根治切除，获得无瘤生存的主要途径。乙状结肠癌区域淋巴结包括肠旁淋巴结、中间组淋巴结、位于血管根部的中央组淋巴结，根治性手术应包括上述3站淋巴结的清扫；直肠癌淋巴转移路径包括纵向的系膜内淋巴结转移途径和侧向的侧方淋巴结转移途径，目前直肠癌标准术式为全直肠系膜切除（TME），手术范围涵盖了沿纵向途径进行的系膜内转移淋巴结，针对发生于直肠侧方间隙的转移淋巴结的侧方清扫，目前尚存较多争议。直肠和乙状结肠癌的淋巴结清扫范围是决定患者预后的重要因素：范围过小，会导致区域转移淋巴结残留而严重影响预后；清扫范围过大会引起手术创伤增大、手术时间延长、失血量增加、并发症发生率上升，并且导致无肿瘤学获益。在规范化的基础上实施个体化原则，根据肿瘤临床分期和浸润范围，确定合适的直肠和乙状结肠癌清扫范围，对于保证手术根治性、减少创伤、促进康复、保护功能和改善预后具有重要意义。

侧方淋巴转移是中低位直肠癌的主要转移方式，也是导致术后局部复发的重要原因。单纯放化疗对控制侧方淋巴结转移效果不佳，而侧方淋巴结清扫术因增加术后泌尿及性功能障碍发生率而备受争议。4K超高清腹腔镜系统可提供更高清的手术视野和更细腻的细节分辨，有利于侧方淋巴结清扫术中对盆腔自主神经、髂内血管等重要解剖结构的识别和显露，最终达到良好的肿瘤根治效果及脏器功能保护。因此，选择性施行侧方淋巴结清扫术可降低病人盆腔复发风险。笔者通过手术实例探讨4K腹腔镜系统用于保留盆腔自主神经的直肠癌侧方淋巴结清扫范围与关键技术。

目的:探讨儿童甲状腺全切除术后低钙血症的发生率、危险因素和预后。方法:收集2014年1月至2019年12月在上海交通大学医学院附属新华医院行甲状腺全切术的37例患儿的临床资料，其中，男15例，女22例；手术时的中位年龄为12岁（6~17岁）。分析手术方式、病变类型、原位甲状旁腺保留数（parathyroid glands remaining in situ，PGRIS）评分、围术期血钙、甲状旁腺激素（parathyroid hormone ，PTH）等低钙血症的危险因素。 结果:病理改变为滤泡/乳头状甲状腺癌81.1%（30/37），结节性甲状腺肿13.5 %（5/37），Graves病5.4%（2/37）。32.4%（12/37）的患儿行颈部中央组淋巴结清扫，16.2 %（6/37）的患儿行颈部中央组+侧方组淋巴结清扫。10.8%（4/37）的患儿行甲状旁腺自体移植，40.5%（15/37）的标本中发现≥1个甲状旁腺腺体。29.7%（11/37）术后24 h内出现低钙血症，16.2%（6/37）出现低钙血症的临床症状。单因素分析提示手术方式、PGRIS评分、甲状腺最大径、术后2 h的PTH、术后24 h的PTH与术后低钙血症的发生率差异有统计学意义。经过治疗，无永久性低钙血症发生，6个月后血钙和PTH均恢复正常。结论:儿童全甲状腺切除术后低钙血症的发生率较高，且均在术后24 h内发生。颈部中央组+侧方组淋巴结清扫、PGRIS评分低和术后2 h的PTH降低是术后低钙血症的危险因素。术后2 h监测PTH可帮助预测低钙血症的发生。

吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）荧光成像技术可提高结直肠癌手术中淋巴结切除术的准确性和完整性，已被用于引导直肠癌侧方淋巴结清扫。本视频介绍1例ICG荧光成像技术引导下腹腔镜直肠癌根治术联合左盆侧方与左腹股沟淋巴结清扫术（扫码观看手术视频）。

在日本，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）+侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）已成为腹膜反折以下局部进展期直肠癌的标准术式。但LLND手术风险大，术后泌尿生殖功能障碍发生率高。近年来，腹腔镜下精准、精细、微观解剖学的重新认识及膜解剖在结直肠外科领域的开展，国内外许多中心开始探索基于膜解剖理念的LLND，以期提高LLND手术的精准性和安全性。

目的:对于低位直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）的手术指征、清扫区域和处理原则，东西方国家一直存在较大争议。本研究通过回溯单中心LLND策略的30年变迁和分析侧方淋巴结转移患者的预后因素，旨在为侧方淋巴结清扫的合理实施提供依据。方法:采用回顾性历史对照研究方法。收集1990—2019年30年间，北京大学第一医院普通外科行直肠癌根治术加LLND的289例患者的临床资料，按每10年为一个阶段，将患者分为3个组，其中1990—1999年组89例，2000—2009年组92例，2010—2019年组108例。观察指标：（1）患者基线资料；（2）手术及术后恢复情况；（3）LLND情况；（4）术后生存情况以及侧方淋巴结阳性患者的预后。结果:289例LLND手术患者占同期4 542例直肠癌患者的6.3%，3个时间段组患者的基线资料比较，除肿瘤距肛缘距离≤7 cm、溃疡型肿瘤以及新辅助放化疗者的比例逐年代增加；其余比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。腹腔镜手术占比和单侧LLND比率逐年代增加，手术时间、术中出血量、Ⅲ级以上并发症发生率、术后住院时间逐年代降低。289例患者共完成483次侧方清扫，其中单侧清扫组95例，双侧清扫组194例；侧方淋巴结转移率24.6%（71/289）。3组LLND同期占比逐年代降低[9.9%（89/898）比8.0%（92/1 154）比4.3%（108/2 490），χ 2=40.159， P<0.001]。髂内及闭孔区域淋巴结中位清扫数目逐年代增加（2比3比3， P<0.001），但髂总及髂外区域淋巴结中位清扫数目则明显减少（4比3比2， P=0.014）。71例（24.6%）患者侧方淋巴结阳性，2010—2019年组侧方淋巴结阳性率显著高于前两个年代组[37.0%（40/108）比16.9%（15/89）和17.4%（16/92）， P=0.001]。侧方淋巴结阳性患者总体生存和无病生存显著劣于阴性患者（均 P<0.001）。在侧方淋巴结转移患者中，单纯髂内动脉淋巴结转移单纯闭孔动脉淋巴结转移和髂外或髂总动脉淋巴结转移者5年总体生存率分别为30.9%、27.2%和0（ P=0.028），5年无病生存率分别为28.3%、16.0%和0（ P=0.038），差异均有统计学意义。多因素预后分析显示，髂外或髂总区域转移是侧方淋巴结转移患者总体生存（HR=1.649，95% CI：1.087~2.501）和无瘤生存（HR=1.714，95% CI：1.173~2.504）的独立危险因素（均 P<0.05）。不同年代组侧方淋巴结转移患者OS和DFS的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:近10年直肠癌LLND比例较前显著下降，但由于通过术前影像检查富集于可疑侧方淋巴结转移病例，侧方淋巴结清扫阳性率却显著升高，总体预后亦未受影响。髂内动脉和闭孔动脉淋巴结可视为区域淋巴结，经LLND后可获得较为满意的预后；对可疑髂外动脉或髂总动脉淋巴结转移者，LLND的意义有待商榷。

直肠癌骶前复发是直肠癌术后局部复发的一种特殊类型，指复发肿瘤累及骶骨前方软组织和（或）骶骨骨性结构。骶前复发是直肠癌局部复发的常见形式，占局部复发类型比例的15.63%~41.67%。根据文献报道，骶前局部复发率在2.8%~4.8%之间。直肠癌骶前复发与肿瘤临床分期、病理学类型、手术方式、（新）辅助放化疗、肿瘤距肛门距离、环周切缘阳性、淋巴结转移以及单侧侧方淋巴结清扫等临床因素有关。术后定期复查是早期发现直肠癌骶前复发的重要措施。CT和MRI的诊断是骶前复发的重要检查方法。骶前复发往往合并其他部位局部复发和远隔脏器转移，我们将骶前复发分为以下3种情况：（1）骶前复发合并远处转移；（2）骶前复发合并盆侧壁或侧方淋巴结转移、或其他脏器及吻合口复发；（3）单纯骶前复发。根据多学科团队讨论评估，针对不同类型，治疗方案和手术方式各异。如肿瘤未侵犯到骶（S）2~3以上关节面，复发灶联合骶尾骨的切除应作为首选；如骶前复发合并前向型复发，可以联合盆腔脏器切除；如合并盆侧壁复发，可以行髂内动静脉切除以及侧方淋巴结、腹主动脉周围淋巴结清扫。R 0切除可以提高患者术后5年生存率。