纤维性肾小球肾炎（fibrillary glomerulonephritis，FGN）是一种罕见的肾脏疾病，其发病机制尚不完全明了，且缺乏可靠的诊断标志物及有效的治疗方案，预后欠佳。以往的观点认为免疫因素参与了FGN发病，近年研究者们发现热休克蛋白40家族（编码基因为 DNAJ）中的B9成员（DNAJB9）与FGN关系密切，有望成为诊断FGN的新标志物。我们报道2例FGN患者的诊断和治疗经过，并复习相关文献，介绍FGN的研究进展。

患者女性，36岁。临床主要表现为反复水肿、大量蛋白尿，既往肾组织穿刺活检病理诊断局灶增生性IgA肾病，予足量泼尼松（50 mg/d）联合免疫抑制剂（环磷酰胺累积剂量8.2 g）治疗，未达完全缓解。入院时24 h尿蛋白定量1.36 g，血白蛋白32 g/L，血肌酐75 μmol/L，总胆固醇6.55 mmol/L，IgG 3.56 g/L，抗核抗体H 1∶80。再次行肾组织穿刺活检病理示，轻度系膜增生性肾小球肾炎伴节段硬化，电镜示纤维样肾小球病，免疫组化示DNA-J热休克蛋白家族成员B9（DNAJB9）染色阳性，但蛋白质谱示DNAJB9阴性。诊断纤维性肾小球肾炎，继续小剂量环孢素A治疗（25 mg，每日2次），此后患者门诊规律随诊，尿蛋白逐渐减低，尿总蛋白肌酐比2 001 mg/g Cr，血肌酐86 μmol/L。纤维性肾小球肾炎是一种罕见的肾小球疾病，对治疗效果不佳的难治病例，应及时思考诊断与治疗的合理性，适当重复肾脏病理检查，为患者争取正确诊断、早期治疗的机会。

目的:探讨IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者尿沉渣镜检及临床病理特点。方法:该研究为回顾性研究。选取2013年1月31日至2015年7月31日在北京大学第一医院经肾活检确诊的IgAN患者为研究对象，根据肾活检时是否合并AKI将患者分为AKI组和非AKI组。肾活检当日留取中段晨尿样本行尿沉渣镜检，观察尿液中细胞及管型等有形成分改变。比较AKI组和非AKI组IgAN患者临床资料、尿沉渣及肾脏病理检查结果的差异。Logistic回归分析法分析临床病理和尿沉渣指标与AKI及尿沉渣指标与IgAN牛津病理分型评分的相关性。结果:该研究纳入IgAN患者502例，年龄（36.1±12.1）岁，男性261例（52.0%）。IgAN患者肾活检时合并AKI 57例（11.4%），包括肉眼血尿相关AKI 10例、急性肾小管间质性肾炎10例、新月体性IgAN 9例、恶性高血压肾损伤6例及多种病因或病因不明22例。与非AKI组相比，AKI组患者男性比例、合并恶性高血压比例、24 h尿蛋白量、尿红细胞数及肉眼血尿、白细胞尿、尿沉渣有肾小管上皮细胞、颗粒管型比例均较高（均 P<0.05）。肾病理改变方面，AKI组肾小管萎缩/间质纤维化（T2）及细胞/细胞纤维性新月体形成（C2）比例均高于非AKI组（均 P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，性别、24 h尿蛋白量、尿沉渣红细胞数、颗粒管型及肾小管萎缩/间质纤维化（T）评分均与AKI相关（均 P<0.05）。尿沉渣中有红细胞、白细胞、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型及脂肪管型与毛细血管内增殖（E）及细胞/细胞纤维性新月体评分（C）均存在相关性（均 P<0.05）；尿沉渣中有红细胞与系膜细胞增殖（M）评分存在相关性（ OR=2.613，95% CI 1.520～4.493， P=0.001）；有红细胞（ OR=1.723，95% CI 1.017～2.919， P=0.043）和脂肪管型（ OR=2.646，95% CI 1.122～6.238， P=0.026）与节段硬化/粘连（S）评分存在相关性；有白细胞（ OR=1.645，95% CI 1.154～2.347， P=0.006）和脂肪管型（ OR=2.344，95% CI 1.202～4.572， P=0.012）与T评分存在相关性；上皮细胞管型与C评分存在相关性（ OR=1.857，95% CI 1.174～2.939， P=0.008）。 结论:IgAN患者合并AKI较为常见，病因复杂，且临床病理改变较严重。尿沉渣镜检中红细胞、白细胞及相应管型等有形成分可一定程度上反映肾脏病理改变，能用于协助临床诊疗。

目的:探讨表现为大量蛋白尿的儿童原发性IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）的临床病理特点及预后。方法:该研究为回顾性队列研究，回顾性分析2008年1月至2021年12月首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科收治的表现为大量蛋白尿的原发性IgAN患儿的临床资料，根据初始治疗6个月后尿蛋白是否转阴分为有效组和无效组。随访终点事件定义为蛋白尿减少小于50%或达到终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。采用MedCalc软件进行Kaplan-Meier生存分析，并用Log-rank检验比较两组肾脏累积生存率的差异。结果:研究期间在该院肾脏内科住院的经肾活检确诊为原发性IgAN的患儿共127例，其中57例表现为大量蛋白尿，被纳入本研究，占总IgAN患儿的44.9%。57例患儿中，病理分级Lee氏Ⅲ级33例（57.9%），Lee氏Ⅲ级以下11例（19.3%），Lee氏Ⅲ级以上13例（22.8%）。随访时间为4.0（3.0，5.8）年。57例患儿中46例（80.7%）初始治疗有效（有效组），11例（19.3%）初始治疗无效（无效组）。与有效组比较，无效组起病时合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）比例更高（7/11比13/46， χ2=4.878， P=0.027），肾功能恢复时间更长［1.0（0.4，4.7）个月比0.5（0.2，0.8）个月， Z=-2.031， P=0.042］，差异均有统计学意义。与有效组比较，无效组患儿Lee氏Ⅲ级以上比例更高，差异有统计学意义（5/11比8/46， χ2=3.971， P=0.046）。Lee氏Ⅲ级以上患儿牛津病理分型中毛细血管内细胞增殖（E1）（11/13比20/44， χ2=6.204， P=0.013）、节段性肾小球硬化和/或球囊粘连（S1）（12/13比17/44， χ2=11.566， P=0.001）、细胞和/或细胞纤维性新月体形成且≥25%（C2）（9/13比7/44， χ2=14.131， P=0.001）与Lee氏Ⅲ级及以下患儿相比差异均有统计学意义。57例患儿中，2例发生终点事件，均为尿蛋白未缓解，没有患儿进展到ESRD。无效组加用钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNIs）后，至随访终点，Kaplan-Meier生存分析和Log-rank检验结果显示，两组肾脏累积生存率差异无统计学意义（Log-rank检验， χ2=0.537， P=0.460）。 结论:大量蛋白尿是儿童原发性IgAN的突出表现，病理类型以Lee氏Ⅲ级为主。伴有大量蛋白尿的儿童IgAN经积极治疗，中短期预后良好。对于初始治疗反应欠佳的大量蛋白尿的IgAN，起病时更常合并AKI，肾功能恢复时间更长。CNIs的应用可能对于改善大量蛋白尿的IgAN肾脏结局有一定的作用。

目的 研究新月体形成后过敏性紫癜肾炎(HSPN)患儿的实验室指标和病理特征的变化,并探寻预测新月体形成的无创性生物标志物.方法 选取2018年1月—2023年7月住院的HSPN患儿278例,根据新月体形成情况,分为新月体形成组(196例)和无新月体形成组(82例),并将新月体根据形成类型分为细胞性新月体组(52例)和细胞纤维性新月体组(144例).比较各组间的实验室指标和病理特征,分析各个指标与新月体形成比例间的相关性,采用Logistic回归分析新月体形成的影响因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,评价实验室指标预测新月体形成的效能.结果 与无新月体形成组相比,新月体形成组24 h尿蛋白定量(24 hUP)、尿免疫球蛋白G/肌酐(UGCR)、尿红细胞计数(URBC)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)明显升高,出现弥漫性系膜增生(Mb)、肾小管萎缩或间质纤维化(T1)的占比增高(均P＜0.05);与细胞性新月体组相比,细胞纤维性新月体组的肾小球节段性硬化或粘连(S1)和T1的占比增高,新月体形成的比例较高,细胞性新月体组毛细血管内皮细胞增生(E1)占比降低(均P＜0.05).Spearman相关性分析显示,24 hUP、UGCR、URBC、NLR、BUN、TG、Mb及T1与新月体形成比例呈正相关(均P＜0.05).多因素Logistic回归分析结果显示,UGCR升高、T1是新月体形成的危险因素;UGCR预测新月体形成的曲线下面积(AUC)为0.731(95%CI:0.667～0.795,P＜0.05),最佳截断值为5.00 mg/mmol,敏感度0.744,特异度0.610.结论 UGCR可作为一种辅助评估HSPN患儿新月体形成的无创性生物标志物.

34 岁女性患者,临床表现为水肿、高血压、大量蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、血清肌酐升高.肾活检病理光镜示大量新月体形成伴袢坏死,电镜示上皮下、基膜内及系膜区杂乱分布的纤维样结构(直径 12～30 nm)沉积,肾小球免疫组化染色DNAJ热休克蛋白家族成员B9(DNAJB9)阳性,诊断为DNAJB9 相关纤维性肾小球病、新月体性肾小球肾炎.给予利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、糖皮质激素等治疗,获得了较好的临床疗效.

目的 了解弥漫性新月体IgA肾病(CIgAN)患者的临床病理特征和预后.方法 2007 年7 月至2022 年7 月经肾活检确诊为弥漫性新月体IgAN患者33 例,分析临床及病理资料.随访时间超过6 个月患者22 例纳入随访队列.结果33 例患者中男18 例(55%),女15 例(45%),肾活检时年龄为36(21.5,51)岁,血清肌酐(Scr)153(92,271)μmol/L,新月体百分比为62.5%(54.2%,66.7%),其中细胞纤维性新月体为(26.1%±16.5%).13 例患者有前驱呼吸道感染.22 例患者平均随访时间为25(8,72)个月.10 例(46%)患者进展至复合肾脏结局,其中8 例(36%)发展为终末期肾脏病.多因素Cox回归结果显示,肾活检时Scr是复合肾脏结局的独立危险因素,而新月体的百分比与复合肾脏结局无关.受试者工作特征曲线结果表明,即使接受免疫抑制剂治疗,肾活检时Scr浓度大于 149 μmol/L的弥漫性新月体IgAN患者预后不良风险仍然较高.结论 弥漫性新月体IgAN病情进展快,预后差,尤其是肾活检时Scr浓度大于149μmol/L的患者.新月体类型以细胞纤维性新月体为主.肾活检时血清Scr浓度是弥漫性新月体IgAN患者eGFR下降≥50%或ESKD的独立危险因素,而新月体的百分比与患者预后无明显相关性.

目的:探讨膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN)的重新评估.方法:收集2011年1月至2016年9月南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心肾活检光镜下表现为MPGN患者(排除狼疮性肾炎)的临床病理资料,根据免疫荧光、电镜和可能病因并结合Mayo/RPS对其重新进行分类研究.结果:232例MPGN患者,35例(15.1％)为C3肾小球病,197例(84.9％)为免疫复合物(Ig+/-C3)介导的MPGN.后者包括55例肾组织单克隆免疫球蛋白沉积的MPGN和142例多克隆沉积的MPGN.单克隆沉积的MPGN进一步分为44例伴单克隆免疫球蛋白Ig沉积的增生性肾小球肾炎和11例单克隆免疫球蛋白沉积病;多克隆沉积的MPGN依次分为52例感染相关(乙肝/丙肝病毒感染)、4例自身免疫相关,以及22例冷球蛋白相关、1例纤维性肾小球肾炎,63例特发性MPGN.生存分析显示单克隆沉积的MPGN肾脏存活中位时间为42个月,显著短于多克隆组(P=0.013).结论:(1)基于免疫荧光的MPGN新分类对于揭示致病机制、寻找病因、判断预后有实用价值;(2)单克隆免疫球蛋白沉积和肝炎病毒感染是我国继发性MPGN的第主要病因.

单克隆免疫球蛋白及其不同成分主要由克隆性增殖B细胞产生,可通过直接或间接损伤机制引起肾小球疾病.直接损伤机制包括增生性肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积、纤维性肾小球肾炎和免疫管状肾小球病,间接机制包括C3肾病和血栓性微血管病.文章主要介绍这几类疾病的临床病理表现和治疗的最新进展.

患者,女,14 岁.患者因"双下肢水肿"2 个月前曾就诊于当地医院,疑诊为"肾病综合征"(具体诊疗不详),未予重视,未行系统、规范治疗.患者 1 个月前因双侧脚踝水肿加重就诊于济宁市第一人民医院,泌尿系统彩超检查示双肾实质弥漫性病变,肾活检病理示:显微镜下见肾小球 9 个,其中球性硬化 6 个,节段性硬化 2 个;大部分肾小球呈球性及节段性硬化性改 变,肾 小 球 体 积 缩 小,基 底 膜 皱 缩,足 细 胞 增生、肿胀,部分鲍曼氏囊增厚,局部球囊黏连,见细胞性新月体 1 个,细胞纤维性新月体 1 个;肾小管上皮细胞肿胀伴颗粒样变性,部分肾小管扩张,刷状缘脱落,肾小管中萎缩(面积约 50％),管腔中见少 量 蛋 白 管 型 和 红 细 胞 管 型;间 质 较多淋巴及单核细胞浸润,较多纤维组织增生,间质血管壁轻度增厚;免疫组化结果:IgG(-)、IgM (++)、IgA(-)、C3d (+)、C4d(-)、C1 q(+).