目的:探讨经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)在不同特点的中低位直肠癌器官保留中的应用。方法:回顾性分析北京协和医院于2017年1月至2023年10月间收治的81例行TEM术或采用TEM平台行经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, taTME)的直肠癌患者资料。结果:患者根据临床和病理特征被分为三组：早期直肠癌行TEM术组(A组)、进展期直肠癌新辅助治疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT)后行TEM术组(B组)、进展期直肠癌采用TEM平台行taTME组(C组)。A组32例，临床分期cT1N0，均行TEM术；切除后具有高危因素者追加根治性手术或辅助放化疗。8例为肠镜切除后追加TEM术，术后病理均未见肿瘤。中位随访时间37.5个月(4～84个月)，无病生存30例(93.75%)。B组36例，nCRT后达到cCR或near-cCR，行TEM术。术后病理ypT0 21例(58.3%)、ypT1 4例(11.1%)、ypT2 10例(27.8%)、ypT3 1例(2.8%)。中位随访时间56个月(12～80个月)，无病生存26例(72.2%)。C组13例，临床分期为cT3＋NanyM0或cTanyN＋M0，所有患者nCRT后，采用TEM平台行taTME术。中位随访时间48个月(4～68个月)，无病生存11例(84.6%)。三组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)差异无统计学意义(P＝0.818、0.934)。A、B组间肿瘤大小、距肛门距离、ASA差异有统计学意义(P＝0.011、0.015、0.001)。B、C组间肿瘤大小、ASA差异有统计学意义(P<0.001、P＝0.0276)。三组间5年无进展生存期比较，A、B组间差异有统计学意义(P＝0.034)，A、C组间差异无统计学意义(P＝0.053)，B、C组间差异无统计学意义(P＝0.534)。结论:TEM技术在中低位直肠癌保肛手术中具有重要作用，低危早期直肠癌可完整切除；对于有高危因素者，可在术后追加辅助放化疗。对于局部进展期直肠癌，如行nCRT后肿瘤退缩不明显，可以TEM为平台行taTME术，实现低位保肛，但并发症较多；如达到cCR或near-cCR且患者保肛意愿强烈，可考虑行TEM术，但可能牺牲无进展生存时间。

术前放化疗后ypT0-1期直肠癌经肛门内镜显微手术对比全直肠系膜切除术：术后并发症、功能结果和远期肿瘤学结局

目的:探讨直肠癌新辅助放化疗后局部切除患者的预后与术后并发症的发生情况。方法:采用描述性病例系列研究方法。病例纳入标准：（1）接受新辅助放化疗后采用经肛门内镜显微手术（TEM）局部切除；（2）新辅助放化疗后肿瘤退缩明显[MR检查肿瘤退缩分级（mrTRG）为1、2级]；（3）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：（1）合并多原发结直肠癌；（2）既往5年内罹患其他恶性肿瘤者；（3）合并消化道梗阻、穿孔、出血等具有急诊手术指征者。根据上述标准，回顾性收集2010年1月至2019年8月期间于北京协和医院接受新辅助放化疗和局部切除的直肠癌患者的临床病理及随访资料。观察指标包括患者无病生存期（DFS）、术后短期并发症及术后1年随访时肛门控气、控粪功能与生活质量（EORTC QLQ-CR29量表评估，症状性维度评分越高表示生活质量越差）。结果:本研究共纳入40例直肠癌患者，其中男性27例，女性13例，年龄为（66.7±12.3）岁。肿瘤位于前壁16例，侧壁和后壁各12例。新辅助治疗前肿瘤下缘距肛缘距离为（4.3±1.2）cm，新辅助治疗后为（5.1±0.9）cm。根据mrTRG退缩分级，mrTRG1级31例，2级9例。所有患者均完成TEM局部切除手术。术后1个月内共19例（47.5%）出现手术相关并发症，Clavien-DindoⅠ级并发症14例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，均经对症治疗后痊愈。术后1年发生重度低位前切除综合征（LARS）2例，其余均未发现严重的肛门功能障碍。EORTC QLQ-CR29生活质量评分显示，TEM术后1年除味觉（ Z=-1.968， P=0.049）、焦虑（ Z=-3.624， P<0.001）、皮肤疼痛（ Z=-2.420， P=0.023）劣于新辅助治疗前，其余评估结果在手术前后差异均无统计学意义（均 P>0.05）。术后病理提示，肿瘤完全退缩17例，中度缓解13例，轻度缓解10例。随访（49.1±29.6）个月，术后局部复发3例，远处转移4例（肝转移3例，肺转移后肝转移1例），无死亡病例，5年DFS为84.3%。 结论:直肠癌患者新辅助放化疗后行TEM局部切除，可作为精确判断临床完全缓解（cCR）的重要手段，对cCR或近cCR患者有较高的治疗价值，同时对患者肛门功能及生活质量影响较小。但新辅助放化疗后TEM局部切除并发症发生率较高，且有复发转移的风险，仍需严格掌握手术适应证。

目的:比较内镜黏膜下剥离术(ESD)与经肛门内镜显微手术(TEM)对肿瘤最大径≤20 mm直肠神经内分泌肿瘤(NET)的近期、远期疗效和安全性。方法:回顾性收集2014年1月1日至2022年6月30日在北京大学人民医院经ESD或TEM治疗的111例肿瘤最大径≤20 mm直肠NET患者的临床资料。根据治疗方式，将111例患者分为ESD组(76例)和TEM组(35例)。比较肿瘤最大径<10 mm与10~20 mm患者、ESD与TEM组患者的临床病理特征(年龄、距肛缘距离、浸润深度等)，以及ESD与TEM组的临床疗效和预后。随访时间为41个月(16个月，76个月)。采用倾向评分匹配(PSM)方法平衡ESD与TEM组临床特征的差异。采用独立样本 t检验、Wilcoxon秩和检验、卡方检验进行统计学分析，单因素和多因素二元logistic回归分析淋巴结或远处转移的危险因素。 结果:111例直肠NET患者的肿瘤最大径(范围)为(6.6±0.3) mm(2~20 mm)。肿瘤最大径<10 mm患者85例(76.6%)，肿瘤最大径为10~20 mm患者26例(23.4%)。肿瘤最大径<10 mm与肿瘤最大径为10~20 mm患者的年龄、距肛缘距离、黏膜下层浸润发生率比较[(49.8±11.6)岁比(56.8±13.8)岁、5.0 cm(4.0 cm，8.0 cm)比8.0 cm(5.0 cm，8.0 cm)、69.4%(59/85)比96.2%(25/26)]，差异均有统计学意义( t＝2.58、 Z＝－2.23、 χ2＝6.35， P＝0.011、0.026、0.012)。ESD和TEM治疗直肠NET的整块切除率为100.0%(111/111)，完全切除率为93.7%(104/111)，术后出血发生率为2.7%(3/111)，无术后穿孔和其他重大并发症。随访期间，无局部复发病例，异时性复发率为0.9%(1/111)，3.6%(4/111)的患者出现淋巴结或远处转移，无死亡病例。肿瘤最大径为10~20 mm的患者与肿瘤最大径<10 mm的患者相比，更多选择TEM[57.7%(15/26)比23.5%(20/85)]，差异有统计学意义( χ2＝10.76， P＝0.001)。PSM前，ESD组共7例患者术后垂直切缘阳性，随访期21个月(15个月，48个月)内2例发生淋巴结或远处转移的患者接受了外科直肠根治手术。TEM组患者肿瘤最大径为10~20 mm、黏膜下层浸润的占比均高于ESD组[42.9%(15/35)比14.5%(11/76)、88.6%(31/35)比69.7%(53/76)]，差异均有统计学意义( χ2＝10.76、3.65， P＝0.001、0.032)。PSM后，ESD组与TEM组完全切除率、术后出血率、异时性复发率、淋巴结或远处转移率比较[89.3%(25/28)比100.0%(28/28)、3.6%(1/28)比0(0/28)、3.6%(1/28)比0(0/28)、0(0/28)比3.6%(1/28)]，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，但ESD组手术时间和住院时间均短于TEM组[27.0 min (25.0 min，30.0 min)比39.0 min (32.0 min，45.0 min)、5.0 d(4.0 d，5.0 d)比6.0 d(3.0 d，9.0 d)]，差异均有统计学意义( Z＝－3.38、－2.23， P＝0.001、0.021)。 结论:ESD与TEM对肿瘤最大径≤20 mm的直肠NET的治疗效果相当，但ESD具有手术时间、住院时间均更短的优势。

早期直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的直肠上皮性肿瘤,无论有无淋巴结转移.不伴局部淋巴结转移的早期直肠癌,局部切除是主要治疗方式之一.内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、经肛门内镜显微手术(TEM)和经肛门微创手术(TAMIS)等技术的发展,给早期直肠癌的治疗带来了更多的选择.8%～12%的早期直肠癌病人存在局部淋巴结转移,因此仍需接受全直肠系膜切除术(TME).现行指南推荐,具有高危病理特征的早期直肠癌需追加补救性根治手术.各种微创、低位保肛手术如经自然腔道取标本手术(NOSES)、经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)、经括约肌间切除术(ISR)、适形切除功能保肛手术(CSPO)更好地实现了保肛保功能的目标.早期直肠癌总体预后良好,但其全程监测随诊同样重要.早期直肠癌的早诊早治及全程监测理念的革新,内镜技术及外科技术的发展,必将进一步提高早期直肠癌诊疗的规范化.

外科手术切除是当前临床上治疗直肠癌的主要方法,包括直肠根治术和局部切除术[1],手术过程中力求保留患者的排尿、排便功能以及性功能[2].微创外科的进步也使得经肛门内镜显微手术(TEM)、结肠镜下肿瘤切除术以及腹腔镜手术等应用越来越广泛[3].TEM手术具有术野暴露好、切除精准的优势[4].本研究比较经腹直肠癌切除与TEM手术在治疗直肠癌中的临床疗效,现报告如下.

目的 探讨经肛门内镜显微手术治疗直肠癌的近期疗效.方法 选取2014年12月至2016年12月接受手术治疗的82例直肠癌患者,根据术式不同分为TEM组(经肛门内镜显微手术治疗)和Miles组(经腹腔镜Miles术治疗),每组41例.应用SPSS 18.0软件对本次数据进行统计学分析,两组患者术中术后情况、应激反应程度采用(x-±s)表示,组间比较独立t检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义.结果 TEM组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、进食时间、下床活动时间和住院时间均显著低于Miles组(P<0.05);两组患者的淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05).术后,TEM组患者的肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)含量均显著低于Miles组,差异具统计学意义(P<0.05).结论 经肛门内镜显微手术治疗直肠癌具有术后恢复更快,机体应激反应程度更低,是一种安全可行的手术方式.

经肛腔镜手术最早源于20世纪80年代德国的Gerhard Buess教授发明的经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)技术.该技术利用特殊的装置置入肛门,在内镜放大下切除直肠肿瘤,显著提高了直肠局部切除手术的质量[1].多年的临床实践表明,TEM治疗早期直肠癌具有与根治手术相同的效果[2口].随着微创理念的不断进步及临床医师腹腔镜操作技术的娴熟,单孔腹腔镜技术应运而生.2010年美国的Atallah等[3]报道了采用单孔腹腔镜装置进行直肠肿物局部切除的经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery,TAMIS).TAMIS技术与TEM的原理相同,均为经肛腔镜下进行直肠肿物的局部切除,但TAMIS无需使用专用设备,采用单孔穿刺器及现有的腹腔镜器械即可完成手术,具有简便易行的优点.

目的 探讨经肛门内镜显微外科手术(TEM)在直肠少见肿瘤治疗中的应用.方法 2006年4月至2018年5月,北京协和医院共收治157例直肠少见肿瘤患者.收集临床资料,建立回顾性准确数据库.其中男性89例,女性68例.平均肿瘤直径(1.2±0.7)cm(0.2～5.3 cm),距肛缘平均距离(6.6±2.3)cm(2～12 cm).分析人口学特征、手术细节、肿瘤特点、并发症和随访资料.结果 所有患者均获得全层完全切除,切缘阴性.术中并发症3例,术后并发症21例.病理组织学结果报告神经内分泌肿瘤(NETs)114例;胃肠道间质肿瘤(GISTs)35例,黑色素瘤、淋巴瘤和平滑肌瘤各2例;脂肪瘤和鳞癌各1例.145例患者平均随访(56.25±32.13)个月(19～144个月),2例死亡,1例局部复发,1例出现淋巴结转移.1例在术后1个月出现直肠阴道瘘.其余患者无局部复发、转移、大便失禁.神经内分泌瘤亚组分析中,初次手术组与内镜术后补救组之间比较,手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义.在间质瘤亚组分析中,新辅助治疗组与直接手术组之间,同样在手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义.结论 TEM是治疗直肠少见肿瘤的可靠方法.并发症发生率低,疗效满意.

目的 探讨经肛门内镜显微手术(TEM)治疗直肠腺瘤癌变的临床应用价值.方法 回顾性分析2010年8月至2018年9月于本院接受TEM治疗且术后病理诊断为直肠腺瘤癌变的124例患者的临床资料,纳入病例的人口学特点、病变特征、手术情况、术后恢复及随访情况进行统计分析.结果 124例患者均成功实施TEM术,其中男性56名,女性68名;平均年龄(55.67±10.13)岁;平均手术时间(70.26±24.51)min,平均术中出血量(23.92±2.53)mL,平均肿瘤直径(2.72±1.13)cm;术后并发症发生率为13.71％,其中Clavien-DindoⅠ级12例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2例.所有肿瘤均获完整切除,切缘均阴性,术后病理pTis期59例,pT1期65例.根据术后病理分期分两组进行比较,pT1期患者年龄高于pTis期患者,差异有统计学意义(P<0.05);pT1期患者肿瘤直径大于pTis期患者,差异有统计学意义(P<0.05);pT1期患者癌变腺瘤具有绒毛成分者为87.69％,高于pTis期患者的69.49％,差异有统计学意义(P<0.05);术前直肠腔内超声检查与术后病理诊断符合率高于肠镜与术后病理诊断符合率(59.82％vs.35.48％),差异有统计学意义(P<0.05).术后共113例患者获得随访,平均随访(63.97±10.23)个月,均未发现肿瘤复发或远处转移.结论 TEM治疗直肠腺瘤癌变微创,疗效确切,并发症少,可推荐作为一种安全有效的治疗方式.高龄、肿瘤直径大、绒毛成分多可能是直肠腺瘤癌变及进展的高危因素,临床应予以重视.术前直肠腔内超声检查对于提高诊断准确率十分重要.术后应根据患者病理分期与是否具有高复发风险因素等制定个体化随访方案,保证治疗效果.