目的:探讨海德堡三角清扫在胰腺癌根治术中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2020年3―7月南京医科大学第一附属医院收治的30例行海德堡三角清扫胰腺癌病人的临床病理资料；男12例，女18例；中位年龄为65岁，年龄范围为41~79岁。病人完成肿瘤可切除性评估和肝十二指肠韧带廓清后，显露肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉及肠系膜上静脉，根据肿瘤部位行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或者全胰腺切除术，并完成海德堡三角区域内神经纤维及淋巴结组织清扫。胰十二指肠切除术至少完成肠系膜上动脉和腹腔干右半周骨骼化，胰体尾切除术时至少完成肠系膜上动脉和腹腔干左半周骨骼化，全胰腺切除术时原则上需完成肠系膜上动脉和腹腔干全周骨骼化，手术均彻底清除肠系膜上动脉和腹腔干夹角处的神经纤维及淋巴结组织。观察指标：（1）手术情况与术后组织病理学检查。（2）术后恢复情况。（3）随访情况。采用电话或门诊方式进行定期随访，了解病人肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。 结果:（1）手术情况与术后组织病理学检查：30例病人均行开腹手术，其中21例行胰十二指肠切除术，6例行胰体尾切除术，2例行全胰腺切除术，1例行保留中段的胰腺切除术；16例病人联合门静脉-肠系膜上静脉切除术；3例联合左侧肾上腺切除术。30例病人中，5例术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫范围为1.00周，8例为1.25周，8例为1.50周，9例为1.75~2.00周。16例病人离断胃左静脉，14例保留胃左静脉。30例病人手术时间为287 min（165~495 min），术中出血量为275 mL（50~800 mL）。9例病人术中输注红细胞或冰冻血浆。术后组织病理学检查结果示肿瘤长径为3.4 cm（1.2~7.3 cm），淋巴结检出数目为20枚（9~35枚），阳性淋巴结数目为2枚（0~19枚）。30例病人中，20例肿瘤分化程度为中分化，10例为低分化。9例病人环周切缘为R 0切除，17例为切缘1 mm R 1切除，4例为R 1切除。术后病理学T分期：30例病人中，3例为T1期，18例为T2期，5例为T3期，4例为T4期。术后病理学N分期：30例病人中，9例为N0期，13例为N1期，8例为N2期。术后病理学TNM分期：30例病人中，2例为Ⅰa期，2例为Ⅰb期，3例为Ⅱa期，11例为Ⅱb期，12例为Ⅲ期。（2）术后恢复情况：30例病人中，20例发生术后并发症，其中Clavien-Dindo Ⅰ级并发症6例，Ⅱ级并发症9例，Ⅲa级并发症3例，Ⅴ级并发症2例。术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫1.00周的病人术后腹泻发生情况为0，清扫1.25周的病人术后腹泻发生情况为1/8，清扫1.50周的病人术后腹泻发生情况为4/8，清扫1.75~2.00周的病人术后腹泻发生情况为9/9，4者比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。术中离断胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为5/16，保留胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为1/14，两者比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。30例病人中，19例行术后辅助化疗；28例顺利出院，术后住院时间为15 d（8~68 d）；2例病人死亡。3例病人术后90 d内非计划性再入院。（3）随访情况：28例出院病人均获得随访，随访时间为1.0~9.0个月，中位随访时间为6.5个月。随访期间，1例局部进展期病人发生局部复发，9例病人发生肝转移（4例可切除胰腺癌、4例边界可切除胰腺癌、1例局部进展期胰腺癌），1例边界可切除胰腺癌病人发生腹膜转移。17例病人无瘤生存。 结论:海德堡三角清扫应用于胰腺癌根治术肿瘤根治程度较高，术后局部复发率较低，术后并发症发生率及病死率稍高，其远期疗效需进一步评估，建议对选择性病例行新辅助治疗后在高流量胰腺外科中心进行。

目的:探讨联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术（DP-CAR）治疗胰腺颈体癌的临床效果。方法:回顾性分析2013年9月至2022年6月南京医科大学第一附属医院胰腺中心连续收治的89例因胰腺颈体癌行DP-CAR治疗的患者资料。男性50例，女性39例；年龄［ M（IQR）］63（12）岁（范围：43~81岁）。分类资料采用 χ2检验或Fisher确切概率法分析，定量资料以秩和检验分析，以Kaplan-Meier法绘制生存曲线并估计中位生存时间。 结果:89例DP-CAR中，联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建20例（22.5%）、联合器官切除38例（42.7%）；手术时间270（110）min（范围：143~530 min），术中出血量300（300）ml（范围：50~2 500 ml），术后住院时间13（10）d（范围：7~101 d）。总体并发症发生率为67.4%（60/89），其中Clavien-Dindo并发症分级系统≥Ⅲ级10例（11.2%），术后出现一过性肝脏转氨酶升高38例（42.7%）、肝功能衰竭3例（3.4%）、B级和C级胰瘘48例（53.9%）、胆瘘1例（1.1%）、B级和C级乳糜瘘3例（3.4%）、腹腔感染10例（11.2%）、B级和C级术后出血8例（9.0%）、胃排空延迟4例（4.5%）、深静脉血栓形成6例（6.7%），再手术3例（3.4%）。住院期间死亡4例（4.5%），术后90 d内死亡7例（7.9%）。89例均为胰腺癌，其中胰腺导管腺癌占92.1%（82/89）；肿瘤最大径4.8（2.0）cm（范围：1.5~12.0 cm），共清扫淋巴结14（13）枚（范围：2~33枚），淋巴结阳性率为13.0%（24.0%）；R0切除率为30.0%（24/80）、R1（<1 mm）切除率为58.8%（47/80）；术后中位生存时间为21.3个月（95% CI：15.6~24.3个月），中位无病生存时间为19.1个月（95% CI：11.7~25.1个月），术后1年总体生存率为69.60%，术后2年总体生存率为39.52%。58例术后行辅助化疗者的中位生存时间为24.3个月（95% CI：17.8~32.3个月），13例术后未行化疗或其他辅助治疗者的中位生存时间为8.4个月（95% CI：7.3~22.3个月）；7例患者于术前行新辅助化疗，无Clavien-Dindo并发症分级系统Ⅲ级以上并发症发生，R0切除率为5/7。 结论:对选择性的胰腺颈体癌病例，联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术是可行的，（新）辅助治疗可能可以改善患者的术后生存。

目的 探讨可能切除性胰腺体尾部癌行外科手术治疗的技术方法及临床疗效.方法 11例伴有局部侵犯的可能切除性胰腺体尾部癌患者,均以逆行切除方式施行根治性切除手术,同时辅以术后化疗并追踪随访.结果 11例患者中10例达到R0切除,1例为R1切除.3例切除了受累的腹腔干血管(CA)及肝总动脉(CHA),其中2例联合了全胃切除、空肠代胃术,1例因切口感染延长了住院时间外,其余病例均无严重并发症发生.术后除2例患者未能坚持规律化疗外,其余患者均行吉西他滨规律化疗.术后全部患者腹痛症状消失,中位生存时间28(14,36)个月,术后1年、3年生存率分别为90.9％、36.3％.结论 可能切除性胰腺体尾部癌患者手术切除率低并长期被腹痛困扰,以逆行切除手术方式,必要时扩大手术切除范围的方法并辅助术后化疗可以一定程度延长患者的生存时间并显著改善患者的生活质量.

目的 探讨多排螺旋CT(MDCT)检查多种成像技术联合血管侵犯三级评价法在胰腺癌术前评估中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2012年2月至2017年7月南京医科大学附属无锡第二医院收治的66例胰腺癌患者的临床病理资料.66例患者手术结果显示:48例肿瘤位于胰头部或钩突部,18例肿瘤位于胰体尾部.66例患者术中共探查317支血管,其中50例行根治性手术,探查250支血管,测量手术切除标本肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.7 cm);16例行姑息性手术,探查67支血管.患者术前均行MDCT增强扫描检查,获取多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、CT血管成像(CTA)、3D CT动静脉图像及阴性法CT胰胆管成像(nCTCP)图像.胰腺癌肿瘤形态学评估由一名高年资影像科医师进行.胰腺癌胰周血管侵犯分级评估采用肿瘤与血管接触(TVC)三级评价法,由两名高年资影像科医师独立进行.有异议时,两名医师共同阅片分析取得一致性结果.观察指标:(1) MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况.(2) MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况.(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况.(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果的相关性.(5)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2018年2月.正态分布的计量资料采用(x)±s(范围)表示.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.根治性手术患者MDCT检查的肿瘤直径测量值与手术切除标本肿瘤直径测量值行Pearson相关性分析.两名阅片者图像分析结果的相关性及胰周血管侵犯的TVC分级评估结果与外科手术分级结果行Spearman相关性分析.结果 (1) MDCT检查胰腺癌检出与形态学评估情况:66例患者MDCT检查nCTCP联合MPR图像示低密度肿瘤63例,等密度肿瘤3例.66例患者MDCT检查nCTCP图像示42例胆管系统及胰管扩张,11例仅胰管扩张,5例胰管中断,8例未见明显胆、胰管扩张和中断征象.66例患者MDCT检查示48例肿瘤位于胰头部或钩突部,18例肿瘤位于胰体尾部,与手术结果一致.Pearson相关性分析结果显示:50例行根治性手术患者MDCT检查测量肿瘤直径为(2.7±1.4)cm(1.3～7.2 cm),与手术切除标本测量值具有相关性(r=0.904,P＜0.05).(2)MDCT检查后处理图像对胰周血管解剖变异及胰周血管侵犯的检出情况:2例行根治性手术患者MDCT检查示血管变异并于术中得以证实.其中1例为胃左动脉直接起源于腹腔干,而肝总动脉起源于肠系膜上动脉,腹腔干被肿瘤组织侵犯,TVC分级为2级;1例为副肝左动脉起源于胃十二指肠动脉,副肝左动脉被肿瘤组织侵犯,TVC分级2级.2例行姑息性手术患者MDCT检查图像示胰周主要血管外的血管受侵犯,其中1例肿瘤侵犯肠系膜上动脉并累及肠系膜上动脉第一分支,1例肿瘤侵犯下腔静脉.1例行姑息性手术患者MDCT检查示肠系膜上动脉周围雾状密度包裹,为嗜神经侵犯.(3)胰周主要血管侵犯的TVC分级评估情况:两名阅片者对66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果总体呈正相关(r=0.827,P＜0.05).两名阅片者对66例患者腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉的TVC分级评价结果分别均呈正相关(r=0.661,0.911,0.809,0.911,0.614,P＜0.05).(4)胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果的相关性:66例患者MDCT检查317支胰周主要血管侵犯的TVC分级评价结果与外科手术分级结果总体呈正相关(r=0.806,P＜0.05).其中动脉组(包括腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉)与静脉组(包括肠系膜下静脉、门静脉)的TVC分级评价结果与外科手术分级结果均呈正相关(r=0.703,0.823,P＜0.05).而腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下静脉、门静脉的TVC分级评估结果与外科手术分级结果均呈正相关(r=0.792,0.464,0.823,0.809,0.812,P＜0.05).(5)随访和生存情况:66例患者中,56例获得术后随访.随访时间为3～18个月,中位随访时间为7个月.随访期间,53例患者发生肿瘤转移,其中50例死亡,3例带瘤生存;3例患者无瘤生存.结论 MDCT检查多种成像技术联合血管侵犯TVC三级评价法可准确进行胰腺癌肿瘤形态学及胰周血管侵犯情况评估,提高术前评估准确性.

目的:总结腹腔镜下联合腹腔干切除胰体尾脾脏切除术(LDP-CAR)的可行性与有效性.方法:回顾分析为1例患者行LDP-CAR的临床资料,并复习相关文献.结果:患者成功完成LDP-CAR,手术时间230 min,术中出血量300 mL,未输血.患者于术后第2天排气,下床活动,并开始进食流质,术后出现肝酶短暂轻度增高,予以保肝治疗后于术后第4天恢复正常;出现生化漏,予以双套管冲洗,通畅引流后痊愈,术后第15天拔除腹腔引流管出院.结论:LDP-CAR操作难度较大,正确使用新辅助治疗进行转化治疗,严格选择合适的患者,手术可在具有丰富开放及腹腔镜手术经验的胰腺中心进行.

目的:研究联合腹腔干的胰体尾切除(distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection,DP-CAR)对扩大根治局部进展期胰体尾癌的近期临床疗效,并探讨血管变异对DP-CAR术后并发症发生的影响.方法:回顾性研究43例行DP-CAR且术后病理结果均为胰腺导管腺癌的病例,分析R0切除率和围术期手术并发症发生率﹑死亡率等,比较有无血管变异对术后并发症发生的影响.结果:本研究DP-CAR的R0切除率达81.4％,围术期死亡率为7.0％,并发症发生率为46.5％.腹腔血管变异8例.血管变异组与无血管变异组术后并发症发生率为3/8(37.5％)比17/35(48.6％),P=0.535,死亡率为1/8(12.5％)比2/35(5.7％),P=0.224,组间差异均无统计学意义.结论:DP-CAR具有一定的优越性,安全可行.血管变异对DP-CAR术后并发症发生无显著影响.

背景与目的:联合腹腔干切除胰体尾癌根治术(DP-CAR)是一种复杂的外科手术,与传统胰体尾癌根治术(DP)相比,在治疗局部进展期胰体尾癌时,具有许多潜在的优势,如可以提高R0切除率,减轻疼痛,改善生活质量,延长生存期等.然而,DP-CAR的临床疗效和安全性仍存在诸多争议.本Meta分析目的是评价DP-CAR治疗局部进展期胰体尾癌的临床疗效和安全性.方法:通过相关检索词在多个国内外数据库中检索各数据库自建库至2019年6月的中英文文献,严格按照纳入及排除标准对文献进行筛选后,提取研究数据,并对纳入的文献进行质量评价,用RevMan 5.3软件对提取的数据进行Meta分析.结果:共纳入了13篇文献,均为非随机对照研究,其中1篇为前瞻性研究,12篇为回顾性研究;2篇为多中心研究,11篇为单中心研究.共涉及1 219例患者,其中DP-CAR组237例,DP组982例.Meta分析结果显示,DP-CAR组与DP组在术后1、2、3年生存率(RR=0.86,95％ CI=0.63～1.18,P=0.36;RR=0.70,95％ CI=0.45～1.10,P=0.12;RR=0.93,95％ CI=0.51～1.70,P=0.82),术后胰瘘的发生率(RR=1.12,95％ CI=0.92～1.36,P=0.27)差异均无统计学意义,但DP-CAR组R0切除率明显低于DP组(RR=0.78,95％ CI=0.68～0.90,P=0.000 6),术后近期病死率(RR=4.91,95％ CI=1.90～12.67,P=0.001)、再次手术率(RR=10.96,95％ CI=3.27～36.74,P=0.000 1)、临床相关性胰瘘(RR=1.57,95％ CI=1.19～2.08,P=0.002)和胃排空延迟(RR=2.78,95％ CI=1.33～5.81,P=0.007)的发生率均高于DP组,且DP-CAR组手术时间(MD=91.98,95％ CI=60.63～123.34,P＜0.000 01)长于DP组、失血量(MD=275.33,95％ CI=135.95～414.71,P=0.000 1)大于DP组.结论:DP-CAR对于局部进展期胰体尾癌患者没有明显的生存获益,且其增加术后近期病死率、再次手术率及术后并发症的发生率,故应慎重选择该术式.

据报道[1],2008年-2014年美国胰腺癌患者5年相对生存率仅为9％.特别是胰腺体尾部的肿瘤,其发病隐匿,早期缺乏特异性症状,确诊时往往有腹腔干、肝总动脉等重要血管受累.2019年美国国家综合癌症网络胰体尾癌可切除性的判断标准:胰体尾肿瘤包绕腹腔干>180°,但主动脉和肠系膜上动脉、胃十二指肠完整无受累,可行联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术(distal pancreatectomy with celiac axis resection,DP -CAR)切除病灶[2].对本院实施DP-CAR的胰体尾癌患者的情况总结报告如下.

早期Appleby手术在用于进展期胃癌患者行胃癌根治术时,为达到完全性切除(R0切除),一并切除胰体尾及腹腔干.1976年将Appleby手术用于胰体尾肿瘤的扩大根治术,联合了腹腔干切除及腹膜后淋巴结清扫,但术后肝脏及胃存在缺血性改变.

与开放手术比较，腹腔镜和机器人辅助胰腺癌根治术具有出血少、术后恢复快等微创优势，肿瘤学评价仍有待高级别临床研究证实。手术团队成熟的操作技术和优化的手术程序是高质量完成胰十二指肠切除和胰体尾联合脾切除的基本要素，术中应合理使用高清手术设备和离断、闭合器械，遵循No-touch，en-bloc等原则进行R0切除和规范淋巴、神经清扫，根据胰腺质地、技术条件及术者的娴熟程度完成高质量的胰肠吻合等消化道重建。