肋骨骨折是最常见的胸部创伤，约占所有创伤患者的10%。无明显移位骨折经非手术治疗可以取得良好的疗效，而对于多发肋骨骨折，特别是连枷胸，可引起患者剧烈疼痛、呼吸循环异常，伴随严重肺挫裂伤、血气胸和钝性心脏损伤，通常需要手术治疗。肋骨骨折切开复位内固定常涉及多个肋骨，传统的肋骨骨折手术需要大的切口才能达到满意的暴露，导致胸壁肌肉、血管和神经损伤，术后切口感染率明显增加，上肢、肩部、背部功能障碍及长时间胸部麻痛感，严重影响患者日常生活质量，因此逐渐被外科医师弃用。而学者们为多发肋骨骨折治疗探索了多种微创手术方法，笔者就多发肋骨骨折治疗的微创技术研究进展作一综述，为临床治疗提供帮助。

目的:评价小剂量呋塞米对肩关节镜手术后相关组织水肿的影响。方法:择期行肩关节镜手术患者368例，性别不限，年龄18~65岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为2组( n＝184)：对照组(C组)和小剂量呋塞米组(F组)。选择经后路肌间臂丛神经阻滞+气管插管全麻，手术体位均为侧卧位。手术结束前20~30 min时，F组静脉注射呋塞米2 mg(用生理盐水稀释至2 ml)，C组静脉注射生理盐水2 ml。分别于神经阻滞后即刻(T 0)、气管插管后即刻(T 1)、手术结束后即刻(T 2)、术后30 min(T 3)、1 h(T 4)、4 h(T 5)和8 h(T 6)时，采用超声测量双侧锁骨中线第2肋骨表面距离皮肤的组织厚度(CR2)；于T 1~3时行动脉血气分析，同时测定Hct和血糖浓度，计算相对血容量(RBV)。记录T 2时气管移位和术后30 min内低氧血症发生情况。 结果:与T 0时比较，F组患侧T 2~5时CR2升高，C组患侧T 2~6时CR2升高( P<0.05)；与健侧比较，2组患侧T 2~5时CR2升高( P<0.05)；与C组比较，F组术中尿量升高，患侧T 2~5时CR2降低，气管移位和低氧血症发生率降低( P<0.05)，各时点pH值、PaO 2、PaCO 2、Na +、K +、Ca 2+和Cl -、血糖浓度和RBV比较差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:小剂量呋塞米可减轻肩关节镜手术后相关组织水肿，还可降低术后气管移位和低氧血症的发生率，且并不会造成机体内环境紊乱。

目的 观察针刺减轻肋间神经移位患者术后疼痛和恶心呕吐的临床治疗效果.方法 选择肋间神经移位手术患者60例,采用随机数字表法分为两组,每组30例.实验组[针刺(acupuncture)+患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)]术前1 d予以针刺超前镇痛(双侧内关、后溪、支沟、合谷穴),术后给予静脉镇痛泵自控镇痛.对照组为单纯PCIA组.观察并记录术后VAS评分、术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)发生率及术后镇痛药物芬太尼的用量,采用ELISA法检测两组患者手术前后与镇痛相关的β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)和与炎症相关的IL-6水平变化,比较两组各参数的差异.结果 与对照组比较,实验组术后血浆β-EP明显增多(P<0.05),IL-6水平明显降少(P<0.05),VAS评分在术后6、12 h及18 h明显降低(P<0.05).单因素方差分析结果显示实验组术后芬太尼用量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01).χ2分析结果显示实验组术后PONV的发生率明显低于对照组(P<0.01)结论 在肋间神经移位手术患者中应用针刺法,能提高镇痛效果,减轻手术创伤带来的炎症反应,并减少术后镇痛泵中芬太尼的用量,同时可有效预防PONV,较传统的术后镇痛有明显优势.

患者男,28岁,1年前受凉后腰背部间断性刺痛,1个月前症状加重并出现肋下间断性刺痛,伴双下肢乏力,口服止痛药效果不佳.MRI:T7～9椎体水平椎管内及T8、9左侧椎间孔见约1.5 cm×1.3 cm×8.6 cm不规则等T1长T2信号,邻近脊髓受压并向右侧移位(图1A);增强后T6～9椎体水平椎管内及T8、9左侧椎间孔区明显强化,边界清晰,并通过左侧椎间孔向外延伸(图1B).MRI诊断:神经源性肿瘤.肿瘤切除术中见T7～9椎管硬膜外左腹侧约8.0cm×1.5cm×1.0 cm红褐色肿瘤,质软,边界清晰,包膜完整,血供丰富,基底似起源于硬脊膜,部分肿瘤延伸至T8、9左侧椎间孔.病理:瘤细胞呈多角形或类圆形,胞质丰富,嗜酸,似上皮样细胞,可见双核、多核细胞,部分瘤细胞呈梭形,与上皮样细胞之间有移行.

患者,男,64 岁,因右髋部及大腿区疼痛1 月余,加重20 d 于2015 年2月26 日入院.该患者于入院1 个多月前无明显诱因出现右髋部及大腿区疼痛,呈持续性酸胀痛,夜间及活动时明显.于入院20 d 前上述症状加重,因疼痛不能下地活动,在当地诊所行针灸治疗,未见明显缓解,就诊于我院疼痛科门诊,行MRI 检查示: 腰骶椎、右髂骨及股骨上端转移瘤,考虑疼痛为转移瘤所致,遂转肿瘤科进一步治疗.既往腰部外伤史数年.入院体格检查: 步态跛行,腰骶、右髋部及右股骨上段压痛及叩击痛,右侧"4"字试验阳性,右侧股神经牵拉试验及直腿抬高试验可疑阳性,右下肢肌力0 级,双下肢感觉对称,VAS 评分: 7 分,余未见明显异常.辅助检查: 2015 年2 月27 日血常规 WBC 9. 26 × 109 ·L-1 ,RBC 3. 65 × 1012·L-1 ,Hb 108 g/L,Plt 237 × 109·L-1 ,M0N 4％;末梢血象: 中性分叶61％ ,淋巴细胞32％ ,单核细胞5％ ,嗜酸细胞1％ ,异型淋巴1％ ,未见原始细胞;CRP 11. 9 mg/L;肝功: ALT 48 U/L,TP 61 g/L,Alb 40 g/L;肾功: Scr 57 μmol/L,BUN 5. 1 mmol/L;IgG 6. 68 μg/mL,IgA < 0. 25 g/L,IgM < 0. 173 g/L;血钙2. 07 mmol/L;肿瘤标记物及尿本周蛋白: 均阴性;全腹部CT: 肝多发低密度影,右侧腹腔内结节影,腹腔内细小淋巴结,右股骨上段及右侧第10 肋骨骨质破坏,双侧少量胸腔积液;髋关节及腰椎MRI示: 右侧股骨上段局部骨质破坏,并可见团块状软组织信号影,边缘不规整,右侧髂骨、骶骨及左侧髋臼异常信号,T12-L3椎体内异常信号.于2015 年3 月3 日局麻下行右股骨肿物穿刺及活检术,病理检查: 组织见弥漫增生的小圆形肿瘤细胞,核偏位,染色深;免疫组化结果: CD138(+) ,CD79a(灶状+) ,Bcl-2(+) ,CD3(-) ,CD20(-) ,CD5(少量+) ,CD10(-) ,Ki-67(20％ ～ 30％) ,κ/λ > 10 ∶ 1,考虑浆细胞瘤;骨髓象: 骨髓增生活跃,浆细胞比例明显增高,诊断为多发性骨髓瘤Ⅱ期,转入我科行肾功能系列: 血β2微球蛋白3 500ng/mL,尿β2 微球蛋白> 10 000 ng/mL,尿微量白蛋白21. 96 μg/mL,尿α-1 微球蛋白47. 83 μg/mL,尿T-H 糖蛋白17. 31 μg/mL.骨科考虑疼痛为右股骨上段转移瘤所致骨溶解,骨质破坏严重,为预防骨质破坏导致的骨折移位,于2015 年3 月16 日行右股骨上段肿物切除,PFNA 内固定术,术中所见: 显露股骨上段周围组织鱼肉改变,显露肿瘤处见骨质破坏,可见4 cm × 3 cm × 2 cm 大小鱼肉状改变,部分骨缺损,术中予以充分切除肿物,病理回报: 右侧股骨髓腔浆细胞瘤.转回我科后于2015 年4月2 日至5 月28 日先后给予7 次BCD 方案化疗(第1 天硼替唑米2 mg皮下注射;第1 天环磷酰胺0. 4 g 静脉滴注;第1 ～ 2 天地塞米松20 mg 静脉滴注) .2016 年1 月6 日: 血清免疫固定电泳: SPE(IgD + IgE) 阳性,为κ 游离轻链型;尿蛋白电泳: 发现异常单克隆条带;尿本周蛋白电泳: κ轻链(+) ,ELP (+) ,κ 游离轻链(+) ,尿本周氏蛋白阳性,为κ 游离轻链型(金域检验);2016 年1 月26日末梢血象: 浆细胞25％;骨髓象: 浆细胞比例高达50％ ,幼稚浆细胞比例高于20％ ,诊断为继发性浆细胞白血病,考虑多发性骨髓瘤(MM) 终末期,给予雷利度胺+ 环磷酰胺+ 激素治疗.2016 年3 月骨髓象: 浆细胞比例达74. 5％ ,经家属同意后给予DA 方案化疗.2016 年5 月11 日骨髓象:骨髓增生明显活跃,浆细胞明显增多,原幼浆46％;末梢血象: 中性分叶3％ ,淋巴细胞64％ ,嗜酸细胞11％ ,异型细胞22％ ,次日始行HA 化疗7d,化疗后出现严重骨髓抑制,2 016 年6 月6 日血常规WBC 2. 85 × 109 · L-1 ,Hb 56 g/L,Plt 7 × 109 ·L-1 ,N 0. 72 × 109 ·L-1 ,因血源紧张,未及时输血小板,于2016 年6 月8 日脑出血死亡.

患儿女,因“窒息复苏后20 min”入院.患儿系第3胎第2产,胎龄37+4周经阴道分娩,出生体重4 080 g,有宫内窘迫史,前肩娩出困难.l、5、10 min Apgar评分分别为2、7、8分,脐血血气分析pH 7.15,BE-5.6 mmol/L.母孕期合并妊娠期糖尿病.入院查体:颜面部、双上肢大面积紫癜及瘀斑;气管插管机械通气下双肺呼吸音对称,未闻及干湿啰音,心腹查体未见异常.右上肢主动运动弱于对侧,呈“服务员指尖(waiter tip)”位,右手可抓握、伸指.胸部X线片示双肺纹理增重,可见片状渗出影,右侧锁骨骨折.诊断:新生儿窒息;肺炎;右侧臂丛神经麻痹,Ⅱ型;右侧锁骨骨折.给予气管插管机械通气2d、无创呼吸支持5d后改为鼻导管吸氧,右侧肢体局部制动.患儿撤离无创呼吸支持后呼吸困难进行性加重,血气分析PCO2最高70.7 mmHg,胸部X线片提示右侧膈肌较左侧高4个肋间隙,纵膈向左侧移位(图1A);膈肌超声提示右侧膈肌矛盾运动.诊断右侧膈神经麻痹.生后第14天再次行无创呼吸支持.

目的 分析不同部位神经移位修复臂丛神经根性撕脱伤患者的疗效及影响手术效果的相关因素.方法 选取2010年1月-2014年12月哈尔滨医科大学附属第四医院骨外科行膈神经移位术、肋间神经移位术及健侧C7神经移位术的臂丛神经根性撕脱伤患者47例作为研究对象,根据神经部位分为膈神经移位组16例、肋间神经移位组15例及健侧C7神经移位组16例.屈肘、屈指肌力恢复釆用BMRC分级系列进行评估,肘关节活动度采用中华医学会手外科学会上肢部分功能试用标准评定.结果 3组不同部位神经移位术后的肌力与肘关节功能恢复有效率比较差异无统计学意义(P>0.05).影响膈神经移位术肌力恢复有效率的相关因素有患者年龄、神经移植长度、损伤至手术时间和功能锻炼时间(χ2/t=-5.310、7.111、-5.536、3.400,P均<0.01);影响肋间神经移位术肌力恢复有效率的相关因素有年龄、神经移植长度和功能锻炼时间(χ2/t=-3.883、8.182、3.067,P均<0.01),健侧C7神经移位术肌力恢复有效率的相关因素有年龄、损伤至手术时间及功能锻炼时间(χ2/t=-2.423、-3.381、3.985,P<0.05或P<0.01).影响膈神经移位术肘关节功能恢复有效率的相关因素有患者年龄、神经移植长度、损伤至手术时间和功能锻炼时间(χ2/t=-2.340、4.752、-2.221、2.907,P<0.05或P<0.01);肋间神经移位术肘关节功能恢复有效率的相关因素有损伤部位、神经移植长度和功能锻炼时间(χ2/t=5.000、5.000、2.582,P<0.05);健侧C7神经移位术肘关节功能恢复有效率的相关因素有年龄、神经移植长度、损伤至手术时间有关(χ2/t=-2.571、4.752、-4.875,P<0.05).结论 3种不同神经移植术后肌力与肘关节的功能恢复有效率存在差异,但无统计学意义;不同术式肌力与肘关节的功能恢复受不同因素影响.

经过近60年的基础和临床研究,肋间神经移位治疗臂丛神经损伤的疗效已有很大改善,手术安全,手术方式多样.肋间神经移位在修复肩、肘关节方面优良率得到肯定,已成为国内外公认的术式之一,但在一些具体细节方面目前仍然存在争议.本文将对近年来国内外有关肋间神经移位治疗臂丛神经损伤的研究进展做一综述.

目的 分析不同来源神经供体进行臂丛神经根性撕脱伤移位修复的疗效,并探讨手术效果影响因素.方法 选取2011-01—2017-12平顶山市第五人民医院骨科收治的行神经移位修复术治疗臂丛神经根性撕脱伤患者94例作为研究对象,分别行健侧颈7神经移位术(32例)、肋间神经移位术(30例)及膈神经移位术(32例),收集患者基本资料,并对患者术后患肢肘关节功能及肌力恢复情况进行评估.结果 3组患者肘关节恢复达到良以上分别为:膈神经组21例(65.6％),肋间神经组20例(66.7％),C7神经组23例(71.9％),3组患者术后肘关节功能恢复情况比较,差异无统计学意义(P>0.05).术后膈神经组、肋间神经组,C7神经组肌力≥Ⅲ级的例数分别为25例(78.1％)、22例(73.3％)、25例(78.1％),3组患者术后患肢肌力恢复情况无显著性差异(P>0.05).3组术后肘关节功能恢复的影响因素存在差异.(1)膈神经组术后肘关节功能恢复情况与年龄、损伤-手术时间、神经移植长度和功能锻炼时间等因素有关(P<0.05);(2)肋间神经组术后肘关节功能恢复情况与功能锻炼时间、损伤部位和神经移植长度等因素有关(P均<0.05);(3)C7神经组术后肘关节功能恢复情况与年龄、损伤-手术时间、神经移植长度等因素有关(P<0.05).与3组患者术后肘关节功能恢复情况均有关的影响因素为神经移植长度.3组患者术后肌力恢复的影响因素存在差异.(1)膈神经组肌力恢复情况与患者年龄、损伤-手术时间、神经移植长度和功能锻炼时间等因素有关(P均<0.01);(2)肋间神经组肌力恢复情况与年龄、功能锻炼时间和神经移植长度等因素有关(P均<0.01);(3)颈7神经组肌力恢复情况与年龄、功能锻炼时间及损伤-手术时间等因素有关(P均<0.01).结论 3种供体神经移植修复臂丛神经根性撕脱伤效果相当,但术后效果的影响因素不尽相同,因此根据患者具体情况选择最优的治疗方式,有利于提高手术有效率.

目的：:对移位神经肌内种植术治疗臂丛节前损伤的疗效作一评价。方法：:1990年间共手术治疗臂丛神经损伤302例。其中10例，术中发现不仅臂丛神经根性撕脱，而且神经远端缺损；选用膈、副、肋间、颈丛运动支作为移位神经，经神经移植种植于三角肌5块，肱二头肌4块，肱三头肌1块，胸大肌1块。术后4年进行随访，检测其有关肌肉肌力的恢复程度。结果：:肌力恢复2度6块，1度3块，0度2块。结论：:该法的治疗效果欠佳，有待进一步提高。